2023, Vol. 44
文章信息
- 蔺茂文, 裴迎新, 陈清峰, 刘锐, 孙春, 豆智慧.
- Lin Maowen, Pei Yingxin, Chen Qingfeng, Liu Rui, Sun Chun, Dou Zhihui
- 湖北省荆州市1996-2021年HIV/AIDS病死率及其影响因素回顾性队列研究
- A retrospective cohort study of case fatality rate of HIV/AIDS cases and influencing factors in Jingzhou, Hubei Province, 1996-2021
- 中华流行病学杂志, 2023, 44(9): 1369-1375
- Chinese Journal of Epidemiology, 2023, 44(9): 1369-1375
- http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.cn112338-20230223-00103
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文章历史
收稿日期: 2023-02-23
2. 中国疾病预防控制中心中国现场流行病学培训项目, 北京 100050;
3. 中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心, 北京 102206
2. Chinese Field Epidemiology Training Program, Chinese Center for Disease Control and Prevention, Beijing 100050, China;
3. National Center for AIDS/STD Prevention and Control, Chinese Center for Disease Control and Prevention, Beijing 102206, China
HIV感染是全球公共卫生问题，截至2022年10月底已导致4 010万人死亡，仅2021年就有65万人死于HIV相关疾病[1]。荆州市位于湖北省中南部，自1996年首次报告HIV/AIDS病例以来，新报告和现存活病例数不断增加，死亡病例数呈上升趋势[2]，为探究HIV/AIDS死亡的影响因素，本研究分析1996-2021年荆州市HIV/AIDS病死率及其影响因素，为进一步减少死亡、提高生存质量提供依据。
资料与方法1. 资料来源：中国疾病预防控制信息系统的艾滋病综合防治信息系统。研究对象选取现住址为荆州市、确诊时年龄≥15岁、确诊时间为1996年1月1日至2021年12月31日的HIV/AIDS。利用中国疾病预防控制信息系统的人口死亡信息登记管理系统（死因系统）对HIV/AIDS的死亡信息进行了矫正，增加死亡28例，矫正死亡时间286例。
2. 研究方法和内容：运用回顾性队列研究设计方法，收集研究对象基线和随访资料，包括性别、确诊时年龄、婚姻状况、文化程度、职业、感染途径、发现方式、确诊后1年内首次CD4+T淋巴细胞（CD4）计数和抗病毒治疗情况等。确诊日期作为队列起点，观察截止日期为2022年12月31日，队列结局事件为死亡，删失数据为随访观察期内存活或失访，生存时间为在访者最后一次随访日期或者死亡、末次失访日期减去确诊日期。
3. 相关定义：①病死率（/100人年）=观察期内死亡数÷观察人年数×100；②累积死亡概率=1-生存率。
4. 统计学分析：采用R 4.2.2软件进行统计学分析。偏态分布资料采用M（Q1，Q3）描述，采用Wilcoxon（W）秩和检验；分类变量采用频数和构成比（%）描述，组间比较采用χ2检验。采用乘积极限法（Kaplan-Meier）绘制确诊后死亡曲线，采用Cox比例风险回归模型分析参加抗病毒治疗和未参加抗病毒治疗死亡的影响因素，将单因素分析有统计学意义和临床上与死亡相关的因素纳入多因素Cox模型[3-4]，变量筛选采用逐步回归法，采用Schoenfeld法来判断变量是否满足比例风险假定（PH假定）条件，多重共线性诊断采用方差膨胀因子（VIF） > 10来评估。双侧检验，检验水准α=0.05。
