急性呼吸道感染是兼具高发病率和高死亡率的重要健康问题之一^[1]。据WHO估计，急性呼吸道感染曾导致2016年全球近300万人死亡（死亡率40/10万），是全球第四大死因^[2]。超过90%的呼吸道感染是由病毒所引起，副流感病毒（PIV）是常见的急性呼吸道感染的病原之一^[3]。PIV有4种血清型（PIV1、PIV2、PIV3和PIV4），每种血清型有其相应的季节性模式和感染特征，PIV3是目前流行的主要型别，且通常与更严重的疾病有关，如肺炎和细支气管炎^[4]。PIV可感染不同年龄段人群，尤其可导致儿童和免疫功能低下人群呼吸道感染和死亡。随着多重分子检测技术的普及，PIV也越来越多地被检出，但其在成年人中的感染情况、临床表现、影响因素等尚未得到充分明确。上海市自2015年起开展急性呼吸道感染病例的多病原监测工作，采用多重PCR技术对急性呼吸道感染病例开展包括4种PIV血清型在内的呼吸道病原检测。本研究分析2015-2021年上海市成年人急性呼吸道感染病例中PIV的感染情况和流行特征，为PIV的科学防控提供依据。

资料与方法

1. 监测病例定义^[5]：①流感样病例（ILI）：发热（体温≥38 ℃），伴咳嗽或咽痛之一的急性呼吸道感染病例；②严重急性呼吸道感染病例（SARI）：发病10 d内，有发热（实测体温或曾出现体温≥38 ℃）伴咳嗽症状、需要住院的急性呼吸道感染病例。

2. 研究对象：来自2015年1月至2021年12月在上海市11个区的13家监测哨点医院就诊的急性呼吸道感染病例，包括门急诊病例和住院病例。ILI监测在6家医院（1家一级医院、3家二级医院和2家三级医院）的发热门诊和内科门急诊等诊室进行，符合监测病例定义的患者，按设定的系统采样间隔（1∶5至1∶30不等）进行标本采集并纳入本研究；SARI监测在13家医院（2家一级医院、6家二级医院和5家三级医院）的呼吸内科、感染科、重症医学科等住院科室或综合病房进行，符合监测病例定义的患者进行标本采集并纳入本研究。排除对象为 < 18岁者或信息/标本缺失者。本研究已通过上海市CDC伦理委员会审查（批准文号：2021-70）。

3. 研究方法：

（1）资料收集和标本采集：采用结构化调查表收集研究对象的基本人口学信息、临床症状和体征、用药情况等，并采集其呼吸道标本。门诊病例采集1份咽拭子，住院病例采集1份咽拭子或1份痰液等下呼吸道标本。标本采集后在24 h内运送至实验室，2~8 ℃冷藏保存；如未能24 h内送至实验室，则置于-70 ℃或以下保存，并于1周内送至实验室，及时开展检测。标本避免反复冻融。

（2）实验室检测：使用MagNA Pure 96全自动核酸抽提仪及配套的核酸抽提试剂盒（瑞士罗氏公司）从标本中提取核酸。采用RespiFinder SMART 22 FAST试剂盒（上海捷诺生物科技有限公司）进行多重PCR核酸检测，扩增体系和条件按照说明书操作和设置，检测仪器为LightCycler 480型荧光定量PCR仪（瑞士罗氏公司），检测项目包括PIV1、PIV2、PIV3和PIV4、A（H1N1）pdm09、A（H3N2）流感病毒、B（Victoria）系和B（Yamagata）系流感病毒、冠状病毒（OC43、229E、NL63和HKU1），肠道病毒/鼻病毒、呼吸道合胞病毒（A、B型）、腺病毒、人偏肺病毒、博卡病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌及百日咳杆菌。依据试剂盒说明书，扩增后获得熔解曲线的Tm值，判定检测结果。若同一份标本同时出现≥2种呼吸道病原核酸阳性时，则判定为混合感染。

4. 统计学分析：采用R 4.1.2软件进行统计学分析。定量资料采用M（Q₁，Q₃）描述。分类资料采用例数、构成比或率（%）描述，阳性率=阳性数/检测病例数×100%。组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。采用χ²检验分析ILI和SARI中PIV阳性率的影响因素。双侧检验，检验水准α=0.05。

