男性性工作者（MSW）主要为男性提供商业性服务，是MSM的亚人群。与普通的MSM一样，MSW也是感染HIV的高危人群。既往有研究发现MSW的HIV感染率高于普通的MSM^[1-2]，但也有研究发现该人群的HIV感染率低于普通的MSM^[3]。国内开展的一项综合分析表明，MSW整体的HIV感染率为6.0%^[4]。较高的HIV感染率，与MSW同性性行为安全套使用率低、性伴多、群交、药物滥用等高危行为密切相关^[5]。大部分MSW是从农村到城市的流动人口，具有文化程度较低、无固定职业、流动频繁和未婚者较多等特点。MSW不仅与同性发生性行为，有的是异性恋或双性恋者，还会发生异性性行为，MSW是HIV传播的桥梁人群，能够加速HIV的传播^[4]。无锡市MSW从业人数约有2 500人^[6]，主要在KTV、酒吧等娱乐场所为同性提供商业性服务。本研究在无锡市选取MSW从业的部分娱乐场所，开展随机对照试验研究，评估基于娱乐场所关键人物的干预模式，对MSW艾滋病高危行为的综合干预效果，为干预模式的推广提供依据。

1. 研究对象：入选标准：年龄≥18岁男性；最近6个月为男性提供商业性服务（肛交/口交）；签署知情同意书。排除标准：因身体或精神原因不能配合调查者；不愿意接受干预或随访者；正在参加其他干预研究者。本研究已通过无锡市CDC伦理委员会审批（批准文号：2020004）。

2. 研究方法：在MSW从业的娱乐场所开展随机对照试验研究，于2021年5月完成基线调查，随后开展为期6个月的行为干预，并在2021年12月完成随访，进行干预效果评估。

（1）样本量估算：根据随机对照试验研究，估算样本量^[7]。主要的干预效果评估指标为最近6个月同性商业性行为坚持使用安全套的比例。根据文献[4]，MSW最近6个月同性商业性行为中坚持使用安全套的比例为61.3%，预期干预组最近6个月同性商业性行为坚持使用安全套的比例提高到80.0%，故p₀=0.613，p₁=0.8；取Z_α=1.96，Z_β=1.28，计算每组样本量约为123人，共246人。考虑到MSW流动性较大，失访相对较高，按30%的失访率增加样本量，最终每组样本量为160人，共320人。

（2）基线调查及分组：选取无锡市区范围内4家规模较大的MSW从业的娱乐场所，招募研究对象。由经过统一培训的工作人员开展一对一面对面的问卷调查，收集研究对象的人口社会学特征、同性商业性行为、异性性行为、药物滥用和安全套使用等基线信息。在招募研究对象时，对每个场所内招募到的研究对象按照招募的顺序进行编号，通过投掷硬币的方式将研究对象在该场所内进行随机化分组，并做好分组标记。根据场所的规模大小，基线时4家场所分别计划招募100、80、70和70人，当场所招募人数达到计划招募人数时，如果随机分组后干预组与对照组人数相对平衡，则停止招募；如果随机分组后干预组与对照组人数差距较大，则继续适当招募一定人数，直至两组人数相对平衡为止。

（3）实施干预：建立基于娱乐场所关键人物的干预模式，以每个场所内的队长（组长或领班）等作为实施干预措施的关键人物，经培训合格后，按要求分别对各自场所的干预组研究对象进行干预。干预的内容主要包括艾滋病知识宣传、安全性行为、药物滥用以及商业性服务前进行HIV快检等，采取的干预形式包括：①上岗前警示性教育，每日1次；②艾滋病干预小组沙龙活动，每周1次；③一对一面对面谈心，每月1次；④微信群推送干预信息，不定期推送。对照组内的研究对象则接受由经过培训的MSM志愿者开展的常规艾滋病宣传干预服务，主要为开展同伴教育活动。每个场所内配备MSM志愿者3~4人，为每个场所的对照组研究对象每周开展1次同伴教育活动，活动内容主要包括艾滋病科普知识宣传和艾滋病高危行为干预。干预组和对照组的干预活动均在独立的场所开展，开展干预时两组研究对象严格分开，且干预结束后要求两组研究对象之间避免相互交流干预活动内容。

