颅内压增高是颅脑损伤中最常见的临床表现，也是导致患者死亡的主要原因。相关研究证实^{[1, 2]}，ICP的急剧、过度增高可促使脑血流动力学发生明显变化，造成脑组织灌注不足，引发局部脑组织缺血坏死，对患者预后造成不利影响。高容量血液滤过(HVHF)近几年才应用在临床上，但已显示出其在治疗败血症、多器官功能衰竭等方面的优势。本研究旨在探讨HVHF治疗对重型颅脑损伤患者ICP的影响，为临床提供及时有效的治疗方法，报告如下。

选取我院自2009年3月~2013年4月收治的90例重型颅脑损伤患者，GCS评分均为3~8分，按照治疗方法不同分为治疗组60例与对照组30例，均有明确外伤史，经颅脑CT、MRI或开颅手术确诊，深昏迷时间超过6 h并具备神经系统阳性体征，排除严重心、肝、肾等脏器功能衰竭、妊娠哺乳期、血液系统疾病、颅脑器质性病变等患者。治疗组60例患者中男38例，女22例；年龄26~61岁，平均45.8±7.4岁；GCS评分5.3±0.8分；颅脑损伤类型包括脑挫裂伤20例、硬膜下血肿17例、硬膜外血肿15例及脑干损伤8例。对照组30例患者中男19例，女11例；年龄23~58岁，平均44.6±6.3岁；GCS评分5.2±1.1分；颅脑损伤类型包括脑挫裂伤11例、硬膜下血肿8例、硬膜外血肿6例及脑干损伤5例。两组患者从年龄、性别、GCS评分及颅脑损伤类型等各方面比较无明显差异(P>0.05)。

根据患者具体情况选择适宜手术治疗，常用骨瓣减压术、血肿清除术等，术后常规给予营养支持、保持呼吸道通畅、改善低氧血症、控制高热、亚低温疗法、高压氧治疗等，常用药物包括尼莫通、泰胃美、纳洛酮等。 1.2.2 治疗组

在对照组治疗基础上加用HVHF治疗，于术后第1 d开始施行。采用14 F双腔导管于患者颈内静脉穿刺建立血管通路，仪器为BM 25型血滤机，超滤量为85 ml/(kg·h)，置换液为PORT改进配方：0.9%氯化钠2800 ml，5%葡萄糖500 ml，注射用水450 ml，5%NaHCO₃ 235 ml，10%KCl 12 ml，25%MgSO₄ 3 ml，10%葡萄糖酸钙每小时10 ml另管静脉滴入，不给予抗凝药物输注。采用250 ml生理盐水每2 h对输注管路冲洗1次。每日HVHF治疗时间不低于12 h，根据患者机体电解质变化情况随时对置换液中电解质浓度进行调整，连续治疗14 d为1个疗程。

①颅内压变化 采用光导纤维ICP监护仪进行ICP连续监护，于术后1 d、3 d、7 d、14 d时记录ICP数据；②炎症介质 于术后3 d、7 d、14 d时采用双抗体夹心ELISA法测定血清IL-6、TNF-α值；③并发症及预后 观察记录术后肺感染、心律失常、休克、应激性溃疡及死亡发生情况。 1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件包进行处理，率的比较采用χ²检验，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较进行t检验，均以P<0.05为有统计学意义。 2 结果 2.1 颅内压变化

治疗组3 d、7 d及14 d时颅内压均明显低于对照组(P<0.05)，具有统计学意义。见表 1。

治疗组3 d、7 d及14 d时血清IL-6、TNF-α值均明显低于同期对照组(P<0.05)，具有统计学意义。见表 2。

治疗组术后并发症及死亡率均明显低于对照组(P<0.05)，具有统计学意义。见表 3。

创伤性脑损伤(TBI)后可激活机体免疫细胞和神经系统促进分泌多种炎症介质而表现为即刻炎症反应^[3]。损伤后脑实质内的免疫激活也可波及到周围正常组织，并可引起更大范围脑组织内稳态的改变。炎症反应可促使花生四烯酸及其代谢产物NO的释放、血脑屏障通透性增高、白细胞聚集及神经元死亡等，一直被认为是影响TBI后患者预后的重要危险因素^[4]。近十年的一些证据表明^[5]，神经系统炎症反应也可对组织修复产生不利影响，这在体外和动物TBI模型中均得到证实。炎症反应可间接性诱发脑组织水肿，从而增高颅内压，对TBI后脑组织缺血缺氧病理进程发挥重要作用^[6]。由此可见，TBI后有效降低机体炎症反应、控制免疫应激是降低颅内压、保护颅脑组织、改善患者预后的重要措施。

本研究治疗组术后采用高容量血液滤过(HVHF)治疗的目的在于及时清除机体细胞和体液免疫系统过度活化产生的一些细胞炎症因子、趋化因子、补体活化成分、血小板活化因子等，这些成分均参与了机体损伤后炎症性病理反应。HVHF与常规血液透析相比，其可明显改善血流动力学指标，并可排除炎症介质，减轻机体炎症反应对颅脑损伤病理进程的影响^{[7, 8]}。有研究称^{[9, 10, 11]}，连续血液滤过通过对流或吸附可以排除细胞因子和细胞因子抑制因子，但用低容量(12 L/d)血液滤过，血浆细胞因子、炎症因子、血流动力学及血气参数水平并无明显变化，提示HVHF(＞50 L/d)可有效降低血浆细胞因子和炎症因子水平，有利于改善机体炎症状态。

本研究比较不同治疗方法对重型颅脑损伤患者术后颅内压及预后的影响，结果表明，在常规治疗基础上联用HVHF可有效缓解术后ICP上升曲度，减轻ICP增高对受损脑组织血液灌注量的影响，而其作用机制可能与消除机体炎症因子介质(IL-6、TNF-α)等有关，此外其还对机体血流动力学有良好改善作用，并有利于维持机体正常酸碱平衡^[8]。本研究表 2表明重型颅脑损伤患者术后短期内(7d)IL-6、TNF-α水平均呈现正增长趋势，这与颅脑损伤后刺激机体炎性因子介质水平有关；而术后14 d时IL-6、TNF-α水平均缓慢回落，这与术后脑组织局部炎性病灶逐渐清除及机体应激反应降低有关；治疗组患者给予HVHF治疗较同期对照组IL-6、TNF-α水平均明显降低(P＜0.05)，表明HVHF对降低重型颅脑损伤后炎性介质水平有明显作用。

总之，HVHF是一种先进的血液净化方式，目前被应用于治疗颅脑损伤并不多见，尚需更多临床和实验研究，以证实其对ICP的影响，同时也对操作者提出了更高要求。本文初步研究结果表明，这种新型的血液净化技术在救治重型颅脑损伤中具有很大潜力。