MSM是HIV感染的高危人群。了解MSM新发感染率、高危行为及暴露前/后预防(PrEP/PEP)用药服务利用现状对科学估算HIV/AIDS疫情规模、制定相关防治策略措施具有参考价值。本研究通过横断面调查了解MSM的高危行为、PrEP/PEP用药服务利用现状，并通过对HIV核酸阴性者的随访计算MSM的HIV新发感染率。

对象与方法

1. 研究对象：①横断面调查：目前居住在北京地区的≥18岁曾与男性发生过肛交或口交的男性。②队列调查：横断面调查中回寄了合格干血斑样本且HIV核酸检测结果为阴性的研究对象，每间隔1个月以上进行随访检测。③本研究经北京市CDC伦理委员会审查[批准文号：2018(4)]。

2. 研究方法：

(1) 横断面调查：2020年12月5日至2022年12月31日，采用方便抽样法招募研究对象。使用Epi Info 7.0软件进行样本量估算，根据北京市MSM规模估计为10万人、HIV阳性率为7.9%^[1]、允许误差1.5%和95%CI，估算样本量为1 227人。由MSM社会组织通过手机微信公众号发布招募通知，受检者用手机扫描二维码后阅读知情同意书，勾选知情同意、自愿参加本研究的按钮后，自行填写匿名网络问卷。问卷内容包括人口学特征、性行为、药物滥用行为、PrEP/PEP用药服务利用等。社会组织按照问卷中研究对象的地址和电话将干血斑采样工具包邮寄给受检者，受检者自行采样后将样本邮寄至指定实验室进行HIV核酸检测。部分研究对象选择到现场填写问卷并领取干血斑采样包，现场采血，由工作人员邮寄到实验室。

(2) 队列调查：HIV核酸检测结果为阴性的研究对象纳入开放性队列进行随访。队列的起点是HIV核酸检测结果阴性，队列的终点是HIV核酸检测结果为阳性。截尾事件包括研究对象失访、观察中止时未感染HIV。随访时间不固定，研究对象每间隔一个月以上可以再次填写问卷并申请检测。由于问卷是匿名的，因此分析时将手机号和出生年作为识别研究对象的特征，手机号和出生年份相同者判定为同一研究对象，建立开放式队列。使用Epi Info 7.0软件进行样本量估算，按照北京市MSM人群规模估计为10万人、HIV新发感染率3.4/100人年^[2]、允许误差2.5/100人年和95%CI，估算样本量为207人年。

(3) 干血斑采样方法及检测结果反馈：干血斑采样工具包内包含样本采集说明书、采样方法说明，同时在手机微信公众号上也有采样方法的视频。受检者根据说明书或者视频中的方法制备2~3个血斑，干燥3~4 h后邮寄到指定实验室。受检者凭采样编号到指定网站查询检测结果。问卷编号、干血斑外包装编号和采样编号的编码一一对应，实现问卷调查信息和检测信息的关联。如果HIV核酸检测结果为阳性，工作人员电话联系研究对象到现场进行复测，如果复测结果仍为HIV核酸阳性或HIV抗体阳性则不再进行随访，转介到医疗机构进行治疗。对HIV核酸阴性者不打电话联系或现场复测。

(4) 检测方法：干血斑样本干燥后，邮寄到北京市CDC艾滋病确认中心实验室或北京爱普益医学检验中心进行HIV核酸检测。HIV核酸检测采用罗氏COBAS AmpliPrep/Combas TaqMan HIV核酸定性检测2.0试剂盒(瑞士罗氏试剂公司)提取和检测核酸。

3. 相关定义：HIV新发感染率=随访期间HIV核酸阳转人数/总观察人年。在队列中，如果研究对象每次的HIV核酸检测结果均为阴性，该研究对象的观察人年数为最后1次HIV核酸阴性的检测报告时间与横断面调查检测报告时间差。如果研究对象的HIV核酸阳转，将该研究对象检出HIV核酸阳性的检测报告时间和上一次检测报告时间的中点作为阳转时间，用阳转时间与横断面查检测报告时间的差作为观察人年。总观察人年是所有研究对象观察人年之和。

