颅内动脉瘤是一种常见的致死性脑血管疾病，成年人患病率为1%～5%，年破裂率为0%～1%^[1]。近年来影像学技术发展迅速，使越来越多的动脉瘤被发现。而目前未破裂动脉瘤的治疗仍存在争议，开颅夹闭术及介入栓塞术有着较高的风险，因此临床工作中对颅内动脉瘤的破裂风险进行有效评估非常有必要。而动脉瘤的形态学特征与动脉瘤破裂的有着直接关系。目前国内外做了不少关于颅内动脉瘤破裂风险因素的研究,我们就颅内动脉瘤形态学因素与动脉瘤破裂的相关性作一综述。 1 动脉瘤大小

目前大多数研究表明动脉瘤直径越大，其破裂风险越高。Juvela等^[2]对142名未经治疗的未破裂动脉瘤患者随访了19.7年,结果示小于10 mm、大于10 mm的动脉瘤年破裂率分别为为1.1%、2.8%。之后Juvela等^[3]对这142名患者继续随访至21年，得出动脉瘤直径大于7 mm是动脉瘤破裂的独立危险因素。Sonobe等^[4]对374名患者的448个直径小于5 mm的未破裂动脉瘤进行了41个月的随访，发现动脉瘤直径大于4 mm是预测动脉瘤破裂最有价值的因素。Morita^[5]等对日本人未破裂动脉瘤的一项大样本队列研究中显示，相对于3~4 mm的未破裂动脉瘤，5～6 mm、7～9 mm、10～24 mm、≥25 mm的动脉瘤破裂的相对危险比(95%的置信区间CI)依次为1.13(0.58～2.22)、3.35(1.87～6.00)、9.09(5.25～15.74)、76.26(32.76～177.54)。Greving等^[6]对6个前瞻性群组研究进行了汇集分析，共8382名动脉瘤患者，结果显示相对于直径＜5 mm的动脉瘤,直径5.0～6.9 mm、7.0～9.9 mm、10.0～19.9 mm、≥20 mm的动脉瘤破裂的单变量危险比为1.1(0.7～1.7)、2.7(1.8～4.0)、5.3(3.7～7.7)、14.3(9.4～21.8)。Elsharkawy等^[7]研究的1009名患者的1309个大脑中动脉瘤中，直径小于7 mm的大脑中动脉瘤破裂率只有15%，而直径15～24 mm的大脑中动脉瘤破裂率高达74%。而有些研究结果得出相反结论，认为小动脉瘤更容易破裂。Joo等^[8]研究的627名破裂动脉瘤患者中有71%的动脉瘤直径小于7 mm，87%的动脉瘤直径小于10 mm。Lai等^[9]研究了香港267例有蛛网膜下腔出血史的颅内动脉瘤患者，其中破裂动脉瘤中直径≤5 mm的动脉瘤所占比例高达64%。可见动脉瘤大小与破裂风险的关系目前尚无统一定论，不同研究得出的结果也有所差异，且动脉瘤的大小与破裂关系的研究还会受到其他因素的影响，比如研究人群的地区、人种、年龄、性别等等，因此需要开展多因素综合性研究。 2 动脉瘤位置

动脉瘤的位置也是动脉瘤破裂的重要影响因素。Brown^[10]研究发现后循环动脉瘤5年累计破裂率明显高于其他部位。Morita^[5]则得出前交通和后交通动脉瘤的破裂风险最高。Greving等^[6]以未破裂大脑中动脉瘤为参考，运用单变量分析，得出未破裂大脑前动脉、颈内动脉、后交通动脉瘤破裂的危险比(95%CI)为1.6(1.1～2.5)、0.6(0.4～0.9)、2.4(1.7～3.5)。Juvela等^[3]则发现大脑前动脉瘤与破裂有着显著的关联，而后交通动脉和颈内动脉分叉处动脉瘤与破裂没有显著关联。Lu等^[11]对134名多发动脉瘤患者回顾性分析显示，前交通、颈内动脉C7段、椎-基底动脉、大脑中动脉M1-M2段动脉瘤破裂率分别为37.1%、26.6%、21.4%、15.6%，认为在多发动脉瘤中，前交通动脉瘤更容易破裂出血。Huttunen等^[12]认为未破裂动脉瘤多见于大脑中动脉分叉处，而Elsharkawy^[7]却得出大脑中动脉分叉处的动脉瘤更易发生破裂。Sato等^[13]研究认为后循环动脉瘤是动脉瘤破裂的危险因素之一。而Beck等^[14]却发现小于7mm的破裂动脉瘤多位于前循环。Oh等^[15]在265个颈内动脉床突段动脉瘤研究中，发现床突上段动脉瘤相对于其他床突段动脉瘤更容易破裂。可见即使为同一部位不同节段的动脉瘤，其破裂风险也不尽相同。虽然不同研究得出的结果有一定差异，但大多数研究结果表明，前交通动脉、后交通动脉的动脉瘤往往预示着更高的破裂风险。 3 动脉瘤的形状

