2017, Vol. 41
患者女性，48岁，主因左侧腰背部疼痛半月就诊。患者半月前于当地医院行腹部超声检查，结果提示双肾盂积水，左肾多发结石。既往4月前右肱骨骨折，复位保守治疗恢复良好。1周前（2016年8月25日）因颈部不适行颈部超声，结果提示左侧甲状腺结节，性质待诊，检体诊断该患者左叶甲状腺下极有一大小约为5 cm×4 cm结节，随吞咽上下活动。入院后行胸腹部CT检查，结果显示：① 左侧甲状腺区软组织肿块影，不排除肿瘤；② CT扫描范围内胸骨柄及右肱骨头骨质破坏，双侧髂骨骨质破坏；③ 双肾盂多发结石，右输尿管上段结石，双肾盂及双侧输尿管扩张积液。验血结果：血清游离三碘甲状腺原氨酸为5.21（3.50~6.00）pmol/L、血清游离甲状腺素为8.46（7.86~14.41）pmol/L、TSH为1.48（0.43~5.08）mIU/L、血钙为3.11（2.11~2.52）mmol/L、甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）为2347（15~65）pg/mL。初步诊断为原发性甲状旁腺功能亢进症（primary hyperparathyroidism，PHPT），为进一步诊治行99Tcm-MIBI双时相SPECT/CT显像。
该患者在治疗前签署了知情同意书，并且该研究获得了山西医科大学第一医院伦理委员会的批准。
患者肘静脉注射99Tcm-MIBI 370 MBq，分别于注射后30 min和120 min行甲状旁腺双时相平面显像，结果显示早期相和延迟相均可见左叶甲状腺下极类圆形显像剂浓聚区（图 1）。延迟相SPECT/CT显示显像剂浓聚区定位于左叶甲状腺下极囊实性结节，其与甲状腺的解剖位置关系不清；颈部未见明显淋巴结肿大（图 2）。次日再行99TcmO4- 370 MBq甲状腺平面显像显示左叶甲状腺下极“冷结节”（图 3）。患者99Tcm-MIBI双时相显像在早期相和延迟相上均可见左叶甲状腺下极外侧类圆形显像剂浓聚区，99TcmO4-甲状腺显像原结节部位表现为“冷结节”，考虑可能为甲状腺癌或甲状旁腺腺瘤，结合患者病史及实验室检查结果考虑该结节为巨大甲状旁腺腺瘤。99Tcm-MIBI延迟相SPECT/CT检查显示该结节定位于左叶甲状腺下极囊实性结节。一周后患者在全麻下行左侧甲状旁腺腺瘤切除术，术中于左叶甲状腺下方可见一大小约为5 cm×5 cm的肿物，分别于切除瘤体后5、10、15 min抽取静脉血检测PTH，术中标本行冰冻病理检验。切除瘤体后5、10、15 min的静脉血PTH分别为504.4、279.0、187.7 pg/mL，术后常规病理诊断为甲状旁腺腺瘤（图 4）。术后2 d复查PTH，结果为10.70 pg/mL，明显降低，血钙已降至正常范围。
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图 1 患者女性，48岁，99Tcm-MIBI甲状旁腺双时相平面显像图。图中，A：30 min早期相可见左叶甲状腺下极类圆形显像剂浓聚；B：120 min延迟相可见浓聚区未见明显消退。 |
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图 2 患者女性，48岁，99Tcm-MIBI甲状旁腺延迟相SPECT/CT显像图。图中，A：CT图像；B：SPECT断层显像；C：SPECT/CT融合图像。显像剂浓聚区定位于左叶甲状腺下极囊实性结节，其与甲状腺解剖位置关系不清，考虑甲状旁腺腺瘤可能性大，不排除甲状腺癌。 |
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图 3 患者女性，48岁，99TcmO4-甲状腺平面显像图。图中显示左叶甲状腺下极“冷结节”。 |
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图 4 患者女性，48岁，甲状旁腺腺瘤病理图（苏木精-伊红染色，放大倍数为×100）。 |
