MSM是艾滋病防治工作中的重点人群，北京市2017年新报告的HIV感染者中同性传播占77.97%^[1]。长期以来，安全套被认为是预防男男性行为传播的重要方法。但经过多年干预，肛交安全套使用率并无明显提升（约60%~70%）^[2]。因此，新的预防方法成为阻止HIV在该人群传播的迫切需求。2005年，美国CDC建议开展非职业暴露后预防（nPEP）用药，即对于非职业性接触已知HIV阳性个体血液或生殖器分泌物的任何人，在接触的72 h内，可以进行为期28 d的抗病毒治疗^[3]。这将大大降低其感染HIV的风险，具有明显的成本效益^[4]。为进一步推广nPEP用药在我国MSM中的使用，2021年本研究采用同伴推动抽样（respondent- driven sampling，RDS）法^[5]，调查MSM中nPEP用药使用情况及相关因素，为今后制定更有针对性的干预策略提供依据。

对象与方法

1. 研究对象：≥18岁男性，最近半年发生同性性行为（插入性肛交或口交），均签署知情同意书。本研究已通过中国CDC伦理委员会审批（批准文号：IRB0000276和FWA00002958）。

2. 研究方法：2021年4-6月，采用RDS方法招募MSM^[5]，选择不同社会人口学特征的MSM 9人成为调查种子。每名种子限额征募MSM 3人参与调查，每名MSM经知情同意后，由统一培训合格的调查员进行面对面问卷调查。调查采取双向激励机制，本人完成调查后获得一定的物质奖励，若其再招募到另外3人，还将获得二次激励。样本量（n）根据单纯随机抽样公式：

式中，Z=1.96，p=0.5，e=5%。初步估算n=384，考虑RDS的设计效率，按n×1.5^[5]，最终估算n=600人。

对主要指标进行平衡性检验，当达到平衡时，主要指标的曲线稳定且相邻轮次间变化持续不超过1%，主要指标的构成趋于稳定，可认为样本量已经足够。

3. 调查内容：问卷调查收集研究对象的社会人口学特征、nPEP用药使用及相关知识、HIV预防知识、性行为和耻辱感等信息。

4. 相关定义：①nPEP用药知晓：听说过且能正确回答其作用者。②nPEP用药使用意愿：听说过nPEP且有使用意愿者。③艾滋病知识^[6]：8道知识题全部回答正确者。④耻辱感：包括“家中有人是MSM，别人会觉得难堪”“为避免歧视会掩盖自己的MSM身份”“发生同性性行为是否感到羞耻”，每道题均设“没有”“有点”和“很多”3个选项，分别赋值为0~2分，3项总分为耻辱感得分，得分越高耻辱感越强。

5. 统计学分析：采用EpiData 3.1软件进行数据录入。SPSS 19.0软件计算粗率或粗构成比。样本对总体人群的数据推论用RDS-A0.57软件完成，软件会根据每名MSM的社会网络规模，计算其被抽中的概率并得出每名MSM在样本中的权重，按权重对非随机样本进行调整，从而得出以概率为基础的总体估计结果，即调整率或调整构成比。将原始数据和RDS-A0.57软件计算出的权重一起导入SAS 9.2软件，nPEP用药使用意愿的相关因素分析采用复杂抽样数据的logistic回归分析方法，筛选单因素分析有意义的自变量再纳入多因素分析，筛选标准为0.10。双侧检验，检验水准α=0.05。

结果

1. 研究对象招募及样本平衡性：共招募14轮，招募研究对象MSM 608人。平衡性检验显示，性取向、最近1年HIV检测、文化程度、年龄和婚姻状况在第7~12轮后的构成比变化均≤1%，招募的样本达到平衡。

2. 社会人口学、行为特征及艾滋病预防知识知晓情况：年龄（41.6±11.0）岁，未婚占44.1%（95%CI：38.5%~49.7%），大专及以上文化程度占37.9%（95%CI：32.0%~43.9%），通过线上寻找性伴占62.2%（95%CI：57.8%~66.6%），自我评价HIV感染风险高者占23.3%（95%CI：19.4%~27.1%），最近半年每次肛交使用安全套者占53.0%（95%CI：48.1%~58.0%），最近1年做过HIV检测者占70.9%（95%CI：65.9%~76.0%）。见表 1。另外，耻辱感得分为（3.7±1.2）分。

3. nPEP用药使用意愿及相关知识：MSM的nPEP用药知晓率为55.4%（95%CI：49.4%~59.4%），nPEP用药既往使用率为4.5%（95%CI：2.9%~6.2%）、nPEP用药使用意愿者占35.9%（95%CI：31.1%~40.7%）。见表 1。在知晓nPEP用药的345人中，77人（22.3%）不知道哪里购买，193人（55.9%）不知道服用的开始时间，270人（78.3%）不知道服用的持续时间。在不愿意使用nPEP用药的354人中，主要原因依次为不知晓nPEP用药（244人，68.9%）、认为不会感染的侥幸心理（87人，24.6%）、认为价格太贵（14人，4.0%）、认为有副作用（6人，1.7%）。≥40岁者不知晓nPEP用药者占71.7%（167/233）。最近1年做过HIV检测者和未检测者认为不会感染的侥幸心理分别占29.1%（73/251）和13.6%（14/103）；艾滋病知识知晓者和不知晓者认为不会感染的侥幸心理分别占38.2%（52/136）和16.1%（35/218）。

