MSM是HIV传播感染的主要人群之一。截至2020年底，中国HIV同性传播比例从2009年的9.1%上升至23.3%^[1]。近年来，天津市HIV感染的主要人群是MSM，2021年已接近80%^[2]。该人群已经成为天津市艾滋病防治工作的重点和难点。国内外多项研究都表明，男性浴池是MSM交友、发生高危性行为的重要场所之一^[3-5]。MSM在男性浴池更容易发生无保护性行为、群交、使用药物甚至毒品等行为，从而增加HIV感染的风险。同时，浴池MSM流动性较强，一旦感染，容易造成更大范围传播。因此，了解男性浴池MSM的高危行为和危险因素非常重要，以采取相应的预防干预措施。

1. 研究对象：纳入标准：年龄≥16岁、主要在男性浴池寻找性伴、最近1年与同性发生过插入性口交或肛交的男性、签署书面知情同意书，并接受问卷调查和唾液HIV检测。本研究已通过天津市CDC伦理委员会的审查(批准文号：TJCDC204)

2. 研究方法：自2011年3月至2021年12月采用开放式队列研究符合标准的人群。基线调查在天津市某男性浴池进行，并在该男性浴池设立咨询检测点以进行持续宣传干预，利用同伴推动法招募研究对象。被招募的对象接受问卷调查和HIV检测，首先在天津市开发的艾滋病预防服务与管理系统中录入指纹并生成唯一识别号来记录检测、随访记录和问卷信息。问卷内容包括人口学特征和艾滋病相关行为学情况。CDC与社会组织合作进行随访，新入队列的研究对象将按基线程序调查。开放式队列将纳入完成多次随访检测的对象，首次检测阳性者将被剔除，HIV阳转作为随访终点。

3. 相关定义：①观察终点：确证研究对象HIV检测结果为阳性。②观察时间：对于HIV阳转的对象，为首次阳性检测时间点与上一次阴性检测时间点的中位数为预估阳性时间，预估阳性时间与首次检测时间点的差值为观察时间；对于未发生阳转者，为最后一次检测时间点与首次检测时间点的差值，两者均用人年表示。③HIV新发感染率=新发感染者人数/观察总人年数。④HIV阳性率=HIV阳性人数/检测总人数。⑤多次检测组人口学、行为学相关指标均使用基线数据。

4. 实验室检测：HIV初筛使用爱卫唾液快速检测试剂盒(北京玛诺生物制药有限公司)。HIV初筛阳性复检使用艾康生物技术(杭州)有限公司或Standard Diagnostics，Inc.的血液快速检测试剂盒。若两者均为阴性，则判为阴性，若均为阳性或一阴一阳，将采集5 ml静脉血，送HIV确证实验室进行蛋白质印迹试验，阳性判为HIV感染。试剂均在有效期内使用，操作严格遵循说明书。

5. 统计学分析：采用EpiData 3.02软件建立数据库，采用SAS 9.4软件进行统计学分析。描述研究对象的人口学特征、相关危险行为特征。对于有多次随访记录的研究对象，纳入队列研究并估计其相对风险。采用Cox比例风险回归模型分析男性浴池MSM的HIV新发感染影响因素，单因素分析的自变量筛选标准为0.1，采用逐步回归法，纳入多因素Cox比例风险回归模型进行多因素分析。双侧检验，检验水准α=0.05。

1. 基本情况：2011年3月至2021年12月共检测12 195人次，包括研究对象7 151人，其中有多次检测记录1 751人，只有1次检测记录5 400人。从多次检测组中剔除首次检测结果阳性11人，最终纳入多次检测组1 740人，发生HIV阳转结局144人；单次检测组5 411人，检测结果为阳性403人。研究对象以≥30岁(70.18%)和外地户籍(61.32%)为主，年龄范围为16~82岁，年龄M(Q₁，Q₃)为36(28，48)岁。见表 1。

表 1 多次检测组与单次检测组人口学特征、行为学特征比较

表选项

2. 多次与单次检测组特征比较：与单次检测组相比，多次检测组的本地户籍、已婚/同居、最近6个月发生肛交、接受同伴教育和最近1年被诊断患过性病的比例均较高，最近6个月发生同性性行为坚持使用安全套的比例较低。见表 1。

3. HIV阳性率和新发感染率：研究期间共检出阳性547人，阳性率为7.65%(95%CI：7.00%~8.00%)。按不同年份计算阳性率，由2011年的12.58%下降到2021年的3.31%。见图 1。在多次检测组中，研究对象观察时间M(Q₁，Q₃)为1.80(0.77，4.21)人年，最长为10.21人年、最短为0.03人年，最多随访次数25次、最少2次，累计随访时间为4 688.61人年。新发感染率为3.07/100人年(95%CI：2.57/100人年~3.57/100人年)。

图 1 2011-2021年天津市男性浴池男男性行为人群HIV阳性率

图选项

4. HIV新发感染的影响因素分析：单因素分析结果显示，大专及以上文化程度在HIV新发感染率的差异有统计学意义(P=0.012)。多因素Cox比例风险回归分析结果显示，相比于天津市户籍者和最近6个月未发生同性群交者，外地户籍(aHR=1.32，95%CI：1.19~1.45)和发生同性群交者(aHR=1.18，95%CI：1.02~1.36)的HIV新发感染的风险更高。见表 2。