4. 统计学分析：采用R 4.1.1软件进行统计学分析。除HIV新发感染率的统计是对队列的数据进行分析外，研究对象的人口学特征、高危行为、PrEP/PEP用药服务利用、logistic回归分析均为横断面调查数据分析结果。HIV核酸阳性率是横断面调查回寄的干血斑样本的检测结果。2021年5月2日调整了调查问卷，增加性行为、PrEP/PEP用药服务利用等问题，多因素logistic回归仅对2021年5月2日后的数据进行分析。采用二分类非条件logistic回归对最近1个月无保护肛交行为和同性多性伴进行多因素分析。双侧检验，检验水准α=0.05。

结果

1. 人口学特征：

(1) 横断面调查：MSM共调查1 147人。18~39岁占91.9%(1 050/1 143)，未婚者占88.0%，本地居住时间≥2年者占83.2%，大专及以上文化程度者占92.6%，月均收入≥10 000元者占44.1%。性取向为同性恋者占78.2%。见表 1。另外，公司职员和学生分别占54.2%(622/1 146)和15.8%(181/1 146)，寻找性伴的方式以手机软件为最多(72.4%，831/1 147)，其次是互联网(28.1%，322/1 147)。

(2) 队列调查：在1 147人中，976人回寄了合格干血斑样本。957人HIV核酸检测结果为阴性，956人被纳入队列。其中264人接受了第一次随访，141人接受了第二次随访，分别占初始队列人数的27.6%和14.7%。参加随访者的随访次数为1~14次。累计随访601人次。横断面调查的1 147人、初始队列956人及队列调查第一次随访264人的部分人口学特征比较差异无统计学意义。见表 1。

横断面调查中回寄合格样本的976人及随访的601人次调查中，87人次是研究对象到现场进行问卷调查和采样，其他由工作人员邮寄干血斑采样包后MSM自行采样。检测结果报告时间距离问卷调查提交时间的时间间隔为1~375 d，中位数为8 d，间隔时间在1个月内的有1 413人次(89.6%)，间隔时间在2个月内的有1 497人次(94.9%)。

2. HIV核酸阳性率和随访期间HIV新发感染率：横断面调查时共有976人邮寄了至少1份合格样本，19人(1.9%)HIV核酸检测为阳性，其中1人为既往报告的HIV感染者，新发现HIV核酸阳性率为1.8%。

HIV核酸阴性者中956人被纳入开放性队列进行随访，共观察236人年，其中3人在随访期间HIV核酸检出阳性，新发感染率为1.3/100人年(95%CI：0.3/100人年~3.7/100人年)。

3. 研究对象的高危行为：

(1) 性行为：MSM最近1个月男性性伴数为0~50人，中位数为1人，44.9%(514/1 143)最近1个月有≥1个男性性伴。47.3%(542/1 147)有固定性伴。在肛交中的角色为插入方、被插入方、插入和被插入都有的比例分别为37.0%(354/956)、29.2%(279/956)和33.8%(323/956)。在口交中的角色为插入方、被插入方、插入和被插入都有的比例分别为18.8%(173/921)、16.1%(148/921)和65.1%(600/921)。最近1个月肛交和口交中每次都使用安全套者所占比例较低，分别为50.7%(238/469)和4.9%(23/469)。曾发生过群交者占16.7%(118/705)。群交角色为插入方、被插入方、插入和插入方都有的分别占26.1%(30/115)、42.6%(49/115)、31.3%(36/115)。最近1个月发生过群交者占7.2%(51/704)。最近1个月同性群交每次正确使用安全套者占52.1%(25/48)。4.9%(53/1 087)的MSM曾与同性发生商业性行为，最近1次同性商业性行为中使用安全套的比例为68.6%(35/51)。最近1个月发生过同性商业性行为者占2.0%(21/1 065)。最近1个月同性商业性行为中每次都使用安全套的比例为42.9%(9/21)。最近6个月曾与HIV感染者发生性行为者占8.2%(61/750)，43.3%(325/750)的MSM最近6个月发生性行为时不知道对方感染状况。最近6个月的HIV阳性性伴类型41.7%(25/60)为同性固定性伴，55.0%(33/60)的MSM为同性非固定性伴，其他类型占3.3%(2/60)。5.9%(43/723)最近1个月和HIV感染者发生过性行为，41.6%(301/723)不知道最近1个月的性伴是否感染HIV。最近1个月和HIV感染者发生性行为时每次都使用安全套者仅占35.7%(15/42)。发生异性性行为者占8.2%(58/705)；最近6个月发生异性商业性行为者占0.9%(10/1 113)；最近1年被诊断为性病者占3.5%(39/1 126)。

