流感是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，发病率高^[1-2]。据WHO估计，流感在全球每年可导致300万~500万的重症和29万~65万呼吸道疾病相关死亡^[3]，造成了沉重的健康负担和经济负担^[4-5]。儿童流感感染率显著高于成年人，其中，< 5岁儿童感染流感后出现重症的风险较高，< 14岁儿童流感样病例门诊就诊负担较重^[5-6]。接种流感疫苗是预防流感及其并发症最经济有效的措施^[7]。肺炎球菌是引起儿童肺炎、脑膜炎、菌血症等严重疾病的主要病原菌^[8]。WHO报告每年近160万人死于肺炎球菌感染，且发展中国家和地区的发病率和死亡率高于发达国家和地区^[9]。肺炎球菌疫苗能有效预防肺炎球菌性疾病并减少细菌耐药性^[8]。WHO将肺炎球菌性疾病定为需“极高度优先”使用疫苗预防的疾病^[10]。既往研究提示，流感病毒和肺炎球菌具有协同危害的特性，同时接种肺炎球菌疫苗和流感疫苗具有叠加保护作用^[11]，有可能产生更高的质量调整生命年和更低的总成本^[12-13]。儿童接种肺炎疫苗后还可产生群体免疫，从而降低老年人侵袭性肺炎球菌疾病发病率^[14]。然而，在我国流感疫苗和肺炎球菌疫苗属于居民自愿接种的非免疫规划疫苗，整体接种率低^[15-16]。本研究参考疫苗犹豫量表（KATE量表）^[17]，基于知信行理论模式（KAP）设计非免疫规划疫苗犹豫调查表，通过收集适龄儿童流感疫苗和肺炎疫苗接种现况与家庭人口学特征并调查家长接种知识、接种态度、接种信心与接种环境等信息，探索中国两个地区儿童流感疫苗和肺炎疫苗接种情况及其影响因素，以期为提高适龄儿童流感疫苗和肺炎疫苗接种率提供参考。

对象与方法

1. 调查对象：样本量的估算公式：

式中，N_srs为简单随机抽样样本量，N_clu为整群抽样样本量，根据预调查和既往研究估计流感疫苗接种率约为40%即P=0.40，α=0.05，d=0.05，roh=0.1，m=50，deff=5.9，计算出总样本量为2 177名，考虑到整群抽样最终样本量需为群样本量的整数倍，因此需扩大样本到2 200名，则共需选取44个抽样群。根据调查第六次全国人口普查东部和中西部地区人口占比估计北京地区和甘肃地区分配850名和1 350名，即各选取17和27个抽样群。

采用两阶段整群抽样方法，第一阶段通过与人群规模大小成比例的概率比例抽样方法从北京市通州区和甘肃省白银市2个调查地点抽取17和27个街道（村）作为抽样群；第二阶段从抽样群中以便利抽样的方式选取50名调查对象（社区居民或村民）进行问卷调查。

纳入标准：①为当地居民或外来常住人口，居住时间 > 3个月；②年龄18~60岁；③育有子女且最年幼子女年龄 > 6月龄（流感疫苗接种需要6月龄以上）且 < 14周岁^[18]。

2. 数据收集：采用自行设计的问卷，通过预调查，修改完善后使用。调查适龄儿童的家庭基本信息、孩子的流感疫苗、肺炎疫苗接种情况，以及KATE量表相关问题。参考Zhao等^[17]提出的用于评估免疫规划疫苗接种犹豫的KATE量表，题目包括接种知识、接种态度、媒介信任、接种环境4个维度。对每道题目进行赋分，计算每个维度的总分，得分越高，分别对应接种知识了解程度越高、接种态度越积极、媒介信任越高、接种环境越好。

接种流感疫苗定义为儿童任一年份既往曾接种任一类型季节性流感疫苗，包括裂解疫苗、减毒活疫苗和亚单位疫苗；接种肺炎疫苗定义为儿童既往接种23价肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）、13价肺炎球菌多糖结合疫苗（PCV13）或/和7价肺炎球菌多糖结合疫苗（PCV7）任一类型肺炎疫苗。