Lauric等^[16]对117个动脉瘤使用形状模型分析，发现形状对动脉瘤破裂有潜在的预测价值。Hademenos等^[17]把76个动脉瘤分为多叶型和单叶型，19个多叶型中有16个破裂，而55个单叶型中只有24个破裂，认为多叶型动脉瘤破裂率要高于单叶型。NIkolic等^[18]把142个动脉瘤分为：囊状型，细长型，鞍囊型，不规则型，发现不规则型动脉瘤破裂率最高。Rooij^[19]把150个动脉瘤分为球型，椭圆型，多叶型，后两种归为非球型，以球形动脉瘤为参考，非球形动脉瘤破裂的优势比(odds ratio,OR)为2.8(95% CI：1.5～5.5)，并对多叶型与单叶型动脉瘤做了比较，得出与单叶型动脉瘤相比，多叶型动脉瘤破裂OR为2.7(95%CI:0.8～9.1)，认为非球形、多叶型动脉瘤更容易破裂。Elsharkawy等^[7]对1309个大脑中动脉瘤的研究中显示，80%的未破裂动脉瘤瘤壁光滑，78%的破裂动脉瘤瘤壁不规则，拥有不规则瘤壁的动脉瘤破裂率是光滑瘤壁动脉瘤的6倍。可见与规则性动脉瘤相比，形状不规则的动脉瘤，尤其是多叶型动脉瘤更容易破裂。 4 颅内动脉瘤的瘤高/瘤颈宽度(aspect ratio,AR)

国内外许多研究发现，AR值与动脉瘤破裂有着显著关联，是预测动脉瘤破裂重要的形态学参数。Lall等^[20]认为AR值＞3的动脉瘤有着较高的破裂风险，而当AR值＜1.4时动脉瘤破裂风险显著降低。Nikolic等^[18]发现破裂动脉瘤的平均AR值(1.89)明显高于未破裂动脉瘤平均AR值(1.33)。Weir^[21]分析了774个动脉瘤，发现未破裂动脉瘤平均AR值为1.8，破裂动脉瘤的平均AR值为3.4，利用接受者操作特性曲线(receiver operatingcharacteristic curve，ROC曲线)分析得出，AR的曲线下面积值为0.79，而动脉瘤直径大小曲线下面积值为0.62，认为相比于动脉瘤大小，AR值对预测动脉瘤破裂风险更有价值，并计算出动脉瘤AR值＞3.47时的破裂风险是AR值＜1.38的20倍。Amenta等^[22]研究的2347例动脉瘤患者中，AR值＞1.6的动脉瘤破裂率高达52.44%。Xu等^[23]把8例镜像后交通动脉瘤分为破裂组与未破裂组，发现动脉瘤大小在破裂组与未破裂组中无显著统计学差异，而破裂组AR值(1.04±0.21)明显高于未破裂组(0.70±0.17)(P=0.012)。Lin等^[24]也分析了132个大脑中动脉瘤，结果显示AR值越大，动脉瘤破裂率越高。 5 动脉瘤的瘤体长度/载瘤动脉直径(size ratio，SR)

SR同时考虑了动脉瘤和载瘤动脉对动脉瘤破裂的影响，Dhar^[25]率先提出把SR作为预测动脉瘤破裂的一项指标并对45个动脉瘤患者做了分析，结果示有77%的破裂动脉瘤SR＞2.05,83%的未破裂动脉瘤SR≤2.05，认为动脉瘤破裂的临界SR值为2.05。Li等^[26]对52个镜像动脉瘤的各项形态学参数进行logistic回归分析，得出SR是预测动脉瘤破裂的独立危险因素。Kashiwazaki等^[27]回顾性分析了1034个动脉瘤，得出破裂动脉瘤平均SR值为4.3，未破裂动脉瘤平均SR值2.2，采用多因素logistic回归分析方法，得出动脉瘤大小和SR值与动脉瘤破裂有显著的相关性,其又对＜5 mm的动脉瘤做了多因素logistic回归分析，结果示动脉瘤大小与位置与破裂无显著相关，而SR值与破裂有显著相关性,从而得出只有SR是预测＜5 mm的动脉瘤破裂的独立危险因素。Ma等^[28]的一项研究中测量了38例动脉瘤的AR、SR、动脉瘤直径大小等参数，采用秩和检验统计学分析，得出只有SR值对预测动脉瘤破裂有统计学意义，继续用ROC曲线分析，得出SR的曲线下面积(0.688)要略大于AR的曲线下面积(0.642)，认为SR值与动脉瘤破裂有着最强的相关性，是预测动脉瘤破裂的重要参数。可见相对于AR值,SR值对预测动脉瘤破裂(尤其是＜5 mm的小动脉瘤)更有价值，较大的SR值预示着较高的破裂率。 6 动脉瘤的子囊

目前动脉瘤破裂与动脉瘤子囊关系的研究比较少。Lall等^[20]的研究表明，子囊与动脉瘤破裂有着显著相关性。Meng等^[29]对囊状颅内动脉瘤数字模型进行了分析，提出子囊的形成是一种保护机制，认为当颅内动脉瘤即将破裂时，子囊形成，减轻了颅内动脉瘤内压力，从而避免动脉瘤破裂。子囊形成是动脉瘤趋向于破裂的结果，认为子囊形成是动脉瘤破裂的最后阶段，有子囊的动脉瘤预示着较高的破裂率。Zhang^[30]等对含有69个子囊的54个动脉瘤的血流动力学研究中发现，子囊相对于主瘤体，有着较低的壁面切应力和较高的震荡剪切指数，从而加大了动脉瘤破裂几率。由此可见，有子囊的动脉瘤更容易发生破裂。

综上所述，动脉瘤的形态与动脉瘤破裂风险密切相关，但目前大多为回顾性研究，而动脉瘤破裂前后的形态是动态变化的，这就造成了一定的误差，而且动脉瘤的破裂率也会随时间发生变化，而很多研究缺乏系统的随访。因此在今后的研究中，需要大样本前瞻性研究以及长期的系统随访，从而准确的运用形态学参数对动脉瘤破裂风险进行分级，为动脉瘤患者提供更加完善的术前评估。