低钠血症是颅脑创伤常见并发症之一，若治疗不当可能加重脑水肿，造成继发性脑损害，甚至出现严重不良后果^[1]。继发于中枢神经系统疾病的中枢性低血钠综合征多见于颅脑创伤后，其主要病因为抗利尿激素分泌异常综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion,SIADH）和脑性盐耗综合征（cerebral salt wasting syndrome,CSWS）^[2]。二者的临床表现、实验室检查指标相似，但其发病机制、临床诊断及治疗方面都存在明显区别^[3]。且常被颅脑损伤和营养性低钠血症掩盖，容易漏诊、误治，是导致颅脑创伤患者致残和致死的主要原因之一。本文回顾性分析了2005年1月至2011年1月我院收治的118例颅脑创伤后并发低钠血症患者的临床资料，根据患者临床症状、实验室检查明确低钠血症的病因并采取了相应的治疗方案，疗效满意，现将其诊疗体会报告如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料

本组共118例，男79例，女39例；年龄29~76岁，平均（51.8±4.5）岁。致伤原因：车祸伤93例，坠落伤18例，打击伤7例。创伤类型：硬膜外血肿21例，硬膜下血肿36例，广泛脑挫裂伤41例，脑内血肿7例，硬膜外血肿伴硬膜下血肿8例，脑干原发性损伤5例。入院时GCS评分：≥8分（轻中型）27例，6~8分（重型）70例，3~5分（特重型）21例。伤前有糖尿病史6例。入院后保守治疗22例，手术治疗96例，其中行去骨瓣减压术84例，单纯血肿清除术12例。 1.2 临床表现及实验室检查

本组患者一般于创伤后3~7天开始出现低钠血症症状和体征，主要表现为烦躁、神情淡漠、精神萎靡、嗜睡、消化道症状及意识障碍加重等。其中出现意识障碍进行性加重23例，淡漠、疲乏32例，恶心、呕吐、厌食等消化道症状36例，16例伴有多尿，尿量4000~8000 ml/天，平均5000 ml/天，无明显不适症状27例。入院后监测肝肾功能、血钠和尿钠浓度、血糖、尿素氮（BUN）、抗利尿激素（ADH）浓度及尿渗透压等指标变化情况。 1.3 诊断标准

CSWS诊断标准^{[4, 5]}：在盐摄入或补给正常情况下出现低钠血症（血钠<130 mmol/L）和高尿钠（尿钠>80 mmol/24 h），尿量增加而尿比重正常；血容量减少，中心静脉压下降；血浆渗透压降低（< 270 mOsmL）；血浆ANP浓度增高；试验性治疗即补钠补液试验有效。临床表现，重症颅脑外伤病人在治疗过程中（1~2 周左右）出现精神异常和意识改变，部分患者出现消化道症状，甚至惊厥。SIADH诊断标准^{[6, 7]}：重度低钠血症（血钠<125 mmol/L）；高尿钠（尿钠>20 mmol/L，尿钠>80 mmol/24 h）；血浆渗透压下降（< 270 mOsmL），尿渗透压＞血浆渗透压；血容量增加，中心静脉压升高；排除由于肾性失钠所致及其他疾病引起的低钠血症。临床表现，无明显皮肤水肿或腹水、血压下降、脱水等血容量减少征象。营养性低钠血症：又称单纯性低钠血症，由于摄入不足（如颅脑损伤患者因意识障碍导致的经饮食摄入钠减少）或排泄增加（如颅脑损伤患者呕吐导致的消化液排钠增加，高渗性利尿剂导致经尿排钠增加）导致的低钠血症。 1.4 数据处理

统计分析采用 IBM SPSS 21.0软件处理，计量资料用（x±s）表示，配对资料采用配对t检验，计数资料采用组间χ²检验，以p<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 一般结果

本组118例患者，死亡15例（12.7%），其中2例分别在伤后第6天和第12天要求放弃治疗，3例死于肺部感染引发的呼吸衰竭，4例死于颅内二次出血，6例死于原发性脑干损伤和广泛脑挫裂伤，无低钠血症死亡病例；有效治愈103例（87.3%），经积极针对性治疗后血钠均逐步回升，在治疗6~21 天后血钠均恢复正常水平，生命体征平稳，意识状态好转，病情稳定。 2.2 低钠血症与颅脑损伤程度的关系

