2018, Vol. 42
2. 201318, 上海健康医学院医学影像学院
2. Shanghai University of Medicine & Health Sciences, Shanghai 201318, China
甲状旁腺功能亢进症（hyperparathyroidism，HPT）分为原发性（primary hyperparathyroidism，PHPT）、继发性（secondary hyperparathyroidism，SHPT）和三发性HPT。HPT是各种原因引起的甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）分泌过多及钙磷代谢紊乱。PHPT是甲状旁腺自身病变引起的，如甲状旁腺增生、腺瘤甚至腺癌；SHPT是各种原因引起的低血钙长期刺激甲状旁腺所致，如慢性肾功能衰竭，维生素D缺乏，肠道、肝和肾脏疾病致维生素D吸收不良和生成障碍。手术是目前治疗PTH的主要方法，术前对甲状旁腺病灶进行准确定位对甲状旁腺微创手术尤其重要。在本研究中我们探讨了99Tcm-MIBI SPECT/CT对HPT的定位诊断价值，并比较分析了不同类型HPT的显像特征及临床特点。
1 资料与方法 1.1 研究对象回顾性分析2013年8月至2017年4月于上海交通大学附属仁济医院行甲状旁腺切除术并于术前完善99Tcm-MIBI SPECT/CT融合显像、血清PTH、血钙、磷检查的97例HPT患者资料。其中，男性46例、女性51例，平均年龄（51.34±12.79）岁（23~77岁）。97例患者中PHPT患者28例，SHPT患者69例。术后患者血清PTH水平均下降至参考范围。所有患者均于检查前签署了知情同意书。
1.2 显像方法静脉注射740 MBq99Tcm-MIBI（上海欣科医药有限公司或上海原子科兴药业有限公司）。患者取仰卧位，充分暴露颈前区域，分别于早期相（20 min）及延迟相（2 h）采集颈部静态平面图像，同时于延迟相采集颈部SPECT/CT断层融合图像。采用有诊断级CT的SPECT/CT成像系统（Precedence，荷兰Philips），配备低能高分辨率准直器，能峰140 keV，能窗20%。平面显像采集矩阵256×256，放大倍数2.19，总计数500 K。SPECT/CT采集参数：CT电压120 kV，电流160 mA，显示视野250 mm，层厚3 mm，层间距1.5 mm，矩阵512×512，常规扫描范围为颈部至胸骨柄体交界处；双探头各旋转180°，6°/帧，20 s/帧，矩阵128×128，放大倍数为2.19，连续采集360°。
1.3 图像分析SPECT图像由2名具有10年以上工作经验的核医学科高级医师独立目测分析，协商诊断。阳性诊断标准：SPECT/CT断层融合显像示甲状旁腺区域或异位见局灶性放射性分布浓聚灶，且CT图像上可见独立的软组织密度结节。阳性病灶在影像上与术中病灶位置（左上、左下、右上、右下、纵膈）相同者为诊断及定位准确；定位不正确视为假阳性。
1.4 统计学分析采用SPSS 23.0统计学软件处理数据。正态分布资料以x ± s表示，非正态分布资料以中位数（25%、75%）表示。在PHPT与SHPT的比较中，计数资料（性别、病理类型、显像有无钙化、症状有无骨痛、有无结石等）采用卡方检验，正态分布计量资料（年龄、血钙）采用独立样本t检验，非正态分布计量资料[（血清PTH、血磷、血清碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，AKP）、显像直径]和等级资料（显像阳性病灶数、病理阳性病灶数）采用Mann-Whitney U检验。在SHPT病灶定位完全准确与不准确患者间的比较中，正态分布计量资料（血清PTH、血钙、血磷、AKP、显像直径）采用t检验，计数资料（病灶有无钙化）采用卡方检验。P < 0.05表示差异有统计学意义。
2 结果 2.1 PHPT与SHPT手术病理结果的比较28例PHPT患者经病理确认共有29个甲状旁腺病灶，其中17例（60.7%）为单发甲状旁腺腺瘤，7例为单发甲状旁腺增生，2例为2个甲状旁腺增生，1例为非典型甲状旁腺肿瘤，1例为甲状腺腺瘤误诊；69例SHPT患者经病理确认共有253个病灶，其中52例（75.4%）为4个甲状旁腺增生病灶，10例为3个甲状旁腺增生病灶，4例为2个甲状旁腺增生病灶，1例为3个甲状旁腺增生病灶合并1个腺瘤（异位腺瘤），1例为双发甲状旁腺腺瘤，1例为单发甲状旁腺腺瘤。两组患者病理类型（χ2=35.413，P < 0.001）及病灶数量（Z=-8.331，P < 0.001）比较，差异有统计学意义。
