强直性肌营养不良(myotonic dystrophy or dystrophia myotonia,DM)，属氯离子通道病，呈常染色体显性遗传，临床以肌强直、肌萎缩和肌无力为主要表现。不同患者的临床表现和严重程度差异较大，还可累及其他器官，如心脏、内分泌系统、眼睛、性腺和胃肠道等。本研究总结分析21例DM患者的临床资料，以探讨其临床特点，提高对该疾病的认识水平。 1 资料和方法 1.1 一般资料

收集2008年1月至2013年7月在华中科技大学同济医学院附属同济医院门诊与住院确诊的DM患者资料，共21例，其中男性14例，女性7例，起病年龄为10～46岁，平均为30.12±11.21岁，起病年龄小于20岁者4例，20～40岁者11例，大于40岁者6例。就诊时病程从3个月～20年不等。1例患者祖父母为近亲结婚。家族中有类似表现者5例，其中4例为患者哥哥或弟弟，1例为患者的外甥女有类似表现。 1.2 方法

回顾性分析21例患者的临床资料，包括临床表现、神经电生理学、病理学，实验室检查及影像学检查等。其中神经电生理检查在我院神经科肌电图室完成； 肌肉活检采用液氮速冻，冰冻切片后行酶学染色，由我院神经科肌病病理室完成；基因检测采用聚合酶链反应(PCR)方法对DMPK基因CTG重复序列进行扩增测序，由我院基因诊断中心完成。 2 结果 2.1 临床表现

本组患者均为慢性起病，其中首发症状以双手无力、僵硬、活动不灵活为主者10例，以四肢无力为主者6例，以起步及变换姿势困难为主者3例，以心慌不适就诊者2例。肌强直以双手大鱼际肌叩击性肌球最明显者18例，肌无力以四肢远端，尤其双上肢远端为主。肌萎缩12例，以四肢远端为主，伴明显“斧状脸”及“鹅颈”者2例。吞咽困难、饮水呛咳者3例，言语不清或声嘶者8例，用力后口张不大者2例，呼吸困难者1例。脱发3例，3例行眼部检查，确诊白内障2例，子宫肌瘤2例，胆囊结石2例，肝炎2例，糖尿病1例，性功能障碍1例，便秘1例，情感控制力差1例，类风湿关节炎1例。见表 1。

21例患者7例心电图异常，其中4例为I度房室传导阻滞，1例为完全性右束支传导阻滞，1例为完全性左束支传导阻滞，1例为窦性心律不齐；心肌损害标志物检查2例为肌酸激酶MB同工酶轻度升高，1例为心肌钙蛋白轻度升高。21例患者中磷酸肌酸激酶(CK)轻度升高者11例，最高值为831U/L，乳酸脱氢酶轻度升高者7例，最高值为321U/L；血生化检查1例谷丙转氨酶及谷草转氨酶轻度升高；11例患者检查风湿及免疫全套，其中1例类风湿因子(RF)升高(109 IU/ml)并抗环瓜氨酸肽抗体强阳性。 2.3 影像学检查

DM患者很少行常规头部影像学检查，本组仅1例患者行头部MRI检查示额、颞、顶、枕部皮质下及半卵圆中心可见多发异常信号，呈T₁低信号，T₂高信号，考虑脱髓鞘可能性大(见图 1)，行腰椎穿刺脑脊液检查未见异常。

图 1 MRI脑白质多发性脱髓鞘改变(男，26岁，表现为四肢无力、轻度萎缩及肌强直。认知功能正常，未发现锥体束症，无血管疾病的证据)。A：T1加权像；B：T2加权像；C：Flair像。

图选项

19例患者行肌肉电图检查，均提示肌源性损害，其中16例有肌强直电位，主要出现在拇短展肌及胫前肌，10例出现在股四头肌及三角肌。神经电图：19例患者感觉神经传导速度均正常，1例患者腓肠神经运动神经传导速度减慢，同时肌肉电图伴有强直电位(见表 1)。 2.5 病理学检查

10例患者行骨骼肌活检，活检部位：9例取肱二头肌，1例取腓肠肌。其病理改变为肌纤维大小不等，部分萎缩呈角形纤维，核内移、核聚集；4例可见部分肌纤维肥大，2例可见分裂肌纤维，其中1例分裂纤维内可见胞浆体，2例可见肌纤维坏死、变性及再生，1例可见肌浆块；2例呈II型纤维占优势，1例II型纤维群组化，1例I型纤维占优势同时II型纤维少而肥大；10例间质均见结缔组织及脂肪组织增生(见图 2)。

图 2 肌肉活检改变。A：HE(20×)，肌纤维大小不等，可见部分肌纤维萎缩呈角形，个别肌纤维肥大。部分纤维核明显增多，核内移。B：HE(40×)，示萎缩的分裂肌纤维，存在无结构的胞浆体。C：NADH(40×)，NADH染色能更好地显示萎缩肌纤维的胞浆体。D：酸性ATPase(20×)，显示萎缩肌纤维以I型肌纤维为主，II型肌纤维数量占优势，无明显群组化(男，表现为双上肢无力强直及轻度萎缩。肱二头肌活检)。