(2) 药物滥用：42.4%(471/1 110)的MSM曾使用Rush Popper，最近1个月使用Rush Popper者占22.4%(249/1 110)。5.4%(60/1 110)的MSM曾经吸毒，吸毒的种类多为新型毒品，如零号胶囊、G点液、犀牛液等。

(3) 其他高危行为：44.2%(486/1 099)的MSM曾灌洗直肠，最近1个月曾灌洗直肠者占20.6%(180/873)。

4. PrEP/PEP用药服务利用情况：

(1) PrEP：9.8%(103/1 049)的MSM曾接受过PrEP用药服务，其中大部分采用的是按需服药方案，占68.0%(70/103)，18.4%(19/103)采用每日服药方案，12.6%(13/103)两种方案都用过。按需服药PrEP次数为1~30次，中位数为5次。65.2%(43/66)的按需服药者每次能全程服药。采用每日服药者服药天数的中位数为30 d。PrEP用药期间性行为每次使用安全套的比例较低，为34.3%(24/70)。最后1次PrEP用药方案的制定机构：未咨询或就诊自行买药占41.4%(36/87)，MSM社会组织占19.5%(17/87)，北京市定点医院占18.4%(16/87)，手机APP及网络等线上途径占11.6%(10/87)。最后1次购买PrEP药物场所：未咨询或就诊自行买药占33.3%(24/72)，MSM社会组织占25.0%(18/72)，北京市定点医院占16.7%(12/72)，手机APP及网络等线上途径占12.5%(9/72)。

(2) PEP：8.7%(91/1 049)的MSM曾接受过PEP用药服务，2.2%(23/1 049)目前正在接受PEP用药服务。接受PEP用药服务的次数为1~9次，中位数为1次。87.4%(76/87)PEP服药者每次都能全程服药。PEP期间性行为中每次都使用安全套的比例为72.2%(39/54)。接受PEP用药服务者98.4%(59/60)在暴露后72 h内启动服药。最后1次PEP用药方案的制定机构：北京市定点医院占41.8%(33/79)，未咨询或就诊自行买药占21.5%(17/79)，MSM社会组织占20.3%(16/79)，手机APP及网络等线上途径占7.6%(6/79)。最后1次PEP药物购买场所：北京市定点医院占40.7%(24/59)，未咨询或就诊自行买药占23.7%(14/59)，MSM社会组织占20.3%(12/59)，手机APP及网络等线上途径占10.2%(6/59)。在开始PEP用药前做HIV抗体检测者占93.3%(56/60)。最近1次PEP用药曾漏服者占8.8%(5/57)。

5. 最近1个月发生无保护肛交行为和同性多性伴的影响因素：结果显示，相比于未接受PrEP/PEP用药者，正在接受PrEP/PEP者最近1个月发生无保护肛交行为和同性多性伴的可能性均更大(aOR=3.16，95%CI：1.45~7.18；aOR=2.64，95%CI：1.19~6.30)。与最近1个月未使用过毒品或Rush Popper者比较，最近1个月曾使用毒品或Rush Popper者最近1个月发生无保护肛交行为和同性多性伴的可能性均更大(aOR=2.34，95%CI：1.67~3.30；aOR=2.42，95%CI：1.76~3.33)。见表 2。