（4）随访及评估：完成6个月的干预后，对两组研究对象进行随访，通过问卷收集研究对象最近6个月的行为学信息。通过比较干预组接受干预前后，以及干预后两组研究对象间的高危行为差异，主要包括最近6个月同性商业性行为坚持使用安全套比例、群交比例、酒后肛交比例、商业性服务前坚持HIV快检比例、异性性行为坚持使用安全套比例和药物滥用比例等，评估此干预模式效果。

3. 统计学分析：采用EpiData 3.1软件录入基线和随访的数据库，采用SPSS 17.0软件进行数据整理和统计学分析。采用χ²检验分析计数资料的差异。采用logistic回归对研究对象同性商业性行为坚持使用安全套的影响因素进行单因素分析，以P < 0.2的水准筛选自变量后，进行多因素logistic回归分析。双侧检验，检验水准α=0.05。

1. 人口学特征：基线共招募MSW 330人，4家场所分别招募100、82、74和74人，其中干预组168人，对照组162人。年龄≤20岁的占65.5%（216/330），未婚的占97.6%（322/330），高中及以下文化程度的占64.8%（214/330），江苏省户籍的占29.7%（98/330），从业时间≤12个月的占80.9%（267/330），性取向为异性恋的占83.9%（277/330），有异性固定性伴的占36.4%（120/330），有同性固定性伴的占8.5%（28/330），性角色为插入方的占69.6%（230/330）。基线的人口社会学特征，干预组与对照组间的差异无统计学意义（均P > 0.05）。见表 1。实施干预措施前，干预组商业性服务前坚持HIV快检的占16.1%（27/168），低于对照组的27.2%（44/162）（χ²=6.01，P=0.014）；干预组与对照组在同性商业性行为频率、同性商业性行为安全套使用、群交、酒后肛交、异性性行为、异性性行为安全套使用和药物滥用的差异无统计学意义（均P > 0.05）。见表 2。

表 1 娱乐场所男性性工作者基线人口社会学特征

表选项

表 2 娱乐场所男性性工作者综合干预效果分析

表选项

2. 干预效果分析：干预6个月后，干预组随访到127人，随访率75.6%（127/168）；对照组随访到117人，随访率72.2%（117/162）。

（1）干预后组间比较：干预组发生同性商业性行为坚持使用安全套的占79.5%（101/127），高于对照组的63.2%（74/117）；干预组发生异性性行为坚持使用安全套的占90.1%（73/81），高于对照组的59.6%（59/99）；干预组有药物滥用史的占9.4%（12/127），低于对照组的30.8%（36/117），差异有统计学意义（均P < 0.05）。实施干预后，干预组发生群交和酒后肛交的分别占3.9%（5/127）和40.2%（51/127）；对照组发生群交和酒后肛交的分别占9.4%（11/117）和32.5%（38/117），差异无统计学意义（均P > 0.05）。见表 2。

（2）干预组前后比较：干预后，干预组发生同性商业性行为坚持使用安全套的比例由63.1%（106/168）升至79.5%（101/127）（χ²=9.33，P=0.002），发生群交比例由14.3%（24/168）降至3.9%（5/127）（χ²=8.74，P=0.003），发生异性性行为坚持使用安全套的比例由67.5%（79/117）升至90.1%（73/81）（χ²=13.71，P < 0.001）。干预前后，干预组在发生酒后肛交、商业性服务前HIV快检、发生异性性行为和有药物滥用史等方面差异无统计学意义（均P > 0.05）。见表 2。