PHPT是由各种甲状旁腺疾病引起的PTH分泌过多所致，是发病率仅次于糖尿病和甲状腺疾病的内分泌疾病，患者常伴有肾脏、骨骼系统、消化系统、神经系统、心血管系统的病变和钙、磷代谢紊乱，其中，约85%的患者由孤立性甲状旁腺腺瘤所致，14%由多发性腺瘤及增生所致，1%由甲状旁腺癌所致[1]。甲状旁腺腺瘤一般较小，重量约为70 mg~1 g，大于2 g者称为巨大甲状旁腺腺瘤。本病例报道的甲状旁腺腺瘤体积较大，重量约为70 g，在临床非常罕见。有研究表明甲状旁腺腺瘤的大小与腺瘤的功能状态即血钙和PTH水平有直接的关系[2]。PHPT可以引起多系统的病变，其临床表现多样，约70%的患者出现肌肉无力症状，54%出现肌肉酸痛和关节疼痛症状，32%发生便秘，30%出现肾结石，28%有多尿症状，15%出现精神异常，12%有消化系统溃疡性疾病，2%有骨骼系统改变，1%可有胰腺炎表现等[2]。本文报道的患者血钙及PTH升高，有肾结石及多发骨质破坏改变，核素检查高度怀疑PHPT，结合术后病理及结节切除后5 min PTH降低幅度大于术前最高值的50%，可以明确诊断为PHPT。
对于甲状旁腺腺瘤的诊断，常用的影像学检查方法有超声、CT、MRI等，但上述几种检查方法主要是基于疾病的形态学影像，且甲状旁腺腺瘤的形态和密度与临近血管断面及淋巴结相似，并且有可能因扫描范围的局限而漏诊异位甲状旁腺病变，因此对甲状旁腺腺瘤的诊断价值有限。核医学显像是一种兼具形态和功能的影像技术，它利用功能亢进的甲状旁腺组织能够浓聚更多的99Tcm-MIBI以及对显像剂清除缓慢等原理对疾病进行诊断，最常用的甲状旁腺核素显像方法是99Tcm-MIBI双时相法，其诊断甲状旁腺腺瘤的灵敏度可达50%~86%[3]。SPECT的断层显像相对于平面相有更高的分辨率，避免了外周组织和器官对病灶的干扰，SPECT/CT把功能显像和解剖定位相结合，相对于SPECT能精准地发现病灶，特别是甲状旁腺增生[3]。盛矢薇等[4]研究发现，99Tcm-MIBI SPECT/CT和99Tcm-MIBI双时相平面显像对于PHPT的诊断灵敏度分别为87.8%和75.6%，99Tcm-MIBI SPECT/CT具有更高的灵敏度（P < 0.05）。99TcmO4-只能被甲状腺组织摄取，而不能被甲状旁腺摄取，因而核素甲状旁腺显像还有99Tcm-MIBI/99TcmO4-双核素减影法。由于核素检查扫描范围大且为功能显像，99Tcm-MIBI SPECT/CT对于异位甲状旁腺病变的诊断有其独特优势。
99Tcm-MIBI甲状旁腺阳性显像结果有甲状腺下缘型和甲状腺腺体型2种，由于99Tcm-MIBI是一种亲肿瘤显像剂，可被甲状旁腺腺瘤、甲状旁腺癌、甲状腺腺瘤和甲状腺癌摄取，因此若未明确诊断PHPT，对于腺体型还需要鉴别结节是来源于甲状腺还是甲状旁腺。本病例患者99Tcm-MIBI延迟相SPECT/CT检查显示结节定位不明确，难以确定是否为甲状腺来源。因此分析该结节若为甲状腺癌，体积巨大，发生淋巴结转移的可能性大，但该患者CT扫描范围内未见颈部淋巴结转移，故推测甲状腺癌可能性小，考虑为甲状旁腺腺瘤。临床上甲状旁腺腺瘤与甲状旁腺癌的鉴别较难，二者的组织学特征有很大程度的重叠，转移灶是诊断甲状旁腺癌最确切的依据[5]。有文献报道甲状旁腺癌病灶比甲状旁腺腺瘤在99Tcm-MIBI延迟相的摄取更高，清除更慢[6]。
结合本文病例，巨大甲状旁腺腺瘤的核医学显像特征为：①99Tcm-MIBI双时相显像呈早期相和延迟相放射性浓聚，SPECT/CT定位于甲状腺区结节，多位于甲状腺下极后方。②99Tcm-MIBI/99TcmO4-双核素减影法表现为甲状腺结节99Tcm-MIBI浓聚，99TcmO4-为“冷结节”。
利益冲突 本研究由署名作者按以下贡献声明独立开展，不涉及任何利益冲突。
作者贡献声明 邹珍负责发现罕见病例、查阅相关文献及文章的撰写；常娅妮、崔雅丽负责查阅相关文献及文章的修改；晋建华负责撰写思路的提出、设计与论文的审阅。
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