在引起胆道梗阻的病因中，十二指肠乳头癌占有一定比例。十二指肠乳头癌起病隐匿，早期可无任何症状，或仅有轻微的胃肠道症状，常不会引起患者注意，故早期难以诊断，易漏诊。一旦症状明显，病情多已至晚期。十二指肠乳头癌是十二指肠乳头部癌症的统称，分为肠型十二指肠乳头癌和胰胆管型十二指肠乳头癌两种，肠型十二指肠乳头癌起源于十二指肠乳头黏膜，胰胆管型十二指肠乳头癌起源于胰胆管上皮^[1]，其与胆总管下端癌及胰头癌的影像学表现相似，因此既往的临床和影像学检查对上述肿瘤的鉴别诊断存在困难。十二指肠乳头癌的术前诊断及对肿瘤的可切除性评估主要依靠影像学检查，所以利用影像学新技术提高术前诊断的准确率具有重要意义。

1 十二指肠乳头的解剖学位置及形态

十二指肠乳头位于胆总管及主胰管在十二指肠肠壁的开口处，乳头表面可见十二指肠黏膜覆盖，是横跨十二指肠肠壁的结构和功能区^[1]。根据胆总管及胰管是否有共同通道及共同开口分为3种类型：①共同管型：胆总管和胰管具有共同通道，约占85%；②隔壁型：胆胰管有共同开口，无共同通道，约占38%；③分离型：胆胰管分别开口，无共同通道，约占2%^[1]。解剖学将肝胰壶腹定义为开口于十二指肠肠壁的胆胰管共同开口区^[1]，周围可见壶腹括约肌包绕，能控制胆汁及胰液进入十二指肠肠腔。从外科学来讲，肝胰壶腹由胆胰管共同开口区、Oddi括约肌、十二指肠内裂隙样结构以及被覆十二指肠黏膜的十二指肠大乳头等部分组成。十二指肠乳头的位置、大小、形状不尽相同，十二指肠大乳头约82%位于十二指肠降段，12%位于十二指肠降段及水平段交界区，6%位于十二指肠水平段^[2]。副胰管开口于十二指肠小乳头，大概位于十二指肠大乳头上2 cm处^[1]，本文仅限于讨论十二指肠大乳头。

2 十二指肠乳头癌的定义与预后

胰胆管型十二指肠乳头癌侵及十二指肠乳头时亦称为十二指肠乳头癌。本文仅讨论起源于十二指肠乳头部的癌症（肠型十二指肠乳头癌）。十二指肠乳头癌、胆总管下端癌及胰头癌的解剖学位置相近，临床表现为黄疸、腹痛或腹部不适等症状，无特征性表现，均较难发现，影像学表现相似。十二指肠乳头癌的手术切除率高于胰头癌和胆管下端癌。近年不同文献报道十二指肠乳头癌术后5年生存率分别为25%～37%^[3]、26.9%^[4]、33.8%^[5]和50%^[6-7]，因此提高十二指肠乳头癌的诊断准确率，对患者及时治疗，提高术后生存率非常重要。

3 十二指肠乳头癌的影像学检查方法 3.1 十二指肠低张造影

十二指肠低张造影术应用的时间较长。十二指肠乳头癌在十二指肠低张造影时可表现为充盈缺损、黏膜破坏、龛影、肠管狭窄及梗阻等。十二指肠低张造影可以发现十二指肠乳头癌病灶，较好地观察肠腔内肿块大小、黏膜改变、溃疡形态及肠壁是否僵硬等异常改变，但其在显示病灶腔外浸润、远处转移，评价肿瘤的可切除性，制定手术方案和判断预后等方面存在缺陷，临床上常与其他检查方法配合使用，最常与纤维十二指肠镜检查配合使用，有文献报道两种方法同时使用的诊断准确率可达92%^[8]。

3.2 超声检查

超声检查包括B超、彩色多普勒超声和内镜超声（endoscopic ultrasonography，EUS）。常规腹部超声对肝内外胆管扩张、肿物和胰管扩张的检出率较高，但由于易受胃肠气体等因素干扰，常规超声的病变显示率为54.8%^[9]，诊断准确率约为10.6%～50%^[8-9]。水超声成像（hydrosonography）技术可以去除胃肠道气体的干扰、扩张胃肠腔、延展胃肠壁，更清晰地显示黏膜炎症和肿瘤性病灶，在一定程度上提高了超声对肿瘤性病灶的显示能力。近年来双重超声造影融合了水超声成像和超声造影两者的优势，提高了超声检查对十二指肠乳头癌的显示率和检出率，对壶腹周围病变的检出率达到98.4%^[10]。双重超声造影增强扫描“快进快出”的特点，易于将十二指肠乳头癌与无血供的梗阻性病变相鉴别^[11-12]。彩色多普勒超声观察癌灶的边界更明确，可以鉴别出胆胰管和血管，能够观察癌灶内的血流情况。彩色多普勒超声的优势在于其可以显示肿瘤内部的血流情况及其与周围血管的关系，甚至可显示血管内有无癌栓，从而在肿瘤的定性诊断和判断肿瘤的可切除性方面起重要作用^[13]。