坚持使用安全套，能够有效减少HIV在性伴间的传播^[8]。我国大部分城市MSW最近6个月的同性性行为坚持使用安全套的比例均低于60.0%，MSM已是感染和传播HIV的主要人群^[4]。本研究发现，干预组最近6个月同性商业性行为坚持使用安全套的比例由干预前的63.1%，提高到干预后的79.5%，也高于对照组的63.2%。因此，基于娱乐场所关键人物的干预模式，能够有效促进MSW在同性商业性行为中坚持使用安全套，该模式可在类似的娱乐场所中推广应用。

部分MSW的性取向为异性恋或双性恋，在提供同性商业性行为的同时，也与异性发生性行为。作为“桥梁”人群，MSW在HIV经异性性传播中的作用也不容忽视。不同城市的MSW性取向为异性恋或双性恋的占比有差异，例如深圳市为25.4%^[9]、天津市为37.9%^[10]和长沙市为55.8%^[11]。本研究中在KTV、酒吧等娱乐场所从业的MSW，性取向以异性恋为主（83.5%）。我国7个城市MSW开展的调查发现，与普通的MSM相比，MSW在异性性行为中安全套使用比例较低，容易造成异性性伴的HIV传播^[12]。本研究发现，基于娱乐场所关键人物的干预模式将MSW异性性行为坚持使用安全套的比例由干预前的67.5%提高到干预后的90.1%。因此，MSW常规干预工作可通过娱乐场所关键人物开展，促进MSW异性性行为坚持使用安全套，降低异性性伴感染HIV的风险。

相关调查表明，零号胶囊、Rush Popper、麻古、K粉、冰毒以及其他助兴剂已在MSW中广泛使用，且药物滥用情况是普通MSM的2.3倍^[13]。药物滥用容易导致群交和无保护肛交等高危性行为的发生，引起HIV和性病的进一步传播^[14]。天津市针对MSW药物滥用情况的研究发现，有药物滥用的MSW感染HIV的风险增加1.3倍^[15]。大部分MSW较为年轻、追求时尚、新鲜感和放纵自己，在客人诱导下，很难抵御种类繁多的新型毒品和助兴剂的诱惑。本研究通过基于娱乐场所关键人物对MSW进行干预，有效降低该人群药物滥用的比例，但干预后干预组有药物滥用的仍占9.4%。由于MSW在提供性服务的过程中，一般处于被动地位，很难完全避免滥用药物。因此，针对MSW药物滥用的干预，应结合其职业特点，对性服务的买卖双方同时进行干预，才能取得更好的效果。

群交和酒后肛交也是MSW感染HIV的危险因素^[16-17]。作为性服务提供者，一部分MSW会接受客人的要求发生群交等高危性行为。在KTV、酒吧等娱乐场所从业的MSW，陪客人大量饮酒是其获得收入的重要途径。但其醉酒后更容易与客人发生无保护性行为，增加HIV感染风险^[18]。本研究发现，干预组MSW在干预后发生群交和酒后肛交的比例并未明显降低，与对照组的差异无统计学意义。表明基于娱乐场所关键人物的干预模式，不能有效减少MSW发生群交和酒后肛交行为。因此，MSW干预工作需结合其从业场所的特点和其在提供商业性服务中处于被动地位的特点，探索新的干预路径，以降低其感染HIV的风险。

本研究存在局限性。①同一个场所内的干预组和对照组研究对象之间存在相互沾染的情况，可能干预效果被低估；②MSW流动性较大，长期随访的难度较大，6个月随访期出现HIV阳转的人数较少，未能评估干预模式在减少HIV新发感染的效果；③干预组MSW可能受到特别关注而有意减少不安全性行为，可能干预效果被高估；④仅在KTV和酒吧招募研究对象，研究样本存在一定的偏倚，不能代表MSW整体。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  孟晓军：研究设计、实施、统计分析、论文撰写；顾静、贾天剑、陈天柱、李军：现场调查/随访、论文修改；尹寒露：研究指导、论文修改