结果

1. 基本情况：2015年1月至2021年12月纳入成年人急性呼吸道感染病例5 104例，病原总阳性率为29.37%（1 499/5 104）。其中，呼吸道病毒总阳性率为27.21%（1 389/5 104），PIV阳性率为2.61%（133/5 104），以PIV3占比最高（62.41%，83/133），其次是PIV1（18.80%，25/133）、PIV2（9.77%，13/133）和PIV4（9.02%，12/133）。SARI中的PIV阳性率为2.85%（78/2 735），高于ILI中的2.32%（55/2 369），但差异无统计学意义（χ²=1.41，P=0.236）。

2. 流行特征和临床特征：

（1）流行特征：从时间分布看，不同年份PIV的阳性率不同，以2015年最低（1.55%），随后呈上升趋势，在2019年达到最高（3.87%），而后降至2020年的1.96%和2021年的1.94%。见图 1。PIV存在2个流行高峰，分别为每年的4-6月、11月至次年1月，6月的阳性率（6.23%）最高，与PIV3的流行季节一致。其他3种亚型PIV因检出病例数较少，未发现明显的季节性。见图 2。在133例PIV阳性病例中，男性76例（57.14%），女性57例（42.86%）。病例中位年龄为66岁，年龄范围20~96岁。SARI的中位年龄（80岁）高于ILI（56岁）（P < 0.001），职业主要为离退人员，ILI主要为职员和其他。从采样时间上看，ILI和SARI均以第二、三季度的PIV阳性率最高，合计占62.41%（83/133）。见表 1。

（2）临床特征：84.21%的病例表现为中等程度发热（38.0~38.9 ℃），体温≥39.0 ℃者仅占15.79%。ILI中有咳嗽症状者占70.91%，此外，总人群分别有50.38%和19.55%的病例出现咽痛和肌肉酸痛。在发病后至采样前，133例阳性病例均未使用抗病毒药物，但SARI使用抗生素的比例（46.15%）高于ILI（20.00%）。从发病至采样时间间隔上看，ILI多数为发病后3 d内采样（80.00%），而SARI多在发病3 d及之后采样（66.67%）。见表 1。

3. PIV阳性率的影响因素：成年人急性呼吸道感染病例中，随着年龄的增加，PIV阳性率有升高的趋势，以≥60岁组的阳性率最高（3.02%），与18~44岁组相比差异有统计学意义（χ²=11.50，P=0.001）。各季度发病阳性率的差异有统计学意义（χ²=24.78，P < 0.001），以第二季度阳性率最高（4.53%），除与第三季度差异无统计学意义外，与其他季度的差异均有统计学意义。体温38.0~38.9 ℃病例的PIV阳性率高于体温≥39.0 ℃的病例（χ²=8.90，P=0.003）。在PIV阳性病例中，混合感染其他病原（检出病原种类≥2种）的比例更高（χ²=25.11，P < 0.001）。其他影响因素的组间阳性率差异均无统计学意义。见表 2。

4. 混合感染情况：133例PIV阳性病例中混合感染占18.80%（25/133）。其中，二重感染21例，三重感染和四重感染各1例。ILI和SARI的混合感染率分别为18.18%（10/55）和19.23%（15/78）。25例混合感染病例中，PIV的主要混合感染病原为冠状病毒（60.00%，15/25），尤其是冠状病毒229E（40.00%，10/25）。其次是腺病毒（12.00%，3/25）和肠道病毒/鼻病毒（12.00%，3/25）。见图 3。

讨论

本研究通过对上海市11个区的13家不同规模医院中成年人急性呼吸道感染病例（门诊ILI和住院SARI）的呼吸道标本进行实验室检测，研究PIV的感染情况和流行病学特征。

本研究共监测到5 104例急性呼吸道感染病例，病原总阳性率为29.37%，其中病毒阳性率为27.21%，与2009-2019年我国31个省份的监测结果（26.9%）相似^[6]，可见病毒在急性呼吸道感染中占重要地位。据报道，成年人急性呼吸道疾病的PIV感染率为0.2%~11.5%^[7]。本研究发现，我国上海市PIV阳性率为2.61%，高于我国北京市的1.98%（13/656）^[8]，低于我国成都市的10.6%^[9]、我国甘肃省和陕西省的9.3%^[10]、美国的2.9%^[11]和韩国的27.1%^[12]。可能由于研究时间、地区、人群特征（年龄构成、病例类型等）和检测方法等不同导致。本研究采集的临床标本主要为鼻咽拭子，痰液等下呼吸道标本数量较少，可能导致结果的低估。