以首次发现低钠的生化指标为准：轻度低钠（Na+ 浓度130~135 mmol/L）54例（45.8%），中度低钠（Na+ 浓度125~130 mmol/L）48例（40.7%），重度低钠（Na+ 浓度≤125 mmol/L）16例（13.6%）。其中，轻中型颅脑损伤（GCS≥8分）中重度低钠10例（37.0%），重型（GCS 6~8分）38例（54.3%），特重型（GCS 3~5分）16例（76.2%）。经χ²检验，三种颅脑损伤的中重度低钠血症发生率差异有统计学意义（χ²=7.296，p=0.026），由此可知颅脑损伤越重越易发生中、重度低钠血症。

低钠血症持续时间：一般于创伤后1~3天开始出现低钠，多持续8~14天，最长者达21天，其中<3天25例（21.2%），3~8天27例（22.9%），8~14天57例（48.3%），＞14天9例（7.6%）。轻中型颅脑损伤（GCS≥8分）低钠血症持续时间＞8天13例（48.1%），重型（GCS 6~8分）35例（50.0%），特重型（GCS 3~5分）18例（85.7%）。经χ²检验，三种颅脑损伤的低钠血症持续时间差异有统计学意义（χ²=9.220，p=0.010），由此可知颅脑损伤越重低钠血症持续时间越长。 2.3 不同类型低钠血症生化指标的变化特点

本组诊断为脑性盐耗综合征（CSWS）22例（18.6%），抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）7例（5.9%），营养性低钠血症89例（75.4%）。经配对t检验，CSWS组和SIADH组中血钠浓度与营养性低钠血症组相比差异无统计学意义（t=-0.896，p=0.609）；血浆ADH及血浆渗透压与营养性低钠血症组相比差异有统计学意义，CSWS组血浆 ADH显著低于营养性低钠血症组，SIADH组血浆ADH明显高于营养性低钠血症组，CSWS组和SIADH组血浆渗透压均低于营养性低钠血症组（表 1）。

在积极治疗原发病的同时积极补钠补液，使钠代谢维持于正态平衡，及时补充血容量，改善微循环。根据低钠程度采用静脉补钠和肠内补钠相结合方法。患者如无血压、中心静脉压偏低或心率>100次/min等低血容量表现，一般用3%~5%氯化钠液予以补钠，液体总量控制在2000~2500 ml。同时监测24 h尿钠和血ADH浓度，连续3天复测血电解质，以观察补钠效果。若患者24 h尿量>4000 ml，在补钠的同时适量给予抗利尿激素，必要时补充白蛋白，并适当加大脱水剂量以防治低钠性脑水肿。其中4例患者同时使用了盐皮质激素，以促进肾小管对钠的重吸收。 2.4.2 SIADH的治疗

SIADH的治疗则是严格限水摄入，必要时利尿。根据24 h尿钠值决定是否补钠及调整补钠量，静脉补液量限制在500~1000 ml/24 h，饮食尽量不饮水。轻、中度SIADH采取限水治疗并及时调整脱水药，必要时加用呋塞米等利尿剂。对于血钠<120 mmol/L并出现严重神经精神系统功能障碍患者，先给予30~50 g/L高渗盐水，待血清钠升至135 mmol/L后改用等渗盐水，同时口服补盐，补液量限制在约500 ml/24h，个别重症病例加用速尿和人血白蛋白以降低血容量。以上治疗过程中均监测血钠、尿钠、中心静脉压、血浆渗透压及尿量等指标。 3 讨论

低钠血症是颅脑创伤常见并发症之一，发病率约为27.3%，在重型颅脑损伤患者中发病率会更高^{[1, 8]}。低钠血症的高峰多为颅脑损伤发生后3~14天^[9]，本组病例多持续8~14天（48.3%），且经统计分析可知（χ²=9.220，p=0.010）颅脑损伤程度越重其低钠血症持续时间越长。低钠血症的程度多为中重度（Na+ 浓度≤130 mmol/L）低钠血症（共64例，59.3%），且经统计分析可知（χ²=7.296，p=0.026）颅脑损伤程度越重，发生中、重度低钠血症的可能性越大。

