抗N-甲基-D-天冬氨酸受体(N-methyl-D-aspartate receptors,NMDAR)脑炎是一种抗NMDA受体抗体相关性自身免疫性脑炎，是近年来发现的较常见的一类边缘叶脑炎(limbic encephalitis,LE)。病理机制主要为由NMDAR亚型NR1的抗体介导而产生的免疫反应^[1]。2007年Dalmau等^[2]首次在存在神经精神症状的畸胎瘤患者的血清和脑脊液中检测到抗NMDAR抗体，并正式使用“抗NMDA受体脑炎”的诊断。目前国内抗NMDAR抗体脑炎报道极少，本研究旨在探讨抗NMDAR抗体脑炎的诊断及临床特征。 1 资料与方法 1.1 一般资料

收集2012年5月～2013年11月在川北医学院附属医院神经内科诊治的脑炎患者35例。其中病毒脑炎患者28例(男17例，女11例)，年龄18～59岁，平均年龄38岁；边缘叶脑炎7例(男4例，女3例)，年龄18～48岁，平均36岁。对照组30例为其他中枢神经系统疾病及一些自身免疫性疾病，病例来自我院神经外科、风湿血液科及内分泌科，包括多发性硬化5例、癫痫10例，代谢性脑病9例、桥本脑病1例，颅内原发肿瘤3例，颅内转移性肿瘤2例。男性9例，女性21，发病年龄17～54，平均年龄37岁。

病毒性脑炎诊断标准^[3]：至少有一项神经功能缺失的症状或体征(如意识、性格、人格改变，行为改变，癫痫，偏瘫，共济失调)。另外至少满足以下两条标准：①肛温超过38℃；②脑脊液细胞数轻度增高(白细胞计数超过8/μl，无细菌感染的证据)；③EEG异常：局灶的或弥散性慢波；④血清学异常证据有或无，从咽，肠试纸或脑脊液中分离出的细菌。排除标准：其他疾病如细菌性脑膜炎，结核性脑膜炎或其他可以解释症状的潜在的神经性或代谢性疾病。

2004年欧洲修改的LE诊断标准^[4]：①亚急性(数天至12周内)发作的癫痫、短时记忆丧失、意识模糊和精神症状；②神经病理学或放射学边缘叶受累证据；③除外其他边缘叶功能障碍可能病因；④神经症状出现5年内确诊肿瘤或特征性副肿瘤性抗体(Anti-Hu、Ma2、CV2、amphiphysin、Ri)相关边缘叶功能障碍经典症状进程。 1.2 方法 1.2.1 常规检查

35例患者及30例对照组均行了脑脊液检测(脑脊液生化、常规，血液中的单纯疱疹病毒抗体结核抗体、梅毒螺旋体抗体、HIV病毒抗体，一般细菌涂片及培养)、头颅MRI、抗核抗体谱筛查、胸片、腹部彩超和肿瘤标记物检测(CEA、AFP、PSA、CA 125、CA 153)，并对所有患者血清和(或)脑脊液进行抗NMDAR抗体检测。 1.2.2 抗NMDAR抗体检测

采用间接免疫荧光法，通过转染重组NMDAR的细胞系表达受体来检测患者血清和脑脊液中抗NMDAR抗体。NMDAR转染细胞(转染了NR 1/NR 2的HEK 293细胞)、非转染细胞、磷酸盐缓冲液(PBS-T)、抗谷氨酸受体抗体阳性对照血清及阴性对照血清由EUROIMMUN公司(德国)提供。Hoechst 33258染色液由上海易利生物科技有限公司(美国)提供。具体方法：①将患者的血清或脑脊液(1[DK(]∶[DK)]10稀释)、对照血清滴定在玻片上(含HEK 293细胞和非转染细胞)。②室温(18～25℃)下孵育30 min后PBS-T冲洗浸泡5 min。③加入异硫氰酸荧光素(FITC)标记的抗人IgG，室温避光孵育30 min后PBS-T冲洗浸泡5 min。④Hoechst 33258染色液进行核染色。⑤在荧光显微镜下观察结果。根据阳性对照及免疫荧光结果判断，转染细胞胞质中显示平滑或细颗粒状荧光视为抗体阳性细胞(图 1)。

