危重病性肌病(critical illness myopathy,CIM)和危重病性多发性神经病(critical illness polyneuropathy,CIP)分别由MacFarlane等和Bolton等于1977年和1984年首先提出。CIM和／或CIP是重症监护病房(intensive care unit,ICU)内获得性肌无力的主要原因^[1]。现代ICU的发展使得危重症患者的存活率提高，更多患者在ICU内接受长时间治疗，CIM和/或CIP的发生也随之增多^[2]。发生CIM和／或CIP的患者机械通气时间和住院时间延长、在院死亡率升高，并可遗留长期功能障碍^[1]。CIM和／或CIP可发生于成人或儿童，现有的文献绝大多数为成人资料。作为ICU患者的常见、严重并发症，CIM和／或CIP日益受到重视，近年来有较多综述和前瞻性临床研究结果发表。 1 概念 1.1 CIM

CIM是在危重症基础上出现的肌肉病变。临床表现为肢体近端弛缓性肌无力，可累及四肢肌肉、颈肌、躯干肌、面部肌肉和膈肌，眼外肌不受累；大多数患者出现呼吸机撤离困难。电生理检查可发现肌纤维兴奋性减低；肌活检可见原发性肌肉损害，根据骨骼肌病理改变可分为粗肌丝肌球蛋白缺失、急性坏死性肌病、横纹肌溶解和恶液质肌病等亚型^[3]。 1.2 CIP

CIP是危重症基础上发生的多发性神经病，临床表现为呼吸机撤离困难，可伴有肢体无力。电生理检查呈运动和感觉神经轴索病变的表现^[4]。 1.3 CIM和／或CIP

CIM和／或CIP(critical illness myopathy and/or neuropathy,CRIMYNE)这一概念来自意大利1998年至2001年开展的多中心CRIMYNE研究，该研究未强调CIM和CIP的鉴别诊断，用CRIMYNE概括CIM和CIP单独或合并存在的状况^[1]。 1.4 危重病性多发性神经肌肉病

危重病性多发性神经肌肉病(critical illness polyneuromyopathy,CIPNM)在文献中这一概念有两种不同的含义，一是指CIM合并CIP(CIM+CIP)^[3]，二是指CIM和／或CIP ^[1]。 2 发病率与危险因素 2.1 发病率

由于研究人群的基础病变、危险因素、诊断标准等方面不一致，文献中对CIP、CIM及CIP合并CIM发病率的统计有较大差异^[5]。前瞻性临床研究结果表明，在败血症、系统性炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)或多器官功能衰竭的ICU患者，25%～50%出现神经肌肉病变的临床表现，神经电生理检查证实功能异常者比例更高；急性呼吸窘迫综合征患者中CIM和／或CIP的发病率为34%～60%；在ICU停留超过7 d的患者中CIM和／或CIP发病率为24%～77%。之前有报道认为CIP的发生率高于CIM，近年来的临床研究结果认为CIM和CIM+CIP更多见^[6]。临床查体和常规神经传导／肌电图检查易漏诊CIM，应用直接肌肉刺激(direct muscle stimulation,DMS)可发现肌纤维兴奋性的改变，有助于CIM和CIM+CIP的确诊。 2.2 危险因素

报道的CIM和／或CIP的危险因素包括严重基础疾病、多脏器功能衰竭、ICU停留时间长、高血糖、肾功能衰竭和肾替代治疗、高渗状态、肠外营养、低蛋白血症、神经功能衰竭、应用氨基甙类抗生素、神经肌肉阻滞剂和静脉应用糖皮质激素等^{[5, 7, 8]}。研究中强调对CIM、CIP和CIM+CIP进行明确区分，否则无法确定其各自的发病率和危险因素。 3 诊断 3.1 诊断标准 3.1.1 CIP诊断标准^[3] 3.1.1.1 主要表现

①危重症患者（多器官功能障碍）。②广泛肢体无力和/或呼吸机撤离困难，并可排除非神经系统病变因素（如心脏或肺部病变）所致。③神经电生理检查提示多发轴索性运动／感觉周围神经病变：两条以上神经的复合肌肉动作电位(CMAP)、感觉神经动作电位(SNAP)波幅低于正常下限的80%；无传导阻滞或F波潜伏期延长；肌电图示动作电位募集减少(早期)、纤颤电位和长时程、高波幅动作电位(数周后)。 3.1.1.2 支持性表现