4. nPEP用药使用意愿的相关因素：单因素分析结果显示，年龄、婚姻状况、文化程度、月均收入、性取向、寻找性伴方式、艾滋病知识知晓情况、安全套使用、最近半年使用性兴奋剂、最近1年做过HIV检测、同伴教育及耻辱得分均为nPEP用药使用意愿的相关因素（P < 0.10）。多因素分析结果显示，MSM的nPEP用药使用意愿的相关因素包括25~39岁年龄组（相比于≥40岁年龄组，aOR=1.80，95%CI：1.01~3.20）、艾滋病知识知晓者（相比于不知晓者，aOR=2.43，95%CI：1.52~3.90）、最近半年每次肛交使用安全套（相比于非每次使用者，aOR=1.76，95%CI：1.11~2.79）。见表 2。

讨论

由于MSM的隐匿性，难以采用概率抽样，滚雪球抽样只能说明样本情况，无法推论总体。本研究采用RDS方法，通过专门软件进行加权处理，使结果在一定程度上可代表目标人群总体。研究表明样本一般会在10轮左右达到平衡^[7-8]，本研究主要指标在7~12轮时达到平衡。

本研究中MSM的nPEP用药知晓率为55.4%（95%CI：49.4%~59.4%），低于2019年浙江省（72.5%）^[9]和全国11个城市的研究结果（72.3%）^[10]。本研究的nPEP用药既往使用率为4.5%（95%CI：2.9%~6.2%），低于2019年北京市研究结果（14.8%^[11]和10.9%^[12]）。nPEP使用意愿者占35.9%（95%CI：31.1%~40.7%），低于浙江省（87.9%）^[9]和中国11个城市的研究结果（82.6%）^[10]。本研究各项指标均较低，可能一方面其他研究均为网络调查，忽略了不常使用网络的MSM；另一方面网络调查参与者的文化程度高于本研究，大专及以上文化程度者占60%~90%^[9-13]，本研究仅占39.1%，尽管较高文化程度能促进nPEP用药的使用意愿；有的研究首先普及nPEP用药知识再询问使用意愿^[10]，而本研究没有知识宣传，仅询问当前使用意愿，调查方法不一样的研究之间可比性较差。

与既往研究相似^[12]，本研究的25~39岁者更愿意使用nPEP用药，< 25岁青年学生较多，经济收入有限，认为不会感染的侥幸心理者占比较多。而年龄较大者接受新事物能力下降，不知晓nPEP用药的占比较高。

HIV检测已普遍与HIV预防干预工作相结合^[14]，经常接受HIV检测，被认为更加关注自身健康，更有机会获得nPEP用药相关知识宣传。既往研究表明，接受检测者对nPEP用药的接受度更好^[15]。但本研究发现不愿意使用nPEP用药的主要原因中，认为不会感染的侥幸心理者占24.6%，最近1年做过HIV检测者和未检测者认为不会感染的侥幸心理，分别占29.1%和13.6%，艾滋病知识知晓者和不知晓者认为不会感染的侥幸心理分别占38.2%和16.1%。说明参与HIV预防服务，提高预防知识，并不一定能提高MSM的nPEP用药可接受度，需避免说教式的宣传，加强nPEP用药相关知识的健康教育，使之更具说服力。

虽然nPEP用药的使用存在知识和行为的分离情况，本研究结果显示，最近半年坚持安全性行为的MSM对nPEP用药的使用意愿较高，说明关注自身健康的MSM更愿意尝试HIV预防感染方法。但是，最近半年不坚持安全性行为和最近半年使用性兴奋剂的MSM对nPEP用药的使用意愿较低。MSM使用性兴奋剂容易出现多性伴和不安全性行为，增加感染HIV的风险，本研究发现，最近半年使用性兴奋剂者占34.0%，高于中国香港地区（14.1%）^[16]，低于美国（41.0%）^[17]和澳大利亚（54.0%）^[18]，nPEP用药未在MSM中得到应有的普及。

MSM无nPEP用药使用意愿者占62.8%，相关的宣传效果缺乏针对性。建议考虑的干预策略，一是充分发挥同伴教育的作用。有研究表明，受过良好培训的同伴教育员可有效推广干预外展的降低危害活动^[19-20]。本研究中，不愿意nPEP用药的主要原因为不知晓nPEP用药（68.9%）、认为不会感染的侥幸心理（24.6%）。另外，最近1年接受同伴教育者占82.4%，说明没有在nPEP用药的推广上起到应有作用。可能由于宣传主要通过网站或公众号，忽略不常上网的MSM，网络无法及时提供个性化咨询。nPEP用药作为一个较新的预防干预方法，专业机构应加强对MSM社会组织的培训，发挥其在MSM中的优势，为高危行为者提供相关咨询服务^[21]。二是在知晓nPEP用药的MSM中，不知道哪里购买者占22.3%，不知道服用的开始时间者占55.9%，不知道服用的持续时间者占78.3%，这也影响了nPEP用药既往使用率和使用意愿。因此，在宣传和普及nPEP用药基础上，应告知nPEP药物的相关正确知识，打消MSM顾虑。

本研究存在局限性。一是横断面调查无法分析nPEP用药使用意愿和相关因素的因果关系；二是RDS方法存在选择偏倚；三是研究对象存在自我报告行为的信息偏倚。

综上所述，北京市MSM中nPEP用药既往使用率较低，使用意愿也有待提高。nPEP用药宣传上应重点针对具有高危行为的MSM，加强与MSM社会组织的合作，提高同伴教育的作用，更广泛地普及nPEP用药相关知识。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  孙燕鸣：实施研究、数据收集、论文撰写、统计学分析、经费支持；李桂英：研究指导、实施研究、技术/材料支持；卢红艳：研究指导、论文修改、经费支持

志谢 感谢纳米社团岳海、范新刚等在收集数据阶段提供的帮助和贡献