南京医科大学第一附属医院神经外科2011年3月至2013年5月期间，共有7例脑脊液鼻漏患者经保守治疗无效后行经颅手术修补，效果良好，总结报道如下。

7例患者中男性6例，女性1例，年龄23~61岁，平均42.57±13.41岁。病程1~7个月，平均3.50±2.75个月。3例外伤后当即出现脑脊液鼻漏，1例伤后3周出现脑脊液鼻漏，2例为数年前外伤，当时出现脑脊液鼻漏后经保守治疗痊愈，现再次出现脑脊液鼻漏，1例无明确外伤史。

持续鼻腔内有清水样渗液。慢者数分钟一滴，快者可每分钟数滴，甚至可持续流出。7例中有3例患者伴有头痛，1例伴有恶心、呕吐。

漏液中含糖定量大于1.7 mmol/L可认定是脑脊液。 1.3.2 鼻内镜检查

7例中有5例鼻内镜检查，其中3例在蝶窦、筛窦开口等处可见渗液，2例间断渗液或渗液量较少的患者，未观察到明确的鼻腔内渗液。 1.3.3 头颅CT薄层扫描

7例均行头颅多排CT薄层扫描，同时行冠状位二维重建成像，均能提示脑脊液鼻漏的存在，并可以明确漏口位置(见图 1，图 2)。必要时需行头颅CT和MR的平扫加增强扫描，以明确有无颅内异物、感染灶形成等。

图 1 患者男性，45岁，头部外伤后当即出现左侧鼻腔持续渗液，头颅多排CT冠状位二维重建见漏口位于左侧前颅底，与额窦、筛窦相通。

图选项

图 2 患者男性，41岁，头部外伤3周后右侧鼻腔持续流出清亮液体，头颅多排CT冠状位二维重建见右侧前颅底与筛窦相通，并可见颅内积气。

图选项

手术均取双侧额部冠状切口，以便充分显露前颅底，漏口完全在一侧的，可以采用偏病侧的半冠状切口。如漏口累及中线两侧，则取双额部骨瓣，中间不留骨桥；如漏口位于一侧，则取单侧额部骨瓣。修补时在硬膜外和硬膜下两个层面进行。根据术前多排头颅CT显示的漏口位置，先在硬膜外向前颅底漏口位置探查，通常可见脑组织自破裂的硬脑膜处疝出，嵌顿并粘连在颅底骨质裂口处，予以松解还纳，硬膜外的脑组织和炎性增生组织通常可以清除。与骨性漏口相通的筛窦、蝶窦，需要电灼并尽量清除其内的粘膜，碘伏消毒，然后骨蜡或骨水泥修补颅底的骨性裂口和缺损。打开额部硬脑膜，当双侧开颅时，结扎并切断上矢状窦前端，剪开大脑镰，将双侧额部硬脑膜完全翻向后方。上抬额叶脑组织、显露颅底硬脑膜并找到漏口，必要时打开侧裂池、视交叉池等脑池释放脑脊液，然后再上抬额叶。取一块大小适中的脂肪填塞硬脑膜漏口。在皮瓣上取面积是漏口3~4倍的骨膜或自体筋膜，缝合固定在硬脑膜漏口周围，缝合时尽量严密。再贴覆一层人工硬脑膜，生物蛋白胶加强固定。术后保留皮下引流管48小时。 2 结果

7例中6例术后当时均无脑脊液鼻漏，1例术后当时仍自觉有少量液体渗入咽喉部，经腰大池持续引流后停止，1例术后3周左右再次出现脑脊液鼻漏，经保守治疗治愈，所有病人经随访1~3年均未再次出现脑脊液漏。 3 讨论

脑脊液鼻漏绝大多数与头部外伤相关。McCutcheo等^[1]分析了美国加州卫生主管部门数据库，1995~2010年美国加州医疗机构收治的颅底骨折病人中，儿童和成人分别为3563例和10761例，发生脑脊液漏的比例分别为2.33%和1.75%。脑脊液鼻漏大多在受伤当时或伤后一周内出现，但也有少数患者为后期迟发，甚至可以数年后出现。通常首先采取保守治疗，需要手术治疗的几率低于5%。^{[2, 3]}

