癫痫是脑部神经元高度同步化异常放电所致的临床综合征。癫痫患者合并有情绪行为异常率显著高于一般人群，严重影响患者的生活质量。癫痫患者情绪异常主要有焦虑、抑郁、兴奋、愤怒等，而行为改变常表现为多动、冲动、易激惹、偏执、攻击行为、社会问题、适应行为障碍、违纪行为、注意力不集中、内化和外化行为问题等^[1]。导致癫痫患者情绪行为异常的因素很多，其中抗癫痫药物(AEDs)的影响尤其受到患者父母、照料者和临床医生的关注。本文就抗癫痫药物对情绪行为的影响和干预措施做一综述。 1 抗癫痫药物对癫痫患者情绪行为的影响

目前癫痫的治疗仍以药物治疗为主，且部分患者需长期终身服药。AEDs种类很多，不同的药物对情绪行为的影响亦不同。多数AEDs可引起情绪行为异常，但有部分药物却能治疗情绪行为异常。现就不同的AEDs对情绪行为的影响作一介绍。 1.1 丙戊酸钠

丙戊酸钠(valproate,VPA)是一种广谱AEDs，是全面强直阵挛性发作、失神发作和肌阵挛发作的首选用药。研究^[2]显示：胎儿期暴露于VPA的儿童容易出现适应行为障碍和注意缺陷多动障碍。Shehata等^[3]采用艾森克人格量表(EPQ)、贝克抑郁量表(BDI)、攻击行为量表评价VPA和卡马西平(CBZ)对成年男性癫痫患者情绪行为影响，结果显示，两组在BDI得分无明显差异，而VPA组患者攻击行为和EPQ之神经质因子得分明显高于CBZ组，并且药物剂量和用药持续时间与这些行为异常程度显著相关。而Vining等^[4]的研究则显示VPA对儿童情绪行为的影响小。Muzina等^[5]采用随机、双盲、安慰剂对照研究VPA对于新诊断的双相抑郁患者的疗效发现，经过3周治疗后，与安慰剂相比，VPA组在蒙哥马利抑郁评定量表(MADRS)得分较前明显缓解，提示VPA可起到抗癫痫和稳定心境双重作用。 1.2 卡马西平

卡马西平(carbamazepine,CBZ)是部分性癫痫发作的首选用药，特别是对复杂部分性发作的疗效优于其他AEDs。目前认为CBZ对情绪行为负性影响很少，对某些行为如强迫行为、外化行为等还有改善作用。Shehata等^[3]研究显示：服用CBZ或VPA的癫痫患者在抑郁、攻击行为、神经质、外化行为、精神异常等方面与未服药者无明显差别，且CBZ较VPA更少出现攻击和神经质等行为异常。Eun等^[6]通过多中心非盲随机对照设计，采用康奈尔儿童行为量表和儿童行为量表(CBCL)评估单药CBZ或拉莫三嗪(LTG)对部分性发作癫痫儿童行为的影响(LTG组=32例，CBZ组=35例)，经8周加量和24周维持治疗后，两组的发作完全缓解率无明显差别，但CBZ组儿童在外化行为得分明显低于LTG。认为CBZ和LTG对治疗儿童部分性癫痫发作疗效相当，但对于儿童外化行为的改善，CBZ可能更优于LTG。Lee等^[7]研究亦显示对新诊断或初治的癫痫患者，CBZ较LTG在强迫行为、偏执行为、总阳性症状得分等均有显著改善，且CBZ对长期的行为优化可能更有利。 1.3 苯巴比妥

苯巴比妥(Phenobarbital,PB)对全身强直阵挛性发作有效，可用于单纯及复杂部分性发作，还对发热惊厥有预防作用。1987年，Vining等^[4]采用双盲、平衡、交叉设计对21名6～14.5岁癫痫儿童分别服用PB和VPA治疗前和治疗6个月后(PB平均血药浓度：21.2 μg/ml；VPA平均血药浓度：94.1 μg/ml)，采用康奈尔儿童行为量表(父母教师问卷)进行情绪和行为测查，结果发现，PB组儿童在如违抗、兴奋、多动、情绪不愉快等多个因子得分均明显高于VPA组，且服用PB的儿童有显著的多动表现。由此认为，与VPA相比，儿童服用PB更容易出现行为异常。Banu等^[8]对85例服用PB和CBZ的孟加拉国癫痫儿童治疗前及治疗1年后采用行为评定量表(不同年龄段采用包括贝利婴幼儿发展量表、康奈尔儿童行为量表等)测试其行为变化，仅10例儿童(PB组4例，CBZ组6例)出现过度兴奋不安和多动表现，其中4例因难以耐受而撤药(PB组1例，CBZ组3例)，但两种药物致情绪行为异常的差别无统计学意义。因而，尽管PB对癫痫儿童的情绪和行为有害，儿童服用PB有过度兴奋、多动的风险，在发达国家PB已不作为癫痫治疗的首选用药，但因其价格低廉，且在资源有限的国家中癫痫儿童服用PB对其情绪行为并无过度损害，仍作为一线治疗药物。 1.4 苯妥英钠