3. 统计学分析：问卷采用EpiData 3.1软件进行录入，采用R 4.1.2软件和SPSS 26.0软件进行分析，检验水准α=0.05。分类变量采用频数[百分比（%）]进行描述，连续变量服从正态分布采用x±s描述。采用χ²检验进行单因素分析儿童两种非免疫规划疫苗接种行为（仅接种流感疫苗、仅接种肺炎疫苗、两种疫苗均接种、两种疫苗均未接种）与人口学因素相关性。采用逐步法筛选无序多分类logistic回归模型进行多因素分析儿童非免疫规划疫苗接种行为影响因素。采用χ²自动交互检测（CHAID）识别层次间变量相遇作用并构建决策树模型。采用预剪枝方法设置父节点最小样本数为30，子节点数为10，停止规则为α=0.05。

结果

1. 一般情况：共纳入研究对象2 377名。纳入研究的家长年龄为（36.57±5.30）岁，其中女性1 617名（68.0%），男性760名（32.0%）。家庭居住地为农村人群占40.4%，城市人群占59.6%。纳入研究对象的子女年龄为（6.52±3.91）岁，其中男童1 260名（53.0%），女童1 117名（47.0%）。纳入研究的家长中，33.9%为工人/农民，21.7%为事业单位职工，31.0%为商业服务人员，13.4%从事其他职业。见表 1。

2. 接种疫苗情况：流感疫苗接种率为35.93%（854/2 377），肺炎疫苗接种率为16.58%（394/2 377），两种疫苗均接种率为11.65%（277/2 377），两种疫苗均未接种率为59.15%（1 406/2 377）。

未接种流感疫苗和肺炎疫苗的儿童中，未接种理由占比前三的大类均为个人方面、疫苗本身和疫苗供应（图 1）。接种流感疫苗的儿童中，接种理由占比前三位的分别为认为疾病严重（36.02%），学校、单位要求接种（28.76%）和认为疾病易感（26.41%）；接种肺炎疫苗的儿童中，接种理由占比前三位的分别为认为疾病严重（49.61%），学校、单位要求接种（25.45%）和认为疾病易感（13.88%）（图 2）。

3. 接种疫苗的人口学单因素分析：以儿童非免疫规划疫苗接种行为（接种流感疫苗、接种肺炎疫苗、两种疫苗均接种、两种疫苗均未接种）为因变量，以两种疫苗均未接种组为对照，χ²检验分析显示，儿童是否接种流感疫苗与调查省份有关，儿童是否接种肺炎疫苗与家长年龄、子女数量、家长职业、家长文化程度、家庭居住地、家庭人口数、家庭年收入、家庭人均年收入、子女年龄、调查省份有关；儿童两种疫苗均接种与子女数量、家长职业、家长文化程度、家庭居住地、家庭年收入、家庭人均年收入、家长健康状况、子女年龄、调查省份有关。总体组间是否接种疫苗与家长年龄、子女数量、家长职业、家长文化程度、家庭居住地、家庭年收入、家庭人均年收入、家长健康状况、子女年龄和调查省份之间有关（表 1）。

4. 无序多分类logistic分析：采用逐步法构建无序多分类logistic回归模型，纳入基线人口学因素和KATE量表4个得分维度（接种知识、接种态度、媒介信任、接种环境）作为自变量进入初始logistic回归模型，以两种疫苗均未接种组作为对照组，分别以接种流感疫苗、接种肺炎疫苗、两种疫苗均接种作为因变量进行分析，结果显示，家长文化程度为大学及以上与子女接种流感疫苗呈负相关（OR=0.73，95%CI：0.57~0.94）；家长年龄 > 35岁与子女接种肺炎疫苗呈负相关（OR=0.66，95%CI：0.45~0.98）；子女数量 > 1个的家庭与子女接种肺炎疫苗（OR=0.57，95%CI：0.37~0.87）和两种疫苗均接种均呈负相关（OR=0.74，95%CI：0.55~0.99）；家庭居住地为农村与子女接种肺炎疫苗（OR=0.36，95%CI：0.21~0.60）和两种疫苗均接种均呈负相关（OR=0.47，95%CI：0.34~0.64）；家庭人均年收入≥2万与子女接种肺炎疫苗（OR=1.80，95%CI：1.12~2.87）和两种疫苗均接种呈正相关（OR=1.48，95%CI：1.09~2.02）。见表 2。