以CSWS和SIADH为代表的中枢性低钠血症常继发于中枢神经系统损伤^[4]，二者临床表现及部分实验室检查结果相似，病因诊断容易混淆，但二者治疗方法存在明显区别，若不能及时监测、正确鉴别和处理，可能造成二次颅脑损伤，患者预后不良^[10]。由于应激、疼痛、昏迷、冬眠亚低温等多因素影响，仅依据前文提及的诊断标准难以准确完成鉴别诊断，同时考虑到一般基层医院难以完善ANP、BNP及ADH等相关检查，故笔者认为CSWS与SIADH的鉴别应重点以患者体内血容量变化为依据，鉴别要点是监测中心静脉压的变化和限水补钠试验。有学者提出^{[11, 12]}中心静脉压高（＞100 mmH₂O）考虑SIADH，低则考虑CSWS，实用方便。在严密监护情况下静滴等渗盐水，患者症状改善则为CSWS，否则为SIADH；在病情允许的情况下，也可应用限水试验，若血浆渗透压升高，尿钠量下降，则为SIADH，否则为CSWS。

低钠血症的治疗主要取决于血清钠的浓度、患者的临床状态、血容量情况以及皮肤肌肉的弹性程度^[8]。患者发生低血钠之前均行颅脑创伤常规治疗，给予手术、脱水、利尿及预防感染等对症支持治疗，按正常生理需要量补充电解质及液体。所有患者在入院后即开始记录血钠、尿钠、血浆ADH及血浆渗透压等生化指标变化情况以及24 h出入水量，对于低钠血症患者每隔1~3天复查血钠。 Lohani等^[8]在研究中指出，在入院后的至少10天内应连续监测患者的血钠浓度，尤其是重型颅脑损伤的患者。对于对症支持治疗后低钠血症仍未恢复患者予以及时调整治疗方案。

对于CSWS的治疗要积极补钠补液，以补充血容量，使钠代谢维持于正态平衡，改善微循环。笔者认为可根据低钠程度采用静脉补钠和肠内补钠相结合方法，轻症时采用口服补钠，重症时采用静脉补钠并用口服或鼻饲。在补充血容量的基础上采用3%~5%高渗盐水治疗可有效提高血钠浓度，治疗初期补充钠盐量应稍高于理论计算补充量。但应严格控制补液速度，避免补液速度过快引发脑桥中央髓鞘溶解导致严重后果，对于危重症患者常采用输液泵控制速度缓慢补钠。血钠升高速度不超过0.7 mmol/(L·h)，最大变化幅度不超过12 mmol/ (L·d)^[13]。此外，笔者在治疗过程中体会到，氟氢可的松0.2~0.4 mg/d促进肾脏对钠重吸收作用很强，有利于纠正低钠血症。有研究也指出^[3]，盐皮质激素可以有效防止尿钠排泄和渗透性利尿，维持血钠浓度和有效血容量。本组4例CSWS患者治疗过程中使用了盐皮质激素，以促进肾小管对钠的重吸收，低钠血症得到迅速纠正，疗效显著。

在积极治疗原发病的前提下，SIADH的治疗应严格限制水摄入，纠正低血钠和低渗状态，必要时利尿。根据24 h尿钠值决定是否补钠及调整补钠量，静脉补液量限制在500~1000 ml/24 h，饮食尽量不饮水，使液体摄入量等于或低于显性与非显性失水量总和，保持体液出入量负平衡状态^[11]。同时，可视情况激素调整ACTH/ADH平衡。对于轻中度低钠血症患者，慎重补充钠盐，同时限制液体入量；对于重症患者，采用高渗盐水联合速尿治疗，甚至静滴白蛋白提高胶体渗透压。本组5例SIADH患者采用了3%~5%高渗盐水静脉滴注同时加用袢利尿剂，促进利尿以减少细胞外液，效果明显。

本组中早期颅脑外伤治疗过程中由于治疗经验不足，在应用脱水药物或患者意识无好转时才监测血钠浓度，发现低钠血后按营养性低钠常规补钠补液治疗，但血钠未见明显回升，临床症状加重，持续监测血钠、尿钠、血浆渗透压才诊断为中枢性低钠血症，此时已延误治疗2~7天，严重影响了治疗效果，甚至病情加重。因此，无论是CSWS还是SIADH，均应在早期治疗时严密监测血钠、尿钠、血浆渗透压、24 h出入量、血压等基础上予以治疗和调整。 在临床工作中，对于颅脑创伤特别是重型颅脑创伤患者，给予严密检查血尿电解质变化，及早发现中枢性低钠血症，准确鉴别诊断，及时积极对症治疗，才能提高治愈率，改善患者预后。