20世纪80年代初问世的EUS排除了胃肠道内气体及周围软组织阴影对检查的干扰，使十二指肠乳头及其周围结构清晰地显示，从而直观地显示癌灶的形态、大小、边界及其与周围血管的解剖关系，对壶腹部肿瘤直接征象显示率达100%^[14]，EUS诊断血管侵犯的灵敏度及特异度分别达到73%和90%^[15]；壶腹部占位病灶显示率为93.75%，诊断准确率为93.75%；T分期判断准确率为62.50%；N分期判断准确率为68.75%^[16]。随着EUS设备的不断改进，近年来开始采用微细超声探头（ultrasonographic miniprobe），它能通过普通胃镜活检孔插入到十二指肠乳头开口、胆总管和胰管内进行管腔内超声内镜检查（intraductal ultrasonography，IDUS），可对十二指肠乳头组织进行活检的病理学诊断，用于十二指肠乳头癌的早期诊断和术前分期评价，协助临床制定手术方案^[16]。在IDUS的基础上配合管腔内彩色多普勒超声检查、三维腔内超声对IDUS图像做电脑三维影像处理，对进一步了解肿瘤的形态、大小、浸润程度等情况有很大作用^[17]。通过超声内镜引导下的细针穿刺术检查，患者痛苦相对较小，通过对可疑病灶及淋巴结取材活检，进行病理组织学检查，可为壶腹周围占位性病变的诊断和鉴别诊断提供重要的参考^[18]。

3.3 经内窥镜逆行胆胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）检查

1968年Mc Cune等首次报道了“内镜下逆行胰胆管造影术ERCP”，1973年Kawai等率先报道采用推式刀进行括约肌切开，1974年Classen和Demling应用拉式弓形刀成功进行乳头切开，这一系列成果标志着治疗性ERCP技术的诞生。20世纪70年代起，以内镜十二指肠乳头括约肌切开术为代表的各种内镜治疗新技术的引入，使ERCP发展成为融诊断和治疗为一体的微创内镜介入技术^[19-20]。自21世纪初以来，随着器械及插管技术的不断进步，ERCP检查的成功率逐年上升。ERCP检查既可以清晰地显示肝内外胆管的全貌，又可以在内镜下对十二指肠乳头区黏膜直接观察并切取活组织进行病理检查，对胆道内的较小占位也能通过造影检查对其形态特征做清晰的描述，定位及定性准确率均较高，同时可收集十二指肠液、胆汁及胰液等进行理化细胞学检查，ERCP对十二指肠乳头癌的确诊率可达到100%^[21]。ERCP既可做活检并进一步做病理组织学诊断，也可行十二指肠乳头括约肌切开术、内镜胆管引流术、内镜胆管金属支架放置术等介入治疗^[19-20]，由于手术不需开腹，创伤小，住院时间短，与胰十二指肠切除术相比优势明显，因此ERCP已成为诊断胰腺和胆道疾病的重要手段。

行ERCP检查时十二指肠乳头癌镜下多表现为息肉型和溃疡型，息肉型为乳头部呈息肉样隆起，表面有糜烂，部分似菜花样，质脆，触之易出血；溃疡型为乳头部有溃疡形成，边缘堤坝样隆起，底部覆污秽苔，质脆易出血^[23]。ERCP在显示肿瘤与周围结构的关系、恶性肿瘤有无周围组织浸润和淋巴结转移等方面有局限性。此外，ERCP属于侵入性检查，造影后可能出现比较严重的相关并发症，可诱发急性胰腺炎和胆管炎，因此ERCP的诊断功能已部分被磁共振胆胰管成像（magnetic resonance cholangiopaneretography，MRCP）所代替。

3.4 CT检查 3.4.1 检查前准备

常规禁食8 h，正常状态下，十二指肠扩张不明显，十二指肠乳头难以显示，使用盐酸消旋山莨菪碱后十二指肠管腔扩张，管壁轮廓显示清楚，十二指肠乳头易于显示。检查前30 min让检查者口服500 mL温开水或甘露醇与生理盐水混合液作肠道阴性对比剂，临近CT检查前再口服500 mL温开水或甘露醇与生理盐水混合液以达到充盈胃肠道及十二指肠的目的。低张方法：扫描前15 min肌肉注射20 mg盐酸消旋山莨菪碱（654-2），使胃肠道处于低张状态^[24]。但应排除前列腺肥大、青光眼、尿潴留、急性脑出血等盐酸消旋山莨菪碱禁忌症患者和碘过敏患者。

3.4.2 扫描方法

扫描范围从右膈顶至骨盆上缘水平。常规扫描后，在病变区加薄层扫描，应注意薄层扫描平面与增强扫描平面的一致性。多数学者认为增强扫描以三期扫描为佳，对比剂注射速率为3～4 mL/s，总量为1.5 mL/kg。动脉期、门脉期及平衡期分别于注射对比剂后25～30、60～70、90～120 s扫描，扫描采用自上而下的顺序进行，扫描结束后对平扫和增强扫描数据进行重建。CT扫描常规层厚为5～10 mm，间隔5～10 mm，重建层厚3～5 mm，螺距为1～1.325，管电压120 kV，管电流150～200 mA。

