显微血管减压术(microvascular decompression，MVD)是目前公认的治疗原发性三叉神经痛(Trigeminal neuralgia，TN)和面肌痉挛(hemifacial spasm，HFS)最有效的方法，也是唯一能从病因上根治的方法。MVD技术在我国的发展并不平衡，在全国不少大中型医院已逐渐开展，但各家治愈率相差较大。而且MVD治疗TN和HFS所取得的疗效也是不同的，通常HFS的效果优于TN的效果。那么MVD治疗TN和HFS的技术究竟有无差别呢，术中具体操作细节方面有哪些不同呢？本文通过对MVD手术治疗的37例三叉神经痛和面肌痉挛患者进行回顾性总结分析并文献复习，来探讨二者之间的技术细节差别。 1 临床资料 1.1 一般资料

收集我院2011年2月～2013年12月完成的MVD手术37例，其中TN 15例，HFS22例，均为药物治疗或射频热凝及针灸治疗无效的患者。15例TN患者均表现为典型三叉神经痛，病程3～8年，平均5.3年中。其中男性6例，女性9例，年龄45～67岁，平均57岁。左侧4例，右侧9例，疼痛分布于第2支4例，第1，2支2例，第2，3支8例，第1，2，3支1例。HFS患者中，男性9例，女性13例，年龄39～63岁，平均51岁。左侧13例，右侧8例，病程2-9年，平均4.2年。术前均经头颅CT及MRI影像学检查排除继发性病因。 1.2 手术方法

所有患者均在气管插管全身麻醉下行乙状窦后入路显微血管减压术。手术相同点：均采用健侧卧位，头向健侧侧俯10°，颈部稍前屈，颈肩角大于100度，取耳后发迹内0.5 cm与发迹平行的斜切口，长约5～6 cm。分小块咬除或磨钻磨除颅骨，骨蜡严密封闭乳突气房，骨窗直径约2.5 cm左右，骨窗前界接近乙状窦。“T”状剪开硬膜并悬吊，显微镜下充分释放脑脊液降颅压，锐性分离神经根周围的蛛网膜，充分松解神经，仔细辨别确认责任血管，将血管游离，推移离开神经根，分小块逐步在血管和脑干或者神经之间插入Teflon棉，隔开责任血管和神经。关颅前用温生理盐水冲洗确保术野清晰，没有出血，同时确保Teflon棉在脑脊液流动下没有移位。严密缝合硬膜，必要时用肌肉筋膜片粘胶覆盖硬膜切口表面。乳突气房再次用骨蜡封闭防脑脊液耳漏。彻底止血，不放置引流，肌肉筋膜皮下组织及皮肤分层逐层严密缝合。

不同点：①手术体位： TN患者使患侧乳突与手术台面大致平行并位于最高位置；HFS患者头部下垂15°，使头顶部降低。②手术切口：以乳突二腹肌沟末端为标志，HFS患者切口在其上下方各二分之一；TN患者切口三分之一在其下方，三分之二在其上方。③ 骨窗开颅： TN患者骨窗需显露乙状窦-横窦转弯处，作颧弓根与枕外隆突之间的连线与经过乳突沟末端的垂直线向交，取交点的下方和内侧处作为第一孔钻孔正好暴露硬膜窦交界处的下方和内侧，扩大骨窗。HFS患者骨窗较TN患者偏下1 cm，向上不必暴露横窦，骨窗向下延伸，下缘接近颅底水平。④探查桥小脑角区： TN患者采用小脑幕下和听神经上方入路，棉片放置平行小脑幕与岩尖交界处，顺岩骨逐步深入探查，首先认清面听神经及岩静脉，剪开面听神经后方的蛛网膜。锐性分离岩静脉周围的蛛网膜，轻轻牵开岩静脉显露三叉神经，在位听神经根部后方轻轻向后方牵拉小脑，扩大面听神经和三叉神经之间的间隙，以充分显露三叉神经根部和入麦氏腔前整个三叉神经桥池段。HFS患者采用经绒球小结叶入路，棉片放置方向平行舌咽神经逐步深入，首先显露舌咽、迷走神经根部，锐性分离根部蛛网膜，充分松解，再剪开绒球与面听神经之间蛛网膜，暴露REZ区。⑤神经减压：TN患者需显露包括REZ区至Meckel’s囊的全程。责任血管以小脑上动脉最多见，小脑前下动脉、椎动脉或静脉也可能是压迫原因之一。与神经接触的静脉需同时减压，小静脉压迫神经根部可游离后切断，岩静脉通常需保护，若与三叉神经粘连无法分离必要时选择小的属支切断，做到三叉神经从根部至Meckel’s囊在轴位上彻底松解。HFS患者通常需显露舌咽与面神经之间的REZ区，轻柔牵开小脑绒球，牵开方向平行舌咽神经而不是面听神经，责任血管以小脑后下动脉或小脑前下动脉分支最多见，多呈绊状通过REZ区并造成压迫，与神经接触并行的非责任血管。移开动脉袢若发现受压的REZ区或者神经根表面有变性，这就意味着导致神经变性的血管即是责任血管，将责任血管隔垫开后都可取得好的效果。注意探查面神经和前庭蜗神经之间的区域，避免遗漏责任血管。压迫REZ区的血管也可能是粗大迂曲的椎动脉或基底动脉，若合并椎动脉压迫，需注意其深面还伴有小脑前下动脉或小脑后下动脉共同压迫，判明责任血管后，放置Teflon棉时注意保护血管与神经、脑干之间的细小穿支动脉及内听动脉。若椎动脉难以推开，可将椎动脉推移至岩骨，中间Teflon棉隔开，适量胶水将椎动脉悬吊固定于岩骨上。 1.3 术中所见