从时间分布看，PIV阳性率在2019年达到高峰后下降，可能为应对新型冠状病毒（新冠）疫情所采取的非药物干预措施可同时作用于广泛的呼吸道病原体^[13]。此外，PIV的检出率变化不排除也与自身的流行规律有关。PIV1一般每2年流行1次，而PIV2和PIV3则每年暴发，但前者规模较小。本研究中PIV阳性病例主要分布在第二、三季度，以第二季度阳性率最高。PIV3为主要流行的血清型，存在2个流行高峰，分别为每年的4-6月、11月至次年1月，与既往研究一致^[7]。其他3种血清型PIV因检出病例数较少，未发现明显季节性。由于不同时间检测病例数有所差异，暂不能排除其对结果产生一定的影响。

老龄与较高的PIV感染率所致住院相关。有研究表明PIV是≥65岁急性呼吸道感染住院患者中的常见病原体，≥75岁养老院住院患者的死亡率最高^[14-15]。本研究发现，成年人急性呼吸道感染病例中，随着年龄的增加，PIV阳性率有升高的趋势。提示除儿童之外，PIV感染也是成年人住院治疗的重要原因，但此前未被充分重视。

成年人PIV感染的临床表现与其他呼吸系统疾病常难以区分^[16]。住院患者普遍表现为感冒样症状，包括咳嗽、流涕和咽痛等。本研究提示，体温38.0~38.9 ℃的病例中PIV阳性率相对较高。此外，下呼吸道疾病（肺炎、支气管炎）和基础疾病加重（哮喘、慢性阻塞性肺疾病和充血性心力衰竭）也在PIV感染的成年人患者中越来越常见^[17-19]。然而，目前尚无国家药品监督管理局批准的用于成年人或儿童PIV感染的治疗药物，针对PIV预防的疫苗也仍在临床研制中。

呼吸道病原体种类繁多，不同病原体之间的合并感染较为常见。Ren等^[20]在1.6%（94/5 808）的急性呼吸道感染成年人病例中检出≥1种呼吸道病毒，其中PIV阳性病例与其他病毒的混合感染率为10.3%。本研究发现上海市PIV的混合感染率为18.80%，主要合并感染病原为冠状病毒。我国西南地区新冠感染疑似病例中也检测到了PIV与冠状病毒、呼吸道合胞病毒和新冠的合并感染^[21]。此外，我国和美国都曾有过新冠与PIV1、PIV4合并感染的报告^[22-23]。可能由于急性呼吸道疾病患者的肺部病理学改变使其同时可感染其他常见的呼吸道病原体，但也不排除既往感染或持续性病毒核酸残留^[24-25]。有证据表明，在免疫功能正常和免疫功能低下的成年人群中，PIV可导致复发和无症状感染^{[3, 26-27]}，健康年轻男性可无症状排毒长达8个月以上^[28]。因此，这种混合感染的临床意义尚不明确，PIV患者同时感染其他病原是否可能引发病毒干扰或影响疾病结局仍有待进一步研究。

本研究存在局限性。一方面，本研究依托急性呼吸道感染综合监测项目开展，随着项目推进，不同年份不同月份监测病例数存在差异，样本的代表性有一定局限；另一方面，本研究中部分病例在采样前曾服用过抗生素或抗病毒药物，可能影响呼吸道病原的检出。

综上所述，本研究结果提示上海市急性呼吸道感染病例中存在一定比例的PIV阳性病例，尤其要重点关注PIV与其他病原的混合感染，继续加强急性呼吸道感染病例的多病原监测。此外，需要进一步调查来确定PIV感染和重症病例的危险因素和临床结局，以采取针对性的治疗和预防方式，降低其对各种人群中与PIV相关的发病和死亡影响。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  邱琪：研究设计、数据收集/分析、论文撰写/修订；吴寰宇、时慧琳、潘浩、姜晨彦：数据收集、研究指导；滕峥、刘嘉婧：实验室检测、数据收集；郑雅旭：研究设计/指导、经费支持；陈健：研究设计/指导

志谢 感谢上海市各区级疾病预防控制中心和监测点医院等工作人员的支持