2.2 99Tcm-MIBI SPECT/CT显像对不同类型HPT的诊断效能比较以手术病理为金标准，99Tcm-MIBI SPECT/CT显像定位结果见表 1。
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表1 99Tcm-MIBI SPECT/CT融合显像对HPT定位诊断效能 Table 1 The diagnostic efficiency of 99Tcm-MIBI SPECT/CT in hyperparathyroidism |
99Tcm-MIBI SPECT/CT显像对PHPT有极高的定位诊断价值，对SHPT也具有有效的定位诊断价值。比较HPT不同病理类型病灶的显像发现，99Tcm-MIBI SPECT/CT显像对腺瘤病灶的检出率为95.2%（20/21），对增生病灶的检出率为70.0%（182/260），差异有统计学意义（χ2=6.124，P=0.013）。此外，经统计学分析，在99Tcm-MIBI SPECT/CT显像病灶定位准确的SHPT患者与定位不准确的SHPT患者之间，血清PTH（t=0.629，P=0.531）、总钙（t=0.054，P=0.957）、磷（t=-0.541，P=0.590）、病灶直径（t=-0.739，P=0.463）、病灶是否伴钙化（χ2=0.145，P=0.703）等检查结果差异无统计学意义（表 2）。
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表2 HPT病灶定位准确与不准确患者间的特征比较 Table 2 Comparison of characteristics between accurately diagnosed SHPT and inaccurately diagnosed SHPT |
28例PHPT患者的99Tcm-MIBI SPECT/CT显像共显示28个病灶，69例SHPT患者的显像共显示180个病灶（包括1个位于胸腺的异位病灶）。其中，1例（3.6%）、26例（92.9%）、1例（3.6%）的PHPT患者显像分别显示0、1、2个病灶；13例（18.8%）、20例（29.0%）、17例（24.6%）、19例（27.5%）SHPT患者显像分别显示1、2、3、4个浓聚灶，两种类型HPT的99Tcm-MIBI SPECT/CT显像统计学意义（Z=-6.452，P < 0.01）。以CT图像上甲状旁腺病灶最大横断面的最大径表示病灶大小，PHPT病灶的平均直径为17.4 mm，SHPT病灶的平均直径为12.8 mm，差异有统计学意义（Z=-2.591，P=0.010）；PHPT与SHPT的最小病灶直径分别为6 mm和3 mm。SPECT/CT显像未显示PHPT患者甲状旁腺病灶存在钙化灶，但发现有19例SHPT患者甲状旁腺至少存在1个钙化灶，部分患者存在2个甚至多个钙化灶，两者比较差异有统计学意义（χ2=9.588，P < 0.01）。PHPT典型病例见图 1，SHPT典型病例见图 2、图 3。
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图 1 一例原发性甲状旁腺功能亢进症患者的99Tcm-MIBI SPECT/CT显像图 患者男性，38岁，体检发现甲状旁腺激素升高，无特殊不适主诉。图中，A：99Tcm-MIBI显像20 min时甲状腺双叶清晰显影，位置、形态、大小未见异常，显像剂分布基本均匀；B：延迟2 h显像示甲状腺显像剂分布影逐渐减淡并消失，甲状腺左叶区局灶性显像剂分布浓聚影（白色箭头）；C~D：99Tcm-MIBI SPECT/CT显像CT示甲状腺左叶后下方见一大小约23 mm×20 mm结节样软组织密度影（橙色箭头），融合显像示结节伴有显像剂轻度摄取（红色箭头），考虑为甲状旁腺腺瘤。术后病理示甲状旁腺腺瘤。MIBI：甲氧基异丁基异腈；SPECT/CT：单光子发射计算机体层摄影术。 Figure 1 A 99Tcm-MIBI SPECT/CT image of primary hyperparathyroidism |