结果1. 一般情况：在3 304例HIV/AIDS中，确诊时年龄M（Q1，Q3）为45（33，55）岁，以男性（73.7%）、离异/丧偶（46.8%）、初中及以下文化程度（70.4%）、异性性传播（70.6%）为主。医疗机构、检测咨询发现分别占60.7%和17.0%，完成检测且有首次CD4计数者占89.4%，首次CD4计数M（Q1，Q3）为298（142，474）个/μl，参加抗病毒治疗者占86.1%（2 844/3 304）。见表 1。
2. 死亡情况：HIV/AIDS随访期内死亡893例，随访16 091.5人年，病死率为5.5/100人年，参加抗病毒治疗者和未参加抗病毒治疗者的病死率分别为3.0/100人年和75.6/100人年。死亡病例以男性（76.8%）、离异/丧偶（52.6%）、初中及以下文化程度（83.1%）为主，确诊至死亡时间间隔M（Q1，Q3）为0.6（0.1，2.7）年。确诊后3个月内、3~6个月、6~12个月、12个月后死亡的病例数分别为335例（37.5%）、91例（10.2%）、82例（9.2%）、385例（43.1%），确诊后3个月内死亡病例中未参加抗病毒治疗者占71.6%（240/335），未完成CD4计数检测的占63.3%（212/335）。确诊后1、5、10年的累积死亡概率分别为15.4%、25.0%和34.6%，抗病毒治疗者1、5、10年的累积死亡概率为6.9%、14.4%、23.7%，未参加抗病毒治疗者1、5、10年的累积死亡概率为68.0%、90.1%和98.7%，中位生存时间为0.2（95%CI：0.2~0.3）年。死亡曲线log-rank法检验结果显示，不同抗病毒治疗状况、不同确诊年份、未参加抗病毒治疗者和参加抗病毒治疗者不同首次CD4计数的组间差异有统计学意义（均P < 0.001）。见图 1~4。
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| 图 1 HIV/AIDS不同抗病毒治疗状况死亡曲线 |
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| 图 2 HIV/AIDS不同确诊年份死亡曲线 |
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| 图 3 HIV/AIDS未参加抗病毒治疗者不同CD4+T淋巴细胞（CD4）计数死亡曲线 |
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| 图 4 HIV/AIDS参加抗病毒治疗者不同CD4+T淋巴细胞（CD4）计数死亡曲线 |
3. 死亡影响因素Cox比例风险回归模型分析：未参加抗病毒治疗者死亡风险高于参加抗病毒治疗者（HR=9.85，95%CI：8.19~11.85）。①参加抗病毒治疗者死亡的危险因素包括男性（aHR=1.64，95%CI：1.29~2.08）、确诊时年龄≥60岁（aHR=3.52，95%CI：2.38~5.20）、注射吸毒/其他途径感染（aHR=2.38，95%CI：1.30~4.34）、医疗机构发现（aHR=1.53，95%CI：1.11~2.11）和首次CD4计数 < 50个/μl（aHR=2.58，95%CI：1.87~3.58），死亡的保护因素是较高文化程度（高中/中专：aHR=0.64，95%CI：0.46~0.90；大专及以上：aHR=0.42，95%CI：0.24~0.73）。②未参加抗病毒治疗者死亡的危险因素包括确诊时年龄较大（30~44岁：aHR=2.32，95%CI：1.40~3.84；45~49岁：aHR=2.61，95%CI：1.59~4.27；≥60岁：aHR=3.31，95%CI：2.01~5.47）、首次CD4计数较低（< 50个/μl：aHR=10.47，95%CI：6.47~16.56；50~199个/μl：aHR=2.31，95%CI：1.08~4.94；200~349个/μl：aHR=2.35，95%CI：1.46~3.79）。见表 2。