表 2 天津市男性浴池男男性行为人群HIV新发感染的影响因素分析

表选项

本研究发现，我国天津市男性浴池MSM年龄偏大，中位数年龄为36岁，高于泰国一项前瞻性研究中男性浴池MSM中位数年龄(30岁)^[6]，与我国昆明市男性浴池MSM中位数年龄(38岁)接近^[7]。年龄≥30岁者占70.19%，与我国杭州市男性浴池MSM年龄≥30岁者占比(75.3%)接近^[3]。以外地户籍为主(61.32%)，与李真晖和陆林^[8]研究的浴池MSM年龄偏大、多为外地或流动人口的特征一致。本研究2011-2021年我国天津市男性浴池MSM HIV阳性率为7.65%，高于2011-2015年我国山东省男性浴池MSM HIV阳性率(4.8%)^[9]，低于2016-2018年我国乌鲁木齐市男性浴池MSM的HIV阳性率(8.6%)^[10]。HIV阳性率由2011年的12.58%下降到2021年的3.31%，这与CDC与社会组织合作对男性浴池MSM开展预防干预和监测工作有关。

在多次检测的1 740人中，有144人发生阳转，新发感染率为3.07/100人年。低于于茂河等^[11]2011-2013年天津市浴池MSM队列HIV新发感染率(9.59/100人年)，低于何佳晋等^[12]Meta分析中国MSM HIV新发感染率(4.93/100人年)。一方面与我国近年来重视MSM干预，降低了其感染HIV的风险；另一方面是本研究在男性浴池建立了固定的咨询检测点，宣传、干预和检测措施在场所内持续实施，起到了较好的效果；另一方面由于男性浴池人员流动性较大，存在一次性光顾或参加一次性检测的情况，之后可能其他地方参加HIV检测，导致HIV阳性率和新发感染率存在低估可能。

多次检测组与单次检测组相比，在人口学信息上，多次检测组的天津市户籍比例较高、已婚/同居比例较高，这与多数的外地户籍MSM出于新鲜感且常客多为已婚/同居者有关^[8]。在行为学上，多次检测组最近6个月发生肛交比例较高，提示多次检测组有更稳定的同性性行为、接受同伴教育比例较高，提示与天津市CDC对该男性浴池进行的宣传干预工作有关。最近6个月发生同性性行为坚持使用安全套比例较低，提示这部分人群性保护意识较差，最近1年被诊断患过性病的比例较高，与这部分人未坚持使用安全套，其感染性病的风险较高有关^[13]。

Cox比例风险回归模型分析结果显示，外地户籍、最近6个月与同性发生过群交是HIV新发感染的危险因素，原因可能是外地流动人口更容易发生商业性行为等高危性行为，导致其感染HIV风险更高^[14]，这也与张甜甜等^[15]分析男性浴池MSM中外地户籍者的HIV感染风险较高的结果一致。

本研究存在局限性。一是开放性队列，单次检测者的占比较高，无从知晓后续的感染状态，可能使HIV新发感染率在一定程度被低估。二是本队列并非严格封闭的队列研究，研究对象的随访频次和随访间隔时长不同，随访间隔时长较长、检测发现HIV阳转者所贡献的观察时间可能被高估，导致HIV新发感染率被低估。三是问卷涉及较多个人隐私，容易出现信息偏倚，低估了HIV新发感染率的影响。部分HIV阳性者接受抗病毒治疗，在后续的动员检测中可能存在有意回避，导致本研究的HIV阳性率可能存在低估。但本研究在男性浴池MSM中开展近11年的连续性监测，对于我国男性浴池艾滋病防治研究有较强的参考价值。

在男性浴池MSM干预工作中，天津CDC探索联合社区组织在MSM活动现场建立自愿咨询与检测点，开展综合干预服务措施，完成从“干预-检测-阳性发现-感染者随访-抗病毒治疗”完整服务链，为场所高危MSM的HIV感染者干预、发现管理过程发挥了良好作用。在难接触的高危MSM中，通过指纹登记方式建立队列研究，对于控制男性浴池MSM的HIV流行现状具有重要意义。但男性浴池MSM群交等高危性行为仍普遍存在，需加强宣传和干预工作，尤其是外地人员的宣传干预工作，除了发放安全套和润滑剂及张贴宣传画外，探索与暴露前预防用药服务结合，降低男性浴池MSM感染的风险。与社会组织合作，加强男性浴池MSM的同伴教育和HIV咨询和主动检测工作，提高其防护意识和减少其高危性行为频率，提高HIV检测率和发现更多的感染者，有效遏制艾滋病的传播。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  武子明：调查设计、数据整理分析、论文撰写；郭燕：问卷调查、协助分析；龚卉：问卷调查、数据收集、协助分析；柳忠泉：调查协调、问卷调查；徐鹏：问卷调查；杨杰：实施研究、数据收集；徐杰：论文审核；于茂河：调查协调、论文审核、经费支持