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图 2 一例继发性甲状旁腺功能亢进症患者的99Tcm-MIBI SPECT/CT显像图 患者男性，30岁，慢性肾功能不全，行走时腿痛半年，检查发现甲状旁腺激素增高。图中，A：99Tcm-MIBI显像20 min时两侧甲状腺清晰显影，位置、形态、大小未见异常，显像剂分布基本均匀；B：延迟2 h显像示甲状腺两叶下极显像剂轻度浓聚影（白色箭头）；C~D：99Tcm-MIBI SPECT/CT显像CT示甲状腺双叶上下极低密度结节（橙色箭头），右上、右下、左上、左下极后方结节分别为6 mm×4 mm×7 mm、10 mm×5 mm×13 mm、7 mm×6 mm×10 mm、10 mm×7 mm×10.6 mm，融合显像示结节伴显像剂浓聚（红色箭头），考虑为增生的甲状旁腺组织。术后病理示“右上、右下、左上、左下”甲状旁腺腺瘤样增生。MIBI：甲氧基异丁基异腈；SPECT/CT：单光子发射计算机体层摄影术。 Figure 2 A 99Tcm-MIBI SPECT/CT image of secondary hyperparathyroidism |
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图 3 一例继发性甲状旁腺功能亢进症患者甲状旁腺内合并钙化的99Tcm-MIBI SPECT/CT显像图 患者女性，44岁，慢性肾功能不全，检查发现甲状旁腺激素升高。图中，A：99Tcm-MIBI显像示20 min时甲状腺双叶清晰显影，位置、形态、大小未见异常，显像剂分布基本均匀；B：延迟2 h显像示甲状腺显像剂分布影逐渐减淡，甲状腺双叶上、下极残留显像剂浓聚影（白色箭头）；C~D：99Tcm-MIBI SPECT/CT显像CT可见甲状腺后方多发软组织密度结节（橙色箭头），左叶者其内见钙化灶，融合显像示结节伴显像剂浓聚（红色箭头），考虑为甲状旁腺增生或腺瘤。术后病理示甲状旁腺腺瘤样增生。MIBI：甲氧基异丁基异腈；SPECT/CT：单光子发射计算机体层摄影术。 Figure 3 A 99Tcm-MIBI SPECT/CT image of secondary hyperparathyroidism with calcification in parathyroid |
两种类型HPT临床特征比较见表 3。PHPT中无特殊不适主诉的患者比例明显高于SHPT（χ2=11.713，P < 0.001），出现结石的比例高于SHPT（χ2=6.075，P < 0.001），差异均有统计学意义；SHPT出现骨痛的比例高于PHPT（χ2=24.382，P < 0.01），差异均有统计学意义。PHPT患者中，2例患者明确发生骨量减少，1例患者出现胃肠道症状，无患者伴有骨折病史或皮肤瘙痒主诉；SHPT患者中，2例患者有骨折病史，3例患者明确发生骨量减少，2例患者出现胃肠道症状，1例患者出现皮肤瘙痒；以上数据之间的差异不显著。
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表3 两种类型甲状旁腺功能亢进症临床特征比较 Table 3 Comparison of clinical features between PHPT and SHPT |
两种类型HPT术前实验室检查比较见表 4。SHPT患者平均血清PTH、AKP水平分别为1750.5 pg/mL和431.6 U/L，PHPT分别为399.0 pg/mL和184.2 U/L，SHPT患者血清PTH和AKP水平均明显高于PHPT，差异有统计学意义（Z=-6.663、-4.326，均P < 0.001）。两种类型HPT的术前血钙、磷差异均有统计学意义（t=4.131，Z=-7.643，均P < 0.001）。
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表4 两种类型甲状旁腺功能亢进症实验室检查结果比较 Table 4 Comparison of laboratory examination results between PHPT and SHPT |