图 1 间接免疫荧光检测患者血清中抗NMDAR抗体的表达，×400。A：HEK 293细胞与患者血清的阳性反应；B：HEK 293细胞与阳性对照血清的反应；C：HEK 293细胞与阴性对照血清的反应；D：HEK 293细胞与患者血清的阳性反应(Hoechst 33258核染色后)；E：HEK 293细胞与阳性对照血清的反应(Hoechst 33258核染色后)。

图选项

抗NMDAR抗体检测仅1例LE患者为阳性(图 1)。阳性病例情况：19岁男性，既往身体健康，近1月因感冒受凉后出现易怒，多动等精神行为异常，症状逐渐加重。当地医院予氯丙嗪、安定等治疗无明显好转。1周前精神症状加重，并出现幻觉妄想，发作性四肢抽搐，口舌不自主运动，以前无精神病史及滥用药物。检查头颅MRI及MRA、抗核抗体谱筛查、胸片、腹部彩超和肿瘤标记物检测(CEA、AFP、PSA、CA 125、CA 153)均正常，脑脊液结核抗体、梅毒螺旋体抗体、HIV病毒抗体、一般细菌涂片及培养结果无异常。脑脊液检测显示细胞数增多(白细胞21×10⁶/L)、蛋白轻度升高(529 mg/L)，其余无异常。脑电图见双侧慢波，未见典型癫痫样放电。患者血清和脑脊液抗NMDAR抗体检测均为阳性。 3 讨论

抗NMDAR脑炎确切发病率不详，早期报道该病主要见于年轻女性^[5]，在30岁以下的脑炎患者中发病率甚至是常见的单纯疱疹病毒脑炎的4倍^[6]。本研究28例普通脑炎和7例LE中，仅1例19岁男性LE患者经抗NMDAR抗体检测确诊为抗NMDAR脑炎，该患者血清和脑脊液抗体检测均为阳性表达。在普通病毒性脑炎中，有研究报道检测出NMDAR抗体阳性，但本研究未发现阳性病例，考虑与样本量可能有关。有资料显示约59%的抗NMDAR脑炎患者伴有肿瘤，而年龄小者肿瘤发生率较低^[7]。该病开始主要表现^[8]为易暴、易怒、多动等精神症状，随疾病的发展可能出现癫痫、意识水平下降、口舌异常运动、自主神经功能紊乱^[9]和(或)中枢性通气障碍等^[10]。本例患者病初即表现为易怒、多动等精神症状，后续出现意识、言语障碍及发作性抽搐，口舌不自主运动等异常表现。与国内外其他病例报告症状类似，但未出现其他多数病例报道的癫痫表现。

有研究认为抗NMDAR抗体脑炎患者头颅MRI大多无特殊表现，50%的患者可在Flair或T₂表现高信号影。本研究患者头颅MRI未见异常。脑电图未见典型癫痫样放电。

治疗方面，本研究患者先予甲泼尼龙治疗效果差，改用丙种球蛋白治疗后抽搐，口舌不自主运动等情况好转，与文献报道一致，但记忆与认知功能仍无明显好转。文献报道抗NMDAR脑炎的一线治疗包括大剂量类固醇、丙种球蛋白、血浆置换，大部分病人有效。一线治疗失败，二线治疗(环磷酰胺或美罗华)常有效^[11]。Titulaer等^[11]的大样本研究显示，一线治疗后53%的患者在4周内症状改善，2年随访，81%患者有较好结果。如果早期行免疫抑制治疗和潜在肿瘤的切除后临床效果更好^[6]。Dalmau等^[2]也认为在接受肿瘤切除和免疫治疗后，约75％的患者完全康复或仅留有轻度后遗症。一线治疗中没有接受免疫治疗的患者复发风险较高，复发主要表现为语言障碍(61%)、精神症状(54%)、注意力不集中(38%)及癫痫发作(31%)^[12]。

抗NMDAR脑炎早期极易被误诊为普通精神疾病或脑炎，本研究患者早期即被收入精神病院治疗，建议可疑疾病要进行血清或脑脊液抗NMDAR抗体检查。抗NMDAR脑炎的发现扩大了自身免疫性脑炎的相关抗体检测范围^[13]。目前正在进行的NMDA受体功能的研究将对精神疾病、感染性和自身免疫性疾病的研究及治疗产生重要影响^[14]。