苯妥英钠(phenytoin,PHT)作为一种经典AEDs，对全身强直阵挛性发作和部分性发作有效。目前文献报道PHT对情绪行为的影响较小。Matson等^[9]采用马特森社会功能评价量表(MESS-IER)对65名伴有智力障碍的癫痫患者单药服用PHT、CBZ或VPA进行社会功能评估，并与年龄、性别、智商相匹配的对照组对比，结果显示，与对照组相比，服用PHT的患者出现社会功能下降，而VPA和CBZ与对照组无明显差异。而Heller^[10]的研究发现，服用PHT的患者中仅有1.6%出现激惹行为。 1.5 拉莫三嗪

拉莫三嗪(lamotrigine,LTG)主要用于部分性发作和全身性发作的单药或添加治疗。有关服用LTG对癫痫患者情绪行为的影响研究很多，但负性报道较少。Cardenas等^[11]报道了9例癫痫儿童在LTG初始使用或加量治疗过程中均出现明显多动表现，7例出现攻击行为，1例有听幻觉，1例有视听幻觉，所有病例在LTG减量或停药后症状好转甚至消失。然而，多数研究结果显示拉莫三嗪可以显著改善患者抑郁情绪、双相情感障碍和攻击行为。Ettinger等^[12]采用随机、双盲、安慰剂对照对70名伴有抑郁症状的全面性癫痫患者进行7周缓慢加量、12周维持治疗后，发现LTG组患者抑郁症状较前显著改善，这种改善独立于发作控制的影响，由此得出结论：LTG可用于癫痫共患抑郁的治疗。Kato等^[13]采用Buss-Perry攻击行为量表(BAQ)(包括躯体攻击、言语攻击、愤怒和敌意4个因子)对21例颞叶癫痫患者进行评估，并与正常对照组相比，发现病例组在BAQ量表各因子得分和总分均显著高于对照组；病例组经10周LTG治疗后，愤怒因子得分和总分较前明显下降。提示LTG可明显缓解癫痫患者的攻击行为和愤怒情绪。Bootsma等^[14]对分别接受LTG、左乙拉西坦(LEV)、托吡酯(TPM)治疗的1066名癫痫患者(LTG=336,LEV=301,TPM=429)随访两年，服用LTG的病例中表现为激越、激惹、攻击等阳性症状占11.7%，明显低于LEV组(26.9%)和TPM组(18.9%)。有趣的是，在这项研究中还发现服用LTG可显著改善癫痫患者阳性症状如减少激惹、稳定情绪、提高警觉等，而这一现象在服用LEV组仅在随访6个月时有一过性出现，且未发现应用TPM的患者有类似作用。提示与LEV和TPM相比，LTG是一种不良反应少，安全、耐受性好的情绪稳定剂。 1.6 左乙拉西坦

左乙拉西坦(levetiracetam,LEV)是一种吡咯烷酮衍生物，抗癫痫作用的确切机制尚不清楚，可用于部分性发作、肌阵挛发作、全身性发作的单药或添加治疗。目前，一些研究认为LEV对癫痫患者的情绪行为有影响，但也有不少研究显示LEV有改善异常情绪行为的作用。Bootsma等^[14]对1066例癫痫患者分别应用LEV、LTG和TPM治疗，发现与服用LTG和TPM相比，服用LEV癫痫患者因行为异常停药者较多，其中阳性症状(激越、激惹、攻击)占13.8%，阴性症状(抑郁、淡漠)占13.1%。Delgado等^[15]应用CBCL对103例服用LEV添加治疗的4～16岁部分性发作的癫痫儿童治疗前后进行行为评定发现，服药中短期内出现与LEV相关的行为异常有攻击、激惹和不正常行为。但经LEV治疗24周和48周后，患儿在焦虑/抑郁、社会问题、攻击行为、体诉、外化行为等多个因子得分均较前明显下降，提示LEV对癫痫患儿的情绪和行为有改善作用。LEV引起一过性情绪行为异常的机制不清，症状性癫痫、有精神疾病史、药物加量速度过快等与服用LEV所致的情绪行为异常相关^[16]。最近，Helmstaedter等^[17]首次报道了LEV致攻击和愤怒等精神异常的原因可能与基因多态性在多巴胺能活动中作用有关，提示应用LEV相关的情绪行为异常可能与遗传易感性有关。 1.7 托吡酯