图选项

20例患者中10例行CTG重复序列检测，其中1例(编号17)CTG重复次数n>100超过正常重复范围(正常n=5～37)，为DM1型；9例患者CTG重复次数均在正常范围(见表 1)。 3 讨论

DM是一种多系统受累的肌病。强直性肌营养不良1型(DM1)也被称为Steinert病，由强直性肌营养不良蛋白(DMPK)的DNA序列中一个短的重复序列(CTG)异常扩增引起。强直性肌营养不良2型(DM2)由ZNF9(锌指蛋白9)基因的CCTG序列扩增引起。目前认为该病为这两种异常扩增序列的转录产物mRNA在肌组织中高表达，使跨膜Cl^-通道水平减少引起肌强直^[1]。本组10例患者行CTG重复序列检测1例呈异常扩增，为DM1型，因基因排查时未行CCTG序列检测，余9例是否为DM2型尚需进一步检测确定。本组1例CTG重复序列扩增者与9例CTG重复序列检测正常者比较，CTG重复序列异常患者起病较早，上肢远端肌肉受累更明显，而其余9例患者头颈部肌肉、呼吸肌及肢体近端肌肉受累较多见。这种临床表现上的差异是否由于不同疾病分型所致(如DM1与DM2)，亦或存在尚未被认识的分型尚待研究。

DM患者起病隐袭，进展缓慢，多成年起病。本组21例患者发病年龄10～46岁，多为成人型，起病年龄以20～40岁组居多。

该组患者21例，有家族类似病例者5例，其余为散发病例，可见阳性家族史虽然十分重要，但是在本病的诊断中并非必要条件，这与国内以往报道一致^[2]。

DM患者的临床表现主要为肌强直、肌无力、肌萎缩。本组21例患者中19例起病均为肢体不灵活或无力，另外2例经体格检查发现双手大鱼际肌叩击性肌球。肌强直是本病主要特征，多为肢体远端受累，疾病进展过程中逐渐累及头面部及近端肌肉，出现吞咽困难、饮水呛咳、构音障碍、用力后张口困难等。肌无力及肌萎缩以肢体远端多见，其次为颈面部及四肢近端肌肉。病程长者肌肉萎缩明显，可呈肌病面容，典型者呈“斧状脸”；胸锁乳突肌萎缩时可呈“鹅颈”。DM患者可有轻度CK升高^[3]，本组病例CK轻度升高者10例，LDH轻度升高者7例；EMG是临床诊断DM的重要辅助检查手段，但在Young等^[4]的研究中发现确诊的DM患者有近三分之一的病例未发现强直电位。本组患者19例行肌电图检查仅3例未提示强直电位，分析可能是由于部分早期病人肌强直症状较轻，强直电位少而不易发现。对于DM是否累及周围神经一直没有定论，有研究认为DM三核苷酸的重复扩增突变，不但弥散性侵犯肌纤维，也会侵犯神经纤维和轴突^[5]。本组1例患者检出腓肠神经运动神经传导速度减慢。

骨骼肌以外的多系统受累是DM的重要临床表现。DM患者可出现各种心律失常甚至心肌病^[6]，患者可因完全性房室传导阻滞而导致猝死^[7]。本组病例心电图异常主要以传导阻滞为主。因此对于DM患者要常规行心电图检查，必要时行动态心电图及心脏超声检查并密切随访。白内障也是本病常见临床症状之一，本组患者眼部视力减退者少见，可能与未常规行裂隙灯检查有关。内分泌改变以性腺发育不良多见^[8]，但本组患者性腺、内分泌系统受累少见。中枢神经系统受累可出现颅内脱髓鞘病变，严重者表现智能减退，嗜睡等^[9]。本组1例患者有脱髓鞘病变，但未出现明显智能障碍。另外本组中发现合并肝胆系统疾病及类风湿疾病者，尚需进一步分析其与DM的关系。

DM的诊断尚需与其他类型伴有肌强直症状的疾病相鉴别。①先天性肌强直：主要表现为出生后既有肌肉强直和肥大，而无肌萎缩和内分泌改变。②先天性副肌强直：主要表现为出生即存在肌强直症状。③高钾型或正钾型周期性麻痹：发作时伴有血钾水平及心电图T波的改变。④神经性肌强直(Isaac,s syndrome)：主要临床特点为持续性肌肉抽动，可伴出汗，EMG提示神经源性损害。其中①、②和③这三种疾病均可行基因诊断。

综上所述，DM在中国有家族遗传背景的病例并不多。对于DM的诊断，主要是依据肌强直及肌萎缩的临床特点，同时结合肌电图检查、肌肉活检检查、家族史及多系统(主要为心脏、眼部及内分泌系统)受累的症状和体征。本病的基因诊断三核苷酸重复序列检测实施并不困难，在有条件的医院可以开展。对于疑似病例，全面评估病情进展，及早确诊及处理多系统受累改善患者预后有重要临床意义。