HPT的影像学检查方法包括B超、MRI、CT和放射性核素显像等，99Tcm-MIBI SPECT/CT显像因其高灵敏度以及对异位病灶精确的定位能力成为HPT术前常用的检查方法，特别是在PHPT定位诊断中有极高的临床价值[1-3]。本研究中，99Tcm-MIBI SPECT/CT显像对PHPT的术前定位诊断灵敏度为96.55%，特异度为98.78%，对SHPT的术前定位诊断灵敏度为68.77%，特异度为79.17%。该显像方法可提供病灶功能信息和详尽的解剖信息，结果支持对PHPT患者根据显像结果减少手术探查范围，以减少并发症及提高手术成功率。虽然已有许多研究表明SPECT/CT显像对SHPT的诊断效能高于B超、SPECT平面显像等其他显像方法[1, 4-5]，但其检测SHPT病灶的灵敏度稍低。SHPT手术病理结果多为程度各不相同的多个腺体增生，其中较小的腺体常被漏诊；由于增生腺体中线粒体较少、嗜酸细胞含量较少[6-7]，病灶对99Tcm-MIBI的清除快，导致SPECT/CT显像在SHPT中的诊断灵敏度较低。本研究结果提示，SHPT患者仍需进行双侧甲状旁腺切除术。我们对99Tcm-MIBI SPECT/CT显像中病灶定位准确与定位不准确的SHPT患者进行了比较分析，然而，各临床指标间未能发现显著差异。本研究中1例患者伴有异位甲状旁腺腺瘤（位于胸骨柄右上缘），SPECT/CT显像对其定位准确。本研究显像所示最小PHPT及SHPT病灶直径分别为6 mm和3 mm，与Monzen等[8]报道的SPECT/CT显像检测的病灶最小直径一致。
本研究中假阴性病灶包括1个腺瘤和79个增生病灶。有研究报道SPECT/CT显像诊断上极甲状旁腺的灵敏度和特异度均低于下极甲状旁腺[9]，我们的研究结果与之类似，69.6%（55/79）的假阴性增生病灶位于甲状腺上极后方，大多与病灶体积小、放射性摄取低有关。假阳性病灶包括1个炎性淋巴结，其余为甲状腺结节误诊。分析图像时，应仔细分析放射性摄取低的小病灶以提高检出率，注意可疑病灶与甲状腺的解剖关系以减少误诊。
在HPT的发展过程中，功能亢进的甲状旁腺分泌过量PTH，增加钙的重吸收，引起高钙血症。高血钙刺激肾脏对钙的排泄，出现高钙尿症，从而促使肾结石的形成及钙质在肾脏中的沉着[10]。当血清钙与磷酸盐离子的浓度乘积超过生理水平时，钙会在软组织内沉积。本研究中PHPT患者病理类型以单发腺瘤为主，瘤体较大，平均直径为17.4 mm，病灶放射性摄取明显，血清PTH水平中度升高，平均为399.0 pg/mL，高钙低磷表现典型，AKP水平正常或轻度升高；本研究中的SHPT均继发于慢性肾功能不全，以多发甲状旁腺增生为主，病灶大小不一，平均直径为12.8 mm，部分伴钙化，患者出现HPT相关症状的病程较长，血清PTH水平重度升高，平均为1750.5 pg/mL，血钙水平正常或轻度升高，血磷水平升高，AKP水平明显升高。SHPT患者AKP水平升高更明显，提示骨骼破坏更严重，临床症状统计也发现出现骨痛的SHPT患者比例明显高于PHPT患者，这可能与肾功能不全情况下，钙磷代谢障碍持续存在，重度升高的PTH长期刺激骨钙吸收有关。PHPT患者伴有结石病史的比例更高，这与PHPT发生的典型高钙血症相关。慢性肾病尤其是长期维持性血液透析患者，由于长期钙磷代谢紊乱和SHPT发展等因素，可出现全身软组织的转移性钙化[11]，这解释了SHPT患者甲状旁腺更易伴有钙化。两种HPT的临床特征和实验室检查各有特点，结合99Tcm-MIBI SPECT/CT显像对诊断HPT有重要意义。
综上所述，99Tcm-MIBI SPECT/CT显像对HPT的术前定位有重要价值，特别是在PHPT的诊断中有极高的准确率。与PHPT相比，SHPT血清PTH、AKP水平升高更明显，多表现为多个病灶，病灶小，易合并钙化。
利益冲突 本研究由署名作者按以下贡献声明独立开展，不涉及任何利益冲突。
作者贡献声明 彭诗瑶负责数据的获取与分析、论文的撰写与修订；李盼丽、张艾米、刘秋芳负责数据的获取与分析；徐莲、孙晓光负责研究过程的实施；黄钢负责研究命题的提出与设计；宋少莉负责研究命题的提出与设计、论文的审阅。
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