3.4.3 图像后处理技术

多排螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）扫描速度快，在常规扫描后可获得扫描范围内的全部容积数据，薄层重建可获得高质量的图像。CT后处理技术主要包括：多平面重建、最大密度投影（maximal intensity projection，MIP）和最小密度投影、遮盖容积重建、遮盖表面重建、仿真内镜等。多平面重建图像的优势是可在任意轴向和角度旋转，多方位观察，多平面重建冠、矢状面影像比标准轴面影像更有助于对解剖的理解，能直观地反映肿瘤及其局部的肠壁情况。MIP则可清楚地显示十二指肠乳头周围血管是否受到明显侵犯。

螺旋CT血管造影是经外周静脉（肘静脉）高速注入碘对比剂，在靶血管对比剂充盈高峰期，用螺旋CT对其进行快速容积扫描采集，由此获得的图像经过后处理技术，合成三维血管影像。通常用MIP或者遮盖表面重建图像，MIP对血管的形态、走向、分布和管壁的钙化显示较好；遮盖表面重建则可较直观地显示血管壁的表面、血管立体走向和邻近结构的空间关系^[25]。

螺旋CT三期增强扫描及MSCT三维重建技术联合应用可清楚地显示肿瘤的位置、肿瘤与周围结构的关系，特别是肿瘤与周围血管的关系，冠状位重建有助于显示十二指肠乳头部肿瘤、肿瘤与周围胰腺、主动脉和肠系膜血管的关系^[26]。

3.4.4 十二指肠乳头癌的CT表现

①直接征象：十二指肠降段内侧乳头区软组织肿块影，边缘不规则，增强扫描可见均匀和（或）不均匀强化；②间接征象：胆总管扩张，主胰管扩张，呈“双管征”；CT横断面增强扫描见腹腔内及腹膜后淋巴结转移，并见其他脏器转移。CT三维成像表现：肿块以上胆管扩张，胆管壁增厚，较横断位更加形象，立体感更强。螺旋CT血管造影可见受侵血管边缘不规则，管腔可见充盈缺损^[26-27]。

3.5 MRI和MRCP检查

MRI对软组织的分辨率高，除常规横断面成像外还可同时进行冠状面、矢状面成像，近年来在壶腹部病变的诊断中发挥了重要作用。MRCP是20世纪90年代发展起来的成像新技术，对操作者的技术水平要求不高，具有无创，成像快，定位准确，多角度观察，获得的胰胆管影像清楚、直观等优点，近年来已广泛应用于临床。有文献报道，MRCP对胆管梗阻部位的显示率为100%，诊断准确率为92.2%^[28]，在有高场MRI设备的医院，MRCP已部分替代ERCP用于胆管梗阻的诊断。

十二指肠乳头癌的MRI直接征象是乳头区肿块，结合MRCP所示的胆总管下段梗阻端呈“鸟嘴样”狭窄或截断狭窄、梗阻端与十二指肠壁距离增大、胆管和胰管扩张呈“双管征”、肝内胆管呈“软藤状”扩张等特征性表现^[29-30]，一般可做出诊断。MRCP的缺点是对于肿瘤直径＜1 cm，胆管下段未完全梗阻的患者难以显示，无法找到影像学直接证据，且不能取材进行活组织病理学检查。由于ERCP属于侵入性的检查方法，造影后可出现比较严重的相关并发症，可诱发急性胰腺炎和胆管炎，而MRI和MRCP属于无创检查，可作为十二指肠乳头癌首选的检查方法，但ERCP可同时经内镜下治疗，因此MRCP不能完全取代ERCP，两者相互结合，可进一步提高十二指肠乳头癌的诊断准确率^[28]。

4 小结

目前用于十二指肠乳头癌的影像学检查方法较多，其中IDUS、MSCT、MRCP等新设备新技术具有较高的诊断准确率、灵敏度和特异度，属于无创检查，技术优势明显，但检查费用较高，所以不能完全取代传统的检查方法。

从大量的文献资料^[16-30]来看，每篇文献报道的影像学检查方法对十二指肠乳头癌的诊断准确率、灵敏度和特异度都有一定差异，这与所使用的设备、技术方法、病例的选择及病例的分析方法不尽相同有关，经过长时间的积累，大部分学者倾向于综合应用常规超声、MSCT、MRI和 MRCP、ERCP、EUS等多种影像学方法对十二指肠乳头癌进行综合诊断，可提高诊断的准确率，更好地指导临床治疗。

利益冲突 本研究由署名作者按以下贡献声明独立开展，不涉及任何利益冲突。

作者贡献声明 王华负责文献搜集，论文撰写；沈钧康、朱建兵负责论文审阅。