拟行手术治疗的患者，除了详细了解病史和临床症状外，术前必须进行相关的辅助检查以确认鼻腔内的漏液确实是脑脊液，且术前要明确漏口的具体位置，拟定手术方案。鼻腔漏液中含糖定量大于1.7 mmol/L可认定是脑脊液。为明确漏口位置，本组中7例患者均行头颅多排CT薄层扫描冠状位二维成像，均可见漏口，漏口下方的副鼻窦内可见积液。我们认为多排CT三维成像意义不如冠状位二维成像大，因为前颅底骨质凹凸不平，当骨性漏口小、颅底骨质没有明显错位时，三维成像不能很好区分漏口与正常颅骨结构。以往有学者采用鞘内注射显影剂的方法，提高脑脊液漏口的影像学检出率，但是鞘内注射毕竟有安全性方面的疑虑。Ponto等^[4]使用Tc-99 m标记的焦磷酸盐作为脑脊液显影剂，通过SPECT检查确认是否存在脑脊液漏及其位置。本组手术中采取双侧额部冠状切口，在硬膜外和硬膜下两个层面分别针对颅骨和硬脑膜进行修补。使用骨蜡或骨水泥完全封闭骨性漏口。在保证完全封闭漏口的前提下，应使用最少量的骨蜡，减少术后感染的机会。使用骨水泥时要注意清除副鼻窦腔内的异物和粘膜，同时使用棉片保护好周围组织。同时在硬脑膜层面使用脂肪填塞、骨膜和人工硬脑膜覆盖、生物蛋白胶固定的方法修补。Lee等^[5]认为完整暴露漏口、选择大小合适的骨膜或筋膜补片、补片完全覆盖漏口、牢固且准确的固定补片是修补成功的关键。

总结国外有关文献，目前修补前颅底脑脊液漏口的材料有以下特点：第一，修补材料目前更倾向于充分利用自体材料。如骨膜、阔筋膜、脂肪、带蒂鼻中隔粘膜瓣、鼻甲、鼻中隔软骨等^{[6, 7, 8, 9, 10, 11]}。第二，修补漏口漏通常使用复合材料。Saafan 等^[6]报道40例脑脊液鼻漏内镜下使用自体材料“三明治”法修补，即两层阔筋膜间夹一层鼻中隔软骨或鼻甲软骨。El-Banhawy等^[7]报道了20例显微镜下或内镜下经鼻腔修补脑脊液漏，硬脑膜层依次使用明胶海绵、生物蛋白胶、脂肪、阔筋膜、明胶海绵、生物蛋白胶，骨质层使用鼻中隔软骨、明胶海绵、生物蛋白胶，最外面填脂肪。对于较少见的颅底巨大漏口，既往有使用整块颞肌填塞的报道，但是此种方法术后会对患者的外观造成巨大影响。Malcolm等^[12]报道使用带蒂的部分颞肌原位翻转修补前颅底巨大漏口，取得较好效果。有的患者因颌面部严重的粉碎性骨折，经过初次手术后可能遗留有面积较大的颌面部和前颅底骨质缺损。Khan等^[13]报道在中颅底颅骨缺损时使用钛板重建颅底，此种方法应当可以在前颅底脑脊液鼻漏时使用，但是只有在存在较大的骨质缺损时才有必要。

由于设备的进步，现在也可内镜下经鼻腔修补前颅底漏口。随着显微手术和内镜手术技术的发展，经硬膜外入路和经硬膜下入路的界限也越来越模糊。^[14]相对而言，耳鼻咽喉科医生更倾向于内镜下修补，但是内镜下修补前颅底漏口需要破坏筛窦、蝶窦以及鼻腔内正常解剖结构。漏口范围偏离中线、不在内镜可及范围的、漏口巨大的患者，难以通过内镜修补。El-Banhawy等^[7]比较认为显微镜下或内镜下修补效果无明显差异。