中国疾病预防控制信息系统的艾滋病综合防治信息系统存在HIV/AIDS死亡迟漏报的情况[5-7]，本研究利用死因系统对HIV/AIDS的死亡信息进行了矫正，一定程度上减少了偏倚，提升了本研究结果的质量。本研究发现，1996-2021年荆州市HIV/AIDS以男性、离异/丧偶、初中及以下文化程度、异性性传播和医疗机构发现为主，与湖北省其他城市结果一致[8-10]。病死率为5.5/100人年，低于广西壮族自治区钦州市的10.0/100人年[11]，高于云南省保山市的3.9/100人年[12]，差异可能与各地区HIV/AIDS人口特征不同有关。未参加抗病毒治疗者的病死率（75.6/100人年）明显高于参加抗病毒治疗者的病死率（3.0/100人年），多因素Cox比例风险回归模型结果显示，未参加抗病毒治疗者的死亡风险是参加抗病毒治疗者的9.85倍，证实抗病毒治疗可以显著减少HIV/AIDS的死亡，与既往研究相一致[13-14]。未参加抗病毒治疗者不同确诊年份间死亡风险无差异，而参加抗病毒治疗者2015- 2016年、2017-2021年确诊的HIV/AIDS死亡风险小于1996-2008年，提示与荆州市2015年放宽抗病毒治疗标准、2017年实施“发现即治疗”政策有关。确诊后3个月死亡比例较大，与相关报道一致[15-17]，且接受CD4检测和抗病毒治疗的比例低，这与病例发现晚，还未参加抗病毒治疗而死亡相关，提示今后要进一步扩大检测力度，促进HIV/AIDS早发现和早治疗。
未参加抗病毒治疗者死亡的危险因素包括确诊时年龄较大、首次CD4计数低（< 350个/μl），提示确诊时年龄和首次CD4计数是HIV/AIDS确诊后死亡的独立影响因素。确证时年龄较大，死亡风险越高的主要原因是随着年龄的增长，免疫力降低，合并症增多，同时HIV能够加速一些基础疾病的进展[18]；首次CD4计数是HIV/AIDS晚发现的测量指标，CD4计数越低，免疫力越低，发生卡波西肉瘤和机会性感染等艾滋病相关疾病的风险越高，死亡风险越大。
参加抗病毒治疗者死亡的危险因素包括确诊时年龄≥60岁、男性、首次CD4计数 < 50个/μl、注射吸毒/其他感染途径和医疗机构发现方式，保护因素为高中及以上文化程度。而未参加抗病毒治疗者的死亡风险在不同性别、文化程度、传播途径和发现方式的差异无统计学意义，可能与男性、注射吸毒途径感染、医疗机构发现的HIV/AIDS抗病毒治疗效果差于女性、性传播途径、检测咨询发现，而较高文化程度HIV/AIDS抗病毒后效果好于较低文化程度者有关，这与相关报道一致[19-20]。男性、注射吸毒途径感染者的抗病毒治疗效果较差、较高文化程度者治疗效果较好，可能与服药依从性和自我健康意识有关系，医疗机构发现的HIV/AIDS相较于检测咨询死亡风险更大，可能与主动检测意识不强，因合并其他相关症状去医疗机构就诊被发现[21-22]，而伴有艾滋病相关症状的抗病毒治疗效果相对较差；未参加抗病毒治疗者首次CD4计数 < 50、50~和200~349个/μl的死亡风险高于≥500个/μl，确诊时年龄30~、45~和≥60岁的死亡风险高于 < 30岁，而参加抗病毒治疗者只有首次CD4计数 < 50个/μl和确诊时年龄≥60岁的死亡风险更高，提示虽然抗病毒治疗可以减少死亡风险，但是对于发现时处于艾滋病晚期和年龄≥60岁的HIV/AIDS，即使进行抗病毒治疗，其死亡风险依然较高，表明越早发现、越早治疗、效果越好和收益越高。
本研究存在局限性。一是死因分类尚不够准确，未剔除非艾滋病相关疾病死亡，可能高估了HIV对生存时间的影响；二是抗病毒治疗时机、中断治疗和治疗方案等因素未予深入分析，下一步将开展死因调查、收集抗病毒治疗相关信息，做更进一步的分析。
综上所述，荆州市1996-2021年HIV/AIDS病死率较高，首次CD4计数、抗病毒治疗和确诊时年龄是影响HIV/AIDS死亡的主要因素，应进一步坚持扩大检测和“发现即治疗”政策，提升抗病毒治疗的效果和HIV/AIDS生存率。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 蔺茂文：数据整理/分析、论文撰写；裴迎新、陈清峰：研究设计/指导、行政/技术支持、论文审阅；刘锐、孙春：研究实施、收集数据、行政/技术支持、论文审阅；豆智慧：研究设计/指导/分析、论文撰写/审阅
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