抗病毒治疗通过降低HIV感染者体内的病毒载量，有效降低HIV传播风险^[1]。病毒载量水平是评估传染性的重要指标，当病毒载量检测不到时，HIV感染者将不再具有传染性^[2]。当前，随着“三个90%”策略实施，中国的抗病毒治疗人数和病毒载量抑制成功率持续提高^[3]，越来越多的HIV感染者不再具有传染性。但是，在接受了长期的随访干预后，仍有部分HIV感染者未接受抗病毒治疗或者治疗失败^[4]。现有的HIV感染者随访干预中，感染者的高危性行为采用自我报告方式获得，很容易低估HIV传播行为，因此，采用梅毒感染作为评价近期高危行为的客观指标^[5]。对于艾滋病感染者中有HIV传播风险的病例，其HIV传播行为情况到底如何，目前缺少相关资料，急需对该类人群的HIV传播行为进行评估。本研究对浙江省HIV感染者中有HIV传播风险的病例梅毒感染情况进行调查，为HIV感染者分类管理和高传播风险病例精准干预，提供参考依据。

对象与方法

1. 研究对象：来源于中国疾病预防控制信息系统2002年1月1日至2018年12月31日的HIV感染者数据库。纳入标准：①有HIV传播风险的HIV感染者：未接受抗病毒治疗或接受抗病毒治疗≥6个月后病毒载量≥50拷贝数/ml；②HIV确证时间 > 1年；③年龄≥15岁；④现住址为浙江省；⑤参加梅毒血清学检测。本研究通过浙江省CDC伦理委员会审批（批准文号：2017-029）。

2. 研究方法和内容：采用横断面调查设计。收集资料包括人口学特征如年龄、性别、婚姻状况等，行为学特征如HIV感染途径、HIV确证前性病史、抗病毒治疗、HIV病毒载量和梅毒感染结果等信息。

3. 实验室检测：梅毒血清学检测初筛采用梅毒快速血浆反应素诊断试剂盒（北京北大未名诊断试剂有限公司生产），复检采用梅毒螺旋体颗粒凝集试剂盒（北京金豪制药股份有限公司），2次结果均为阳性且未接受梅毒治疗者诊断为梅毒感染。病毒载量和梅毒血清学检测在2018年3-11月进行。未接受抗病毒治疗者无病毒载量检测结果。

4. 统计学分析：采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。分类变量采用频数、率、构成比描述，组间差异比较采用χ²检验。梅毒感染的影响因素分析采用logistic回归模型，采用逐步向前方法，自变量的纳入标准为0.10。双侧检验，检验水准α=0.05。

结果

1. 一般情况：截至2018年12月31日，浙江省现存活HIV感染者26 789例，接受随访26 065例，其中2 275例有HIV传播风险，进行梅毒血清学检测者占75.5%（1 717/2 275）。见图 1。

在有HIV传播风险的HIV感染者1 717例中，82.6%（1 418/1 717）为男性，年龄（42±14）岁，40.7%（700/1 717）为未婚、64.4%（1 105/1 717）为初中及以下文化程度，63.2%（1 085/1 717）为异性性传播，71.2%（1 223/1 717）为浙江省户籍，18.6%（320/1 717）HIV确证前有性病史，接受随访干预时间为（4.4±2.8）年。15.6%（267/1 717）为无病毒载量检测结果，其中，病毒载量为50~和≥1 000拷贝数/ml的分别占43.5%（748/1 717）和40.9%（702/1 717）。见表 1。在未接受抗病毒治疗者中，未进行梅毒检测者占9.8%。

2. 梅毒感染：梅毒感染率为8.7%（150/1 717）。在梅毒感染的HIV感染者中，病毒载量为50~和≥1 000拷贝数/ml的分别占38.7%（58/150）和50.0%（75/150），无病毒载量结果的占11.3%（17/150）。梅毒感染率较高的HIV感染者，主要特征为男性（9.8%）、25~34岁（10.7%）、未婚（10.6%）、大专及以上文化程度（12.2%）、同性性传播（12.6%）、外省户籍（10.1%）、HIV确证前有性病史（14.7%）、病毒载量≥1 000拷贝数/ml（10.7%）。见表 1。

