重症肌无力(myasthenia gravis, MG)是神经内科常见的自身免疫性疾病，以受累肌肉的无力、易疲劳为主要表现，可以合并Graves病、桥本甲状腺炎、系统性红斑狼疮、吉兰－巴雷综合征等多种自身免疫性疾病。但到目前为止，国内尚无MG合并桥本甲状腺炎(Hashimoto’s thyroiditis, HT)，同时又合并ANCA阳性和周围性面瘫的报道。本文就新近收治的一例合并多种抗体阳性的MG患者进行分析，旨在提高对本病的进一步认识。 1 临床资料

患者女，52岁，因“进行性四肢无力4月，右侧面瘫3 d”于2014年7月28日入住我科。既往史：患“甲状腺功能亢进”15年，规律用药2年后，复查甲状腺功能正常，自行停药。入院4月前，无明显诱因出现左侧肢体无力，左侧眼睑下垂，无明显晨轻暮重，无头晕、复视、饮水呛咳、声音嘶哑，无肢体感觉障碍，大小便正常。3月前，渐出现四肢无力，晨轻暮重，在当地按“脑梗死”治疗无效。1月前，在某三甲医院查头颅MRI提示轻度脑白质脱髓鞘，肌电图提示重症肌无力全身型，神经重复电刺激双腋神经可见衰竭现象。CT示：胸腺无异常。诊断为“重症肌无力”，给予溴吡斯的明(60 mg，1次/6 h)口服，症状明显缓解。3 d前，受凉后出现右侧闭目无力，嘴角向左侧歪斜。查体：右侧额纹变浅，右侧眼裂变小，右侧眼睑下垂遮盖瞳孔上缘1/4，右侧闭目无力。眼球活动正常，无复视。双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏。右侧鼻唇沟变浅，口角左侧歪斜，右侧鼓腮漏气。甲状腺Ⅰ度肿大。四肢肌张力正常，肌力V级，腱反射(++)，病理征(-)，疲劳试验(+)，新斯的明试验(+)。甲状腺功能正常，抗甲状腺过氧化物酶体抗体 336.4 IU/ml(正常：0～34 IU/ml)，抗甲状腺球蛋白抗体 371.9 IU/ml (正常：0～115 IU/ml)，抗中性粒细胞核周抗体pANCA(+)，抗髓过氧化物酶抗体MPO(+)。乙酰胆碱受体抗体、抗乙酰胆碱酯酶抗体、副肿瘤抗体、肿瘤标记物均阴性。彩超示甲状腺呈弥漫性改变。入院诊断为重症肌无力(全身型)、桥本甲状腺炎、右侧周围性面瘫。给予甲强龙针40 mg/d静滴3 d后改为强的松片10 mg/d口服，10 d后减停；同时给予溴吡斯的明、B族维生素口服。7 d后出院时言语流利，额纹对称，眼睑无下垂，闭目有力，眼球运动正常，无复视，四肢肌力、肌张力正常。30 d后随访，复查抗甲状腺过氧化物酶体抗体 117.6 IU/ml，抗甲状腺球蛋白抗体 81.4 IU/ml，pANCA和MPO仍(+)。患者病情稳定，继续给予溴吡斯的明治疗。 2 讨论

本例患者以进行性四肢无力入院，后期症状有明显晨轻暮重，神经重复电刺激双腋神经见衰竭现象，新斯的明试验阳性，MG诊断明确。MG是神经内科常见的自身免疫性疾病，可合并Graves病、HT、吉兰－巴雷综合征等多种自身免疫性疾病^[1]。HT好发于30～50岁女性，以甲状腺抗体显著升高为特异性诊断标准，该病与甲亢可同时发生，或前后发生，相互转换。甲状腺激素可直接作用于免疫系统，提高免疫反应，引起持久免疫，从而影响MG病程。文献报道的291例MG 患者中，合并甲状腺疾病有59例，以甲亢最为多见(17.5%)，HT 2例(0.7%)^[2]。Kanazawa等^[3]在1项142例MG患者的研究中发现，11例合并有Graves病，6例合并HT。合并HT的MG患者，发病年龄较晚，常无胸腺增生，而合并Graves病的MG患者，发病年龄较早，AchR抗体阳性率低，多数伴胸腺增生^[4]。台湾学者统计过1482例MG患者，其中5.7%的MG患者合并有Graves病，1.1%合并HT^[5]。国内学者，也相继报道过MG合并HT的患者^[6]。但到目前为止，国内尚无MG合并HT，同时又合并ANCA阳性和周围性面瘫的报道。该患者在治疗MG过程中，受凉后出现右侧周围性面瘫，溴吡斯的明治疗无效，激素治疗有效，周围性面瘫诊断明确。该患者同时存在pANCA、MPO阳性，这两种抗体同时阳性多见于显微镜下多血管炎(microscopicpolyangitis, MPA)。MPA虽常累及周围神经，出现肢体麻木、疼痛和无力，但该患者无其他多系统受累的证据，临床上尚不足以诊断为MPA。MG、MPA和HT的发病机制中又都有多种抗体参与，这些抗体可激活补体和免疫效应，而且由于免疫泛化的原因，可能存在着交叉免疫反应。我们认为该患者周围性面瘫是特发性，与MG无直接关系，但我们推测合并ANCA阳性的MG患者本身存在的免疫性小血管炎导致的面神经缺血损伤可能参与了周围性面瘫的发病。该患者因对溴吡斯的明反应良好，面瘫痊愈后，未继续应用激素，将来是否有可能发展为MPA仍需长期随访。