所有患者术中均找到责任血管，TN患者责任血管：单纯小脑上动脉8例，单纯小脑前下动脉4例，岩静脉属支压迫者1例，小脑上动脉合并静脉压迫者2例。HFS患者责任血管：单纯小脑前下动脉9例，单纯小脑后下动脉7例，小脑前下动脉合并椎动脉2例，小脑后下动脉合并椎动脉3例，小脑前下动脉合并小脑后下动脉1例。 2 结果

TN患者术后疼痛立即完全缓解14例，1例延迟缓解(半月后痊愈)。所有HFS患者痉挛症状术后即刻消失。术后并发症：TN患者2例出现听力下降及暂时性耳鸣,5例患者术后出现头痛头晕，低中度发热患者2例，1例延迟缓解患者出现唇周轻微疱疹，经抗病毒及激素治疗，疱疹消失，半月后疼痛完全缓解。HFS患者2例出现听力下降，6例术后出现头痛头晕，低中度发热患者3例，经腰穿补液等治疗均恢复。所有患者无面瘫，无颅内血肿及脑脊液漏颅内感染等并发症，无死亡致残病例。随访半年～2年，1例TN患者术后2年出现复发，口服药物暂能控制，HFS患者未见复发。 3 讨论

随着现代血管压迫神经观点的普遍接受和显微神经外科的发展，显微血管减压术治疗三叉神经痛和面肌痉挛已被证实是一种安全有效、成功率高的手术方法。在MVD术中增加手术安全性提高疗效，减少术后并发症是功能神经外科医生追求的目标。三叉神经痛和面肌痉挛MVD术中具体操作细节方面存在不同，术中若不注意这些差异，将对术后并发症及手术疗效产生影响。 3.1 手术体位的摆放

MVD手术体位的正确摆放至关重要，是手术成功的必要条件。本组患者均采用健侧卧位，HFS患者头部下垂头顶部更低。由于三叉神经位于面听神经的深面和上方，头部矢状线与床面保持平行能充分暴露三叉神经，头若偏低易致面听神经阻挡三叉神经的显露。而面神经位于前庭神经的前下方，且由于绒球阻挡面神经的REZ区直视，故头的正中线向下斜15°，头顶部降低，有利于面神经REZ区充分暴露。Coesman等^[1]采用仰卧位，肩下垫楔形物，头偏向一侧，认为很容易暴露耳后空间。但仰卧位患者术中头部处于不舒服的位置，且部分肥胖患者颈部脂肪堆积为增加暴露可能需过度偏头，术后可能出现颈部疼痛。 3.2 手术切口与骨窗

切口的设计根据患者头颈长短粗细不同及术者的习惯而定。Cohen-Gadol等^[2]采用耳后改良反“U”字形切口，认为这种切口可以避免直切口对枕动脉枕神经造成的损伤。本组采用耳后发迹内0.5 cm与发迹平行的切口，这种切口可以上下延长增加暴露。TN患者较HFS患者的切口偏上是与骨窗位置偏上相对应的。面神经出脑干处位置偏下，且外上方有小脑绒球遮挡，由稍尾侧接近面听神经出脑干区更为合适，故HFS患者骨窗较TN患者骨窗偏下。三叉神经由于位置深在，Meckel’s囊靠近岩尖，骨窗需暴露横窦与乙状窦交界处。钻第一孔暴露硬膜窦交界处有利于后面的开颅步骤。Tubbs 等^[3]认为连接颧弓根与枕外隆突之间的线经过横窦。本组采用作颧弓根与枕外隆突之间的连线与经过乳突沟末端的垂直线向交，取交点的下方和内侧处作为第一孔钻孔正好暴露硬膜窦交界处的下方和内侧。合适的骨窗位置对于TN患者尤其重要，Forbes等^[4]提倡术中剪开硬膜后能直接可视临近颞岩骨与天幕交界处的通道，这对于术中顺利操作减少牵拉有着重要意义。 3.3 探查桥小脑角区