5. 影响疫苗接种的决策树模型：构建决策树模型探究不同亚组流感疫苗和肺炎疫苗均接种的促进因素和风险因素。修剪的分类树模型见图 3。该模型共11个节点。CHAID算法分析显示，甘肃地区、家庭居住地为农村、家长年龄≤35岁是预测的接种流感疫苗和肺炎疫苗阻碍因素。

讨论

本研究结果显示，流感疫苗接种率和肺炎疫苗接种率高于同类疫苗接种水平^{[16, 19]}，但仍低于WHO推荐的接种率，因而探究两种疫苗接种影响因素以提高其接种率具有较大的现实意义。

本研究结果显示，在接种两种疫苗人群中，最重要的理由是对疾病严重性的认知，提示此后科普重点可以围绕疾病严重性进行。而未接种两种疫苗占比最多的理由是认为个人无感染风险，因此加强关于疾病传播途径、易感人群等相关介绍可能有助于这两种疫苗接种的进一步推广。与既往研究类似，“没听说过该疫苗”等问题也是未接种疫苗的重要原因^[20]，提示疫苗可及性仍是目前疫苗接种的障碍之一。

多因素分析结果显示，儿童是否接种两种疫苗与家长年龄、子女数量、家长文化程度、家庭居住地、家庭人均年收入有关，与既往研究类似^[21-26]。在中国，流感疫苗和肺炎疫苗均未纳入国家免疫规划中，需由接种者自行购买，研究发现我国流感疫苗接种率上升的部分原因为国家经济发展^[27]。值得注意的是，家长文化程度越高，子女接种疫苗的可能反而更低，可能由于其家长更关注疫苗的安全性问题，从而产生疫苗犹豫导致拒绝接种^[28-30]。北京市政府从2009年起为中小学生提供免费流感疫苗，在一定程度上减轻了流感对重点人群的危害^[31-32]。因此针对流感接种免费地区，进一步向家长普及疫苗接种相关知识意义重大^[33]。与既往研究相似，甘肃和北京地区的研究结果均显示，家庭居住地为农村是两种疫苗接种的障碍^[34-35]，提示针对农村地区的疫苗接种促进、普及是重中之重。同样农村接种率低的结果也在决策树模型中展现。

此前研究大多局限于单一疫苗接种率分析，本研究综合分析两种呼吸道传染病相关疫苗的接种行为与影响因素。随着抗生素的滥用、细菌耐药性的增高及病毒的变异，呼吸道感染的病原体趋向多元化^[36]，流感病毒和肺炎链球菌常协同感染导致患者发病和死亡^[37]。既往研究显示流感疫苗和肺炎疫苗均接种具有叠加效应，比接种单一疫苗更具保护作用^[11]。此外，研究表明流感疫苗和肺炎疫苗均接种具有更高的卫生经济学效益^[12]，流感和肺炎球菌联合疫苗接种更有可能产生更高的质量调整生命年和更低的总成本^[13]。

本研究存在局限性。第一，纳入地区较少，地域方面代表性存在不足，后续研究可考虑扩大研究范围。其中北京地区流感疫苗的接种费用政策存在自费和免费两种模式，研究结果显示，免费接种流感疫苗并未提高北京地区流感疫苗的接种率，但可能仍然存在部分残余混杂，可能对结果的代表性产生一定影响。第二，本研究为回顾性横断面研究，家长根据回忆填写疫苗接种情况和是否接种原因，可能存在回忆偏倚且无法推导因果关系，仅进行展示接种行为与影响因素的相关性以供决策参考。

综上所述，影响家长选择或拒绝接种流感和肺炎疫苗的因素主要为对疾病严重性认识、对疾病易感性的认知和疫苗可及性的问题。家庭居住地为农村、缺乏疫苗接种相关知识、多子女家庭、家庭收入较低、家长文化程度较高是影响两类疫苗接种的阻碍因素。因此，加强疫苗相关知识科普，针对农村家庭、多子女家庭开展重点干预，引导家长正确认知疫苗安全性问题，协调疫苗供应提高疫苗的获得性与降低疫苗价格对提高流感疫苗和肺炎疫苗接种率具有重要作用。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  蔡先明：数据整理、统计分析、论文撰写；刘武、赵春艳：收集现场数据、研究指导；陈林一：数据整理、统计分析；赵天朔、刘翰谕：设计调查问卷、收集数据；曾静、黄宁华、刘雅琼、卢庆彬：研究指导、论文修改；崔富强：研究设计/指导、协调现场、论文修改、经费支持