①重复神经刺激无波幅递减。②肌活检无肌球蛋白缺失。③神经活检示轴索变性。④DMS检查 刺激运动神经和直接刺激肌肉所得的CMAP波幅比(neCMAP/dmCMAP)小于0.5。 3.1.1.3 诊断CIP条件

⑴符合3项主要表现；⑵若主要表现中符合第①+②项，同时满足支持性表现中的①+②、①+③或①+④。 3.1.2 CIM诊断标准^[3] 3.1.2.1 临床表现

①患者有基础危重病。②肢体无力和/或呼吸机撤离困难，并可排除非神经系统病变因素（如心脏或肺部病变）所致。③在两条以上神经CMAP波幅低于正常下限的80%，无传导阻滞。④SNAP波幅高于正常下限的80%。⑤肌电图示短时程、低波幅的动作电位，在不能配合的患者CMAP时程延长或DMS提示肌细胞膜兴奋性减低。⑥重复神经刺激无波幅递减现象。⑦肌活检提示原发性肌肉病变（肌球蛋白缺失或肌坏死）。 3.1.2.1 诊断CIM条件

满足上述7条标准，可确诊CIM；若符合第①条+第③-⑥条，诊断很可能CIM。 3.1.3 CIM+CIP诊断标准

当电生理检查和肌活检结果提示肌肉损害与轴索型神经病变共存时，诊断CIM+CIP ^[9]。 3.2 临床诊断

很多CIM和／或CIP患者不能及时诊断，主要原因是患者在意识障碍、开放气道、镇静等状况下，无法进行有效交流和配合，病史采集和神经系统检查受到局限。同时医生的注意力更集中于生命体征及意识的改变，容易忽视新发神经肌肉病变的体征^[1]，通常到全身情况好转、意识恢复而出现难以解释的肢体瘫痪和呼吸机撤除困难时，才意识到发生了CIM和／或CIP。对比CIP和CIM的诊断标准不难看出，两者的临床表现指标并无区别，由于危重症患者感觉查体可靠性下降，在CIP的诊断标准中对感觉障碍并无要求。 3.3 电生理诊断

神经电生理检查有助于病变的定位，是诊断CIM和／或CIP重要依据^[7]。电生理检查可用于监测病情变化及进行疗效评价^[1]。

ICU中神经电生理检查存在一定困难。ICU病床周围常有监护仪、输液泵、呼吸机等设备，环境中60 Hz干扰会影响感觉神经传导、F波和针极肌电图的检测。检查前需优化用电环境（关闭电灯和不必要的电子设备，专用独立插座），针对60 Hz干扰调整滤波参数；在肌电图检查时要注意通过声音来判断异常自发电位。患者皮温过低或水肿会影响检查结果，血管内留置管道、局部液体渗出等使可检查的部位受到限制^[1]。针对CIM和／或CIP的诊断，在ICU需要应用不同于普通神经传导／针极肌电图的特殊流程^[1]。在危重症患者，异常自发活动和CMAP减低为非特异性改变，既可见于CIM又可见于CIP。当临床体检和常规神经电生理检查不能区分CIP和CIM，或考虑两者合并存在时，应行DMS明确诊断。DMS常用检测部位为胫前肌，肌肉直接刺激诱发出的动作电位(dmCMAP)波幅反映肌纤维膜兴奋性，计算刺激运动神经得到的动作电位(neCMAP)和dmCMAP的波幅比值(neCMAP/dmCMAP)，若dmCMAP和neCMAP波幅均减低(低于3 mv)，neCMAP/dmCMAP接近1，说明肌膜兴奋性减低，支持CIM诊断；若neCMAP/dmCMAP小于0.5，提示周围神经病变；如果反复刺激不能诱发出动作电位和肌肉收缩，判断为所检肌肉兴奋性消失。对于呼吸肌无力以及脱机困难的患者，膈神经传导检查具有重要价值。

CMAP时程延长是CIM的重要特点，与波幅减低同时存在。在CIM，近端和远端神经刺激所得到的CMAP形态一致，籍此可与脱髓鞘性周围神经病变鉴别，后者导致的CMAP时限延长在近端刺激时更明显；轴索病变中（如CIP），CMAP时程不延长^[1]。 3.4 其他辅助检查 3.4.1 肌酸肌酶(CK)