讨论

与北京市哨点监测的现场同伴推动抽样法招募样本相比，本研究的MSM更年轻、文化程度更高和收入更高，HIV核酸阳性率更低^[1]。2020年12月前，北京市的互联网+干血斑HIV核酸检测是通过社会组织招募MSM到现场采集干血斑，HIV核酸阳性率高于本研究结果^[3]，原因可能与招募方式不同有关，也可能与负责招募MSM的社会组织数量有关，本研究由一个社会组织招募，而既往调查由4个社会组织招募，能动员的MSM感染HIV的风险可能不同。本研究的队列失访率较高，由于HIV感染后不需要再通过检测来判断是否感染，因而HIV感染者的失访率比未感染者高，可能会使本研究的HIV新发感染率低于实际水平。本研究的HIV新发感染率低于北京市朝阳区(3.4/100人年)^[2]、全国5个城市(4.3/100人年)^[4]、上海市嘉定区(2.00/100人年)^[5]、四川省绵阳市(5.6/100人年)^[6]报告的MSM的HIV新发感染率，也低于乌鲁木齐市报告的浴池MSM(9.74/100人年)^[7]及上海市和天津市药物滥用MSM的HIV新发感染率(2.73/100人年)^[8]。本研究队列建立采用手机号和出生年份作为识别身份特征，尽可能避免他人代替填写问卷的错误关联，对HIV核酸阳性者随访时核实身份，但是难以完全避免，可能给本研究的真实性带来一定影响。

本研究发现，MSM是性活跃人群，曾有多个性伴者所占比例较大，性行为中坚持使用安全套的比例较低，尤其是口交。该人群中还存在着HIV感染风险更高的群交、与HIV感染者发生性行为、同性商业性行为等，这些行为中坚持使用安全套的比例更低。这些行为给MSM带来较大的HIV感染风险。有必要在MSM中倡导坚持使用安全套，降低性相关HIV感染风险。

本研究发现，MSM曾灌洗直肠和最近1个月曾灌洗直肠的比例较高(44.2%和20.6%)。直肠灌洗是HIV感染的危险因素^[9]，原因可能与直肠灌洗导致直肠黏膜损伤、共用灌洗工具等有关。有必要针对这一常见行为开展相关健康教育。

本研究发现，部分MSM接受过PrEP/PEP用药服务，但在定点医疗机构接受的比例不足50%，社会组织、互联网平台事实上已经成为PrEP/PEP用药服务的提供者。定点医疗机构开展PrEP/PEP用药服务的权威性、质量更高，而社会组织和互联网平台等服务的可及性更好。有必要对社会组织和互联网平台的PrEP/PEP用药服务进行规范，保证后者提供的PrEP/PEP用药服务的质量。完成PrEP/PEP用药服务完整疗程治疗的比例有待提升，需加强依从性相关的健康教育和咨询。研究对象报告PrEP服药期间发生性行为每次都使用安全套的比例仅有34.3%，PEP服药期间发生性行为时每次都使用安全套的比例为72.2%。多因素logisitc回归分析结果显示目前正在接受PrEP/PEP用药服务者最近1个月发生无保护肛交、同性多性伴的可能性更高，与其他研究报告的PrEP/PEP用药服务会带来风险补偿行为的结论一致^[10-11]。虽然PrEP/PEP用药服务能够降低HIV感染风险，但HIV感染风险并不能完全排除，且不能预防性病感染，因此PrEP/PEP服药期间仍有必要坚持使用安全套。有必要在PrEP/PEP用药服务咨询中，提示目标人群坚持使用安全套。

由于一些药物和毒品具有性兴奋的作用，MSM存在药物滥用和危险性行为交织的现象。本研究发现，最近1个月MSM吸食的毒品主要为新型毒品，与传统毒品相比，新型毒品的助性作用更强。MSM中Rush Popper的使用比例较高，与多项研究结果一致^[12-13]。本研究显示最近1个月曾吸毒或使用Rush Popper者最近1个月发生无保护肛交、同性多性伴的风险均较未使用者增加。有必要在MSM中加强新型毒品危害的宣传干预，减少毒品及Rush Popper等带来的健康风险。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  夏冬艳：研究设计、实施研究、文章撰写、统计分析；苏雪丽：研究设计、实验室质量控制；刘国武、任仙龙、王娟、李桂英、陈婧、徐聪慧：研究设计、组织实施；卢红艳：研究设计、组织实施、指导、经费支持