3. 梅毒感染的影响因素：单因素分析结果显示，性别、婚姻状况、文化程度、感染途径、HIV确证前性病史和病毒载量水平与梅毒感染有关（均P < 0.05）。多因素分析结果显示，梅毒感染的危险因素包括男性（aOR=2.04，95%CI：1.06~3.96）、同性性传播（aOR=1.53，95%CI：1.04~2.27）、HIV确证前性病史（aOR=1.98，95%CI：1.35~2.92）和病毒载量≥1 000拷贝数/ml（aOR=1.90，95%CI：1.09~3.30）；已婚（aOR=0.47，95%CI：0.29~0.76）为梅毒感染的保护因素。见表 1。

讨论

本研究发现，有HIV传播风险的HIV感染者的梅毒感染率为8.7%，提示部分有HIV传播风险的HIV感染者仍存在传播的行为。本研究的梅毒感染率低于浙江省2015年MSM HIV感染者（11.3%）^[6]和我国Meta分析的HIV感染者（19.9%）^[7]，可能的原因是其他研究未针对有HIV传播风险的感染者，该人群是目前随访干预的重点对象，针对性的随访干预措施可降低梅毒感染^[8]。本研究对象的梅毒感染率较高的HIV感染者，主要为男性、未婚、同性性传播、HIV确证前有性病史和病毒载量≥1 000拷贝数/ml。

本研究发现，有HIV传播风险的HIV感染者的梅毒感染率，从随访干预时间≥1年（7.3%）上升到≥6年（8.5%），并无下降趋势，提示随访干预时间延长并不能降低其梅毒感染率，应改变既有的干预策略，加大梅毒筛查、转介治疗力度和多病共防共治^[9]。未接受抗病毒治疗者的梅毒感染率（6.4%）低于接受抗病毒治疗的病毒载量50~999拷贝数/ml者（7.8%）和≥1 000拷贝数/ml者（10.7%），可能的原因：一是在随访阶段进行梅毒血清学检测，而在未接受抗病毒治疗者中，未进行梅毒检测者较多（59.8%）。既往研究发现，随访依从性较差的HIV感染者梅毒感染率较高^[10]。二是部分HIV感染者依从性较好，但药物不良反应或基础疾病等原因，无法及时接受抗病毒治疗^[11]。随访干预针对性开展HIV传播行为干预和警示教育，可能导致随访依从性较好而未接受抗病毒治疗的HIV感染者的HIV传播行为危险较低^[12]。

本研究发现，病毒载量≥1 000拷贝数/ml者的梅毒感染率高于病毒载量50~999拷贝数/ml者。在艾滋病抗病毒治疗工作模式由定点医疗机构负责的背景下，定点医疗机构负责HIV感染者抗病毒治疗和随访管理，临床诊治较多关注治疗效果，较少干预其HIV传播行为^[13]。对于抗病毒治疗失败者（病毒载量≥50拷贝数/ml），既往研究发现，病毒载量水平与随访治疗的依从性直接相关，依从性越差，病毒载量越高，越多发生HIV传播行为^[14]。较高病毒载量HIV感染者的梅毒感染率较高，提示定点医疗机构需加强行为干预和梅毒治疗，尤其是病毒载量≥1 000拷贝数/ml者的干预。

本研究发现，同性性传播的HIV感染者梅毒感染率较高，他们多处于性活跃期的青壮年，HIV和梅毒感染风险较高^[15]，而且CD4⁺T淋巴细胞计数也较高，容易导致抗病毒治疗的比例偏低，或者是长期抗病毒治疗的依从性较差^[16]。对于同性性传播的MSM应加强关注和干预。

本研究存在局限性。一是未纳入抗病毒治疗时间较短尤其时间不满1年的HIV感染者，体内的病毒载量较高^[17]，可能对本研究结果解释存在一定误差；二是梅毒血清学检测率只有75.5%，未检测梅毒者主要是未接受抗病毒治疗和外省HIV感染者中，依从性较差，HIV和梅毒感染风险较高，梅毒感染率可能偏低^[18]；三是HIV感染者可能存在高危行为后感染梅毒或感染其他性病，低估本研究结果；四是梅毒血清学检测和病毒载量检测不是同步开展，可能对研究结果造成影响。

综上所述，浙江省有HIV传播风险的HIV感染者梅毒感染率较高，亟须开展HIV感染者分类管理和针对性强化干预，探索开展多病共防共治，加强HIV感染者梅毒筛查和治疗，降低HIV和梅毒传播风险。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  何林：研究设计、数据整理/分析、论文撰写；潘晓红、马瞧勤：研究设计、论文修改；杨介者：数据整理