CIM患者中50%以上伴有CK增高，且呈一过性，CK正常不排除CIM的诊断^[3]。显著的CK增高(＞10000 U/L)合并肌红蛋白尿，提示横纹肌溶解或急性坏死性肌病。 3.4.2 影像学检查

部分患者需行头颅或颈椎MRI检查除外脑干病变或高颈段病变导致的四肢瘫。 3.4.3 其他实验室检查

在存在鉴别诊断问题时，根据临床表现和神经电生理检查结果可行脑脊液检查、乙酰胆碱受体抗体、抗核抗体检查等。 3.4.4 肌肉／周围神经活检

通常在考虑有其他病变可能（如炎性肌病）或需要肌活检结果指导治疗时行肌活检。一般不需做周围神经活检。 3.5 鉴别诊断

CIM和／或CIP 需与导致ICU患者肌无力的其他原因鉴别：①原发性神经肌肉病变（如GBS、运动神经元病、重症肌无力等）导致患者入住ICU；②原有较轻的或无症状的神经肌肉病变，合并危重症后由于病情、药物等因素诱发加重；③中枢神经系统病变（如脑干病变、高颈髓病变等）^[3]。

鉴别诊断主要依靠临床查体和神经电生理检查。临床查体时应特别注意肌无力的分布模式、腱反射改变、束颤、感觉障碍和眼球活动障碍、瞳孔改变等重要体征。可出现于ICU患者的轴索型周围神经病变除CIP外还有轴索型GBS、血卟啉病和血管炎性神经病，以及某些中毒或代谢性神经病。鉴别诊断需要详细的病史询问、查体及针对性实验室检查，还应充分考虑患者基础病变和药物的影响。 4 预防和治疗

CIM和/或CIP目前尚无公认的特效治疗方法，其早期诊断、早期干预尤为重要。已报道的预防和治疗方法有： 4.1 维持肢体活动

尽可能避免应用镇静剂、神经肌肉阻滞剂，缩短肢体制动时间，尽早（可在脱离呼吸机前）启动理疗及肢体康复锻炼^{[4, 10]}，有研究显示早期康复治疗可缩短CIM和／或CIP患者的机械通气时间^[11]。 4.2 尽可能避免呼吸肌制动

尽可能避免应用抑制膈肌收缩的药物（鸦片制剂、异丙酚等）^[10]，调节通气模式使患者尽可能保持自主呼吸。 4.3 早期积极治疗败血症

败血症持续时间与CIM和／或CIP的发病率和严重程度相关，早期、积极治疗败血症可预防ICU获得性肌无力^[10]。 4.4 早期肠内营养

饥饿状态下的细胞自噬机制可通过清除已破坏的细胞器、改善细胞内环境而提高肌肉收缩产能的效率^[11]，过早添加肠外营养有害无益^[12]，早期肠内营养可降低ICU内获得性肌无力的发生率^[10]。 4.5 强化胰岛素治疗

强化胰岛素治疗(intensive insulin therapy,IIT)可降低CIP的发生率并改善其预后，但对有糖尿病的患者无法得到这种获益^[4]；同时IIT增加低血糖风险^[12]。IIT的具体应用指征、理想的血糖水平还需要更多的研究结果来明确。 4.6 肌肉电刺激治疗

近期研究表明肌肉电刺激有助于改善危重症患者的肌力和肌容积^{[4, 13]}，但针对不同病情的危重症患者，尤其是生命体征不稳定者，其应用指征和具体方法有待进一步明确。 5 预后

CIM和／或CIP的发生可延长患者的机械通气时间和在院治疗时间，提高在院死亡率^[2]，还可导致长期的功能障碍，近1/3的CIM和／或CIP患者无法恢复独立行走或自主呼吸能力^{[2, 9]}。近期的多项研究结果显示CIM和／或CIP患者功能恢复的速度的程度与具体诊断相关，CIM的长期预后好于CIP及CIP合并CIM^{[6, 14]}。CIP是ICU患者辅助通气时间延长、呼吸机脱离困难的独立危险因素，也是导致患者长期功能障碍的主要原因^[9]。在CIM的各亚型中，急性坏死性肌病预后不良，横纹肌溶解、恶病质性肌病和粗肌丝肌球蛋白缺失则预后较好。