多巴反应性肌张力障碍(dopa-resposive distonia, DRD)是一种很少见的儿童起病的锥体外系、遗传运动障碍性疾病，成年起病的较少。目前，国内报道逐渐增多，本文报道3例成年起病的DRD和1例儿童起病的DRD，以期了解其临床特点。 1 临床资料

病例1，男，48岁，10年前出现右下肢活动僵硬，可拖沓行走，无震颤，行头颅MRI检查未见异常，按脑梗死治疗无好转，症状逐渐波及右上肢，行走时右上肢不能摆动，8年前出现脚趾跖屈，症状时轻时重，试行美多芭治疗，服3/4片时症状明显好转，后坚持按早3/4片、中1/2片，晚3/4片服药，坚持服药4年后症状消失可维持时间约2 h左右，同时又出现左下肢活动稍不灵活，左上肢发硬，加用安坦1片，3次/日，症状无明显缓解，加用司来吉兰治疗后症状减轻。既往史：曾患肺结核，嗜酒史10余年，已戒酒10年。家族史：父母健在，兄弟姐妹均健康，无家族性遗传病史。查体：血压112/86 mmHg，行走右上肢不摆动，颅神经(-)，四肢肌力5级，右上肢肌张力齿轮样增高，右下肢铅管样增高，左侧肢体肌张力稍增高，双侧腱反射对称，双侧病理征阴性，脑膜刺激征阴性。血生化、脑电图、头颅MRI均正常。

病例2，男，42岁，患者主因双下肢活动不灵活3年余入院， 2010年下半年自觉双下肢活动后不适，未诊治，病情缓慢进展，2011年2月行走有前冲现象，跑步中拐弯笨拙，未给予特殊治疗。2012年6月患者发现跑步时距离、速度较前有50%的下降，到多家医院看病无明确结果，现患者自觉言语较前笨拙，有口吃现象，且运动耐受性差，目前跑、跳均困难，遂到我院就诊，予口服美多芭125 mg/d，2次/d治疗1周，自觉症状缓解10%。既往史：平素体健。吸烟30余年，已戒4年，无饮酒史。家族史：父亲死于脑梗死，母亲健在，兄妹5人体健。查体：神志清楚，轻度构音障碍，余颅神经查体未见异常，四肢肌力5级，右上肢肌张力较左侧稍高，双侧腱反射亢进，指鼻、跟膝胫稳准，无痛觉及音叉震动觉障碍，双侧病理征阴性，脑膜刺激征阴性。肌电图右胫前肌多相波增高，感觉、运动传导速度正常。头颅MRI正常，颈椎MRI示C4-5和C5-6椎间盘膨出，后纵韧带增厚钙化。腰椎CT示L4-5和L5-S1椎间盘突出，血生化及脑电图正常。

病例3，女性，31岁，主因进行性肢体无力7年，加重1年入院，患者7年前孕3月时出现右下肢无力，不耐受疲劳，家人发现行走呈划圈样步态。3年前出现左下肢无力，右足逐渐变形呈弓形足。1年前双下肢无力加重，行走50米即感疲劳，步态缓慢异常，腰部前挺，晨轻暮重，渐自觉双手活动笨拙，以活动久后明显，右手持筷吃饭速度减慢。行走久后感腰部肌肉酸胀，久坐后易出现双下肢麻木。伴双下肢震颤，静止及活动时均可出现，以精神紧张时明显。曾在当地医院行肌酶化验、肌电图、颅脑MRI、颈椎MRI均未见异常。腰椎MRI示L5－S1间盘突出、变性。血生化及脑电图正常，24小时尿铜及铜蓝蛋白正常，未见K-F环。查体：神清，语利，高级智能正常；颅神经未见异常；行走步态异常，腰部前挺，类似“鸭步”。双上肢肌力Ⅴ级，双下肢近端肌力Ⅴ－级，远端肌力Ⅴ级，独自可蹲下站起，脚尖、脚跟均可行走。四肢肌张力正常。共济运动阴性；右下肢可见不自主抖动；深浅感觉无减退；双上肢腱反射较双下肢活跃；病理反射未引出。住院后给予美多芭125 mg/d，3次/d口服，患者症状明显改善。

病例4，女，14岁，8年前无明显诱因出现行走姿势异常，自觉左下肢僵硬，足背紧绷，右下肢足内翻，晨轻暮重，运动耐受性差，曾就诊于当地医院，行双踝关节X线，骨盆CT未见异常，未行特殊治疗。近1年来，症状逐渐加重，行走不便，就诊我院。门诊查右踝关节X线检查示符合右踝足内翻改变。四肢肌电图未见异常。查体：意识、言语及高级智能正常；颅神经无异常；四肢肌力正常，双下肢肌张力增高，右足内翻畸形；深浅感觉正常；双上肢腱反射减低，左下肢腱反射减低，右下肢腱反射未引出；病理反射未引出。血生化及脑电图正常。24小时尿铜及铜蓝蛋白正常，未见K-F环。头颅MRI未见异常。住院后给予加用安坦及氟哌啶醇无效，后改用小剂量美多芭效果明显。 2 临床资料分析