托吡酯(topiramate,TPM)对难治性部分性发作、Lennox-Gastaut综合征和婴儿痉挛症均有一定疗效。有关TPM对情绪行为影响的研究结果不一致。Kerr等^[18]采用随机双盲安慰剂对照设计，观察TPM添加治疗对12岁以上的癫痫合并智能障碍的患者(体重>45 kg)疗效和行为影响，包括基线期4周、加量期18周(成人200～400 mg/d，儿童5～9 mg/kg/d)、维持期12周，比较3个治疗期的异常行为量表(ABC)和生活质量量表(ELDQOL)的得分，结果显示，患者治疗后发作减少，体重和收缩压均下降，同时ABC量表得分和ELDQOL之情绪和行为两分量表的得分差别均无统计学意义，提示TPM不增加情绪和行为损害的风险。Martin等^[19]采用MESS-IER和ABC量表，评价21名诊断为癫痫合并智能障碍的患者服用TPM前后社会问题和异常行为的变化，结果显示治疗后MESS-IER和ABC量表中绝大多数因子得分较前无明显变化，其中ABC之多动因子得分和ABC总分较前明显下降，表明服用TPM并不会使患者行为恶化，甚至还有改善多动行为的作用。然而Coppola等^[20]通过添加TPM治疗29名合并有轻中度智能障碍的3～19岁癫痫患者，经过3个月治疗，70%病例在兴奋/嗜睡、抑郁、攻击、多动等方面较前恶化，且这种损害在治疗6月和12月仍持续存在，认为TPM对癫痫患者情绪行为有明显的不良影响，尤其是对伴有智能障碍的患者。曾有学者对服用TPM出现精神行为异常的危险因素进行研究发现，起始剂量大、药物加量速度过快、有精神病或癫痫家族史、有精神病或热性惊厥个人史、表现为强直阵挛性发作等与TPM相关的情绪行为异常有关^[21]。 1.8 奥卡西平

奥卡西平(oxcarbazepine,OXC)是卡马西平的10-酮基衍生物，其作用可能在于阻断神经细胞的电压依赖性钠通道，从而阻止病灶放电的扩布，常用于局灶性及全身性癫痫发作的单药或添加治疗。Eun等^[22]观察108名(智力正常组93名，智力损害组15名)新诊断的部分性发作的癫痫儿童口服OXC对其行为的影响，经过24周治疗后，智力正常组患儿在焦虑／抑郁、违纪行为、总行为问题等因子得分较前显著改善，智力损害组则在焦虑／抑郁、社会问题、内化行为等因子得分较前明显好转，提示OXC能改善部分性发作的癫痫儿童的焦虑／抑郁、社会问题、内化行为等情绪行为异常。Mattes等^[23]将45名有冲动型攻击行为的病例随机进入OXC和安慰剂组，进行10周双盲治疗，采用全面外显冲动量表、病人评定全面改善量表(OAS-M)进行评估，结果显示OXC对冲动型攻击行为有改善作用。 1.9 其他

除上述AEDs外，其他AEDs对情绪行为影响的报道较少。有研究表明^[24]，儿童服用加巴喷丁(GBP)可出现多动、违抗、暴怒、攻击等，但这些情绪行为异常为可逆性改变，在药物减量或停药后可消失。而一项替加宾(TGB)对部分性发作的癫痫患者情绪影响的研究显示^[25]：低剂量(6 mg/d)TGB对焦虑、抑郁、敌意等情绪有改善作用，而高剂量(36 mg/d)TGB则未见类似作用。White等^[26]研究发现唑尼沙胺(ZNS)可致抑郁、攻击、激惹行为、精神异常等，有精神病史、症状性癫痫和较低的血清ZNS峰浓度等增加了ZNS相关的情绪行为异常的风险。 2 癫痫患者情绪行为异常的干预

癫痫患者共患情绪行为异常的发生率高，处理不当可能严重影响患者远期预后，尤其是儿童期的心理健康和成年后的人格成熟。因而，癫痫的治疗既要控制发作，同时要关注合并的情绪行为异常的处理。为避免AEDs影响，临床治疗中尽量选用对情绪行为影响较小的药物，以最小剂量开始，缓慢加量，尽量减少多药联合治疗。对于已出现情绪行为异常的癫痫患者，应首先选用对情绪行为有改善作用的抗癫痫药物治疗，如拉莫三嗪^[12]可用于抑郁症的治疗，奥卡西平^[23]对改善攻击行为有效等。如应用抗癫痫药物不能改善患者的情绪行为异常，可慎重选用5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SSNI)等精神科药物^[27]。近年来，认知行为疗法(CBT)对于缓解癫痫患者的临床发作，改善患者的焦虑、抑郁等情绪显示出明显的疗效。Macrodimitris等^[28]对18名有抑郁、焦虑症状的癫痫患者进行10周CBT治疗，发现除1例脱落外，17例在抑郁、焦虑、负性自动想法等方面均有改善。此外，由于疾病和药物影响，癫痫患儿学习成绩常不理想，成年患者在社会中常遭受歧视和工作受限，所以来自于家庭和社会的支持和关心对癫痫患者的情绪行为的干预非常重要^[29]。

总之，对新诊断的癫痫患者应进行情绪和行为评估，在控制癫痫发作同时对患者存在的情绪行为异常及时干预，使之身心健康，回归正常的日常生活。