TN患者MVD由小脑外上进入，术中主要风险在于处理岩上静脉，通常牵开岩上静脉可暴露足够的操作空间而不必要切断，对个别呈树杈形包绕三叉神经而无法完全分离者，选择小的属支切断^[5]。陈国强等^[6]报道的一组5例三叉神经痛MVD术后死亡原因均与岩静脉切断或处理不当有关。HFS患者MVD由小脑外下进入，不必处理岩上静脉。术中牵拉注意避免平行面听神经，拉力方向直接传递到面听神经可能引起听力丧失。面神经REZ区位于舌咽神经入脑干处头侧2～3mm，恰好位于前庭神经的前下方，通常被小脑下面的部分绒球遮住，术中轻微的移开绒球有助于面神经的REZ区的暴露。 3.4 血管减压

一般来说，运动神经的中枢部分比感觉神经的中枢部分短，三叉神经的中枢部分比面神经的中枢部分长，所以TN患者要显露包括REZ区至Meckel’s囊的全程。动脉压迫是三叉神经痛的主要原因^[7]，本组TN患者中责任血管以小脑上动脉最多见。与神经接触的静脉需同时减压，减压要做到三叉神经从根部至Meckel’s囊部分在轴位上彻底松解。有报道^[8]Teflon棉过多可引起肉芽肿，可能导致疼痛复发。责任血管有时隐藏在神经的腋面或者REZ的内侧，这种情形处于术者视野盲区，内镜技术或许有助于提高可视范围。Tucer等^[9]发现若术前MRI或者MRA提示有神经放射学的压迫，术中在三叉神经REZ区发现血管压迫，这样的患者手术预后可能比较好。

HFS患者责任血管多成袢状压迫面神经REZ区，与面神经平行接触的血管非责任血管。本组HFS患者的责任血管主要是小脑后下动脉及小脑前下动脉分支。压迫神经的血管也可能是粗大迂曲的椎动脉或基底动脉，椎动脉压迫通常伴有小脑前下动脉或小脑后下动脉共同压迫，避免遗漏责任血管。 3.5 并发症

MVD术后最常见的并发症有听力障碍和面瘫，其次面部感觉减退及脑脊液漏，小脑损伤，低组颅神经症状以及复发，此外还有颅内出血，脑梗塞，水肿，感染，伤口延迟愈合等问题。其中面部感觉减退主要见于TN患者术后，而听力障碍和面瘫主要见于HFS患者。听觉障碍在三叉神经患者MVD术后并不常见，而对于接受MVD的面肌痉挛患者来说是一个很严重的风险。防治主要是避免对面听神经，特别是神经根部直接机械性损伤，保护血管与神经、脑干之间细小穿支动脉，特别是面听动脉。需要明确的是术后立即听力丧失还是迟发性的听力下降或者耳鸣，后者是可以恢复的。本组有一例TN患者术后出现暂时性性听力下降及耳鸣，一月后完全恢复。部分患者术后仍会有头晕，头痛，恶心，呕吐等症状，可能与小脑挫伤或者低颅压有关。小脑损伤颅内出血的原因与牵拉小脑的力量及持续时间直接相关，防治的方法是确保乳突后骨窗能够充分暴露乙状窦起始部，硬膜切开接近乙状窦，沿着岩—幕下颞骨边缘深入，而又不需过多地牵拉小脑。患者的年龄和内科合并症仍然是限制MVD应用的重要因素。Rughani等^[10]推荐TN患者MVD的治疗人群应该年龄不超过65岁，且没有内科或者外科危险因素，这样更安全。本组手术患者的年龄均不超过65岁，且没有严重内科疾病，这也是患者术后并发症较少的原因之一。

总之，MVD治疗三叉神经痛和面肌痉挛的过程基本相同，但两者还是有细微差别。注意到术中具体操作细节和关键步骤的差别对外科医生更好地开展MVD，提高疗效很有帮助。