本组3例成人病例，2男1女，起病年龄24～39岁，平均年龄33.4岁，病程较长，分别为3、7、10年，平均6.7年，1例儿童病例，6岁左右起病。4例患者临床表现是缓慢起病，以下肢为首发症状，可对称或不对称，下肢无力、僵硬、步态异常，症状逐渐加重，波及上肢，可伴肢体震颤及言语笨拙，症状时有波动，休息后症状可减轻，患者高级智能检查正常，肌张力呈铅管样或齿轮样增高，深浅感觉正常，病理征阴性，未见K-F环，血生化、肌酶、铜蓝蛋白检查均正常，脑电图及影像学检查正常。4例患者小剂量美多芭治疗症状均有改善，1例患者早期服用安坦无效，1例患者辅助司来吉兰治疗后症状减轻，2例患者早期表现为“帕金森综合征”，1例表现为步态异常。 3 讨论

1976年Segawa等^[1]详细描述了一种伴有明显昼夜变化的肌张力障碍，发现左旋多巴对其有明显疗效。1986年Nygaard 等^[2]总结一组以肌张力障碍和帕金森综合征为主要症状，对抗胆碱能制剂和左旋多巴有特效的患者，将该病命名为DRD，并于1993年将其致病基因定在第14号染色体长臂(14q32.1)上的三磷酸鸟苷环化水解酶Ⅰ基因(GCHI)突变有关。DRD患者的显性遗传与多巴胺合成通路上的三磷酸鸟苷(GTP)环化水解酶Ⅰ基因突变有关，导致GTP环化水解酶活性的部分降低，从而影响四氢生物蝶呤的合成，导致纹状体多巴胺合成减少，出现肌张力障碍、帕金森症状等表现^[3]。其隐性遗传可能与酪氨酸羟化酶(TH)基因突变有关，该基因的突变使得酪氨酸羟化酶活性降低，后者在酪氨酸转变成多巴胺过程中起作用，因而也使多巴胺的合成受影响。这一病变的临床表现主要是在DRD的基础上有更为明显的痉挛性运动障碍，可在运动诱发下出现僵直、张力增高表现，一般临床症状较重，有高苯丙氨酸血症^[4]。病理上已证实DRD患者脑内多巴胺能神经元无变性，有的仅存在细胞内色素的减少，而且神经元内多巴胺含量无明显减少，也无胶质细胞增生及包涵体存在，这与帕金森病有本质区别。

DRD临床表现多样且有波动及临床医师对DRD认识不足是造成误诊的主要原因^[5]。绝大多数是儿童期起病，多数10岁前患病。多为儿童起病，本文报告1例儿童，3例成年，成年起病的并不多，一般DRD若不经治疗，症状可逐步发展，发病后6年可达高峰，很多病例早期确诊困难。本文4例起均是多年来未确诊，1例按“帕金森病”进行治疗，误诊时间较长。本文4例起病中均以下肢僵硬或步态异常起病的，均有明显的症状波动性，晨轻暮重，睡眠或休息后症状缓解或减轻，这一点与帕金森病正好相反，帕金森病休息后症状更明显。此外，DRD患者容易在紧张、劳累、情绪激动等情况下加重，而休息、静态下则减轻，女性患者月经前后或妊娠分娩后可使症状明显，病例3就是在怀孕期间发病，DRD的临床特点尚有四肢腱反射活跃或亢进，无肌力、感觉、小脑、周围神经及自主神经受累表现。

DRD患者头颅影像学检查均正常，而部分帕金森病患者随着发病时间延长可能会有影像学的改变，如中脑、纹状体的缩小，三脑室及侧脑室扩大等；而同样可引起步态异常的血管性帕金森综合征患者也多有影像学改变，多表现为基底节区和弥漫性皮质下白质病变^[6]。

国外文献推荐的左旋多巴的治疗剂量20 mg/kg/d^[7]。而王钰等^[8]分析32例多巴反应性肌张力障碍患者应用小剂量(62.5～375 mg/d)长期服药的原则，在临床上取得很好的效果。本组4例患者小剂量美多巴治疗症状可有改善，1例患者早期服用安坦无效，1例患者加用司来吉兰治疗后症状减轻，与国内相关文献报道一致。

只要对本病有了正确和全面的认识，并且掌握了与相关疾病(少年型帕金森病、遗传性痉挛性截瘫、肝豆状核变性、扭转痉挛及心因性疾病)的鉴别，就能对DRD做出早期诊断和早期治疗，提高患者的生活质量。