HIV暴露前预防（PrEP）指HIV高风险行为者通过服用特定的抗病毒药物来预防HIV感染，是当前艾滋病防治服务的有效预防措施之一^[1]。2015年WHO推荐在HIV新发感染率超过3/100人年的高危人群中开展PrEP^[2]，截至2020年7月全球有54个国家和地区批准成年人PrEP用药以降低HIV感染风险^[3]。MSM是艾滋病流行的重点人群，2016年我国已将PrEP列为MSM艾滋病干预工作指南推荐的干预措施之一^[4]。据2015年美国CDC估计，美国24.7%的MSM为PrEP适用者^[5]，以此作参考，我国能从PrEP中获益的潜在MSM人数相当可观。近年来，我国互联网医疗服务快速发展，一些互联网医疗平台利用其快速、便捷、友好及保护隐私的特性积极推广艾滋病PrEP和暴露后预防（PEP）服务，因而PrEP服务渠道和模式呈现多样化。当前我国针对PrEP的研究多为用药意愿性研究或模型预测，较少的PrEP用药情况研究也多为临床研究^[6]，尚缺乏在MSM中实际应用情况的研究。因此，在我国多个城市MSM中开展关于PrEP认知、实际用药情况及相关因素的在线调查，为MSM中推广PrEP提供科学依据。

对象与方法

1. 研究对象：来源于男性社交平台Blued 7.5软件的注册用户。纳入标准：①年龄≥18岁；②最近1年发生男男性行为；③最近1次HIV检测结果为阴性或近期未检测过；④最近1个月在同一城市登录Blued软件次数≥3次；⑤签署知情同意书。本研究通过中国CDC性病艾滋病预防控制中心伦理委员会伦理审批（批准文号：X220511685）。

2. 研究方法和内容：采用横断面研究设计。2021年8月25日至9月5日采用Blued 7.5软件在我国24个城市（北京市、天津市、石家庄市、太原市、长春市、哈尔滨市、上海市、南京市、杭州市、合肥市、福州市、南昌市、青岛市、郑州市、武汉市、长沙市、广州市、深圳市、南宁市、重庆市、成都市、贵阳市、昆明市和西安市）招募研究对象。样本量估算公式为N=（Z/δ）²×P×（1-P），Z值为1.96，δ为容许误差，δ=0.15P，P值为PrEP用药比例，参照国外报道MSM的PrEP用药比例（9%）^[7]，初步估算样本量1 726人，考虑无效比例（20%），样本量估计为2 071人，在24个城市采用配额抽样法进行抽样，每个城市招募研究对象≥100人。调查问卷通过Blued APP以站内信、Banner、弹窗等方式推送，问卷内容包括社会人口学信息、PrEP知晓情况、PrEP用药情况和高危性行为情况。完成调查者获得100元荷尔健康平台优惠券，可兑换安全套、润滑液等健康产品。

3. 统计学分析：采用SPSS 24.0软件建立多重响应变量集，将PrEP用药方案、PrEP获取渠道和停用PrEP原因等变量进行多重响应变量的频率分析，并采用多个相关样本的非参数检验（Cochran's Q检验）检验频率差异的显著性。采用kendall's系数和W检验评价选择PrEP药物时关注因素评分差异的显著性。采用SAS 9.4软件的Glimmix过程为NLmixed过程提供参数，对PrEP用药的相关因素进行三分类二水平logistic回归分析，以PrEP用药现状为因变量，以正在用药组为对照，研究对象为水平1单位，研究对象所在城市为水平2单位，进行三分类二水平logistic回归的零模型检验^[8-10]。双侧检验，检验水准α=0.05。

结果

1. 基本情况：MSM研究对象共2 447人，每个城市研究对象100~116人，年龄（29.36±9.06）岁，年龄范围18~69岁，其中18~、25~和≥45岁组分别占36.37%、55.37%和8.26%；初中及以下、高中/中专和大专及以上文化程度分别占6.99%、16.02%和76.99%；单身/独居、已婚和同居者分别占77.73%、11.73%和10.54%；月均收入≥5 000元占56.76%；最近1年发生无保护肛交者占43.56%、最近1年被诊断患有性病者占6.33%、最近1年使用助性剂者占42.42%以及最近1年PEP用药者占17.49%。见表 1。

2. PrEP知晓情况：听说过PrEP者占69.96%（1 712/2 447），能正确理解PrEP应用场景者占30.12%（737/2 447），能正确分辨PrEP药物者占20.72%（507/2 447），能正确理解PrEP应用场景并正确分辨PrEP药物者占12.10%（296/2 447）。

3. PrEP用药现状：报告PrEP曾用药者占17.86%（437/2 447），其中62.70%（274/437）正在用药，37.30%（163/437）已停药。正在用药组中最近1年发生无保护肛交者占71.53%（196/274）、使用过助性剂者占63.87%（175/274）、被诊断出患有性病者占16.79%（46/274）和PEP用药者占60.58%（166/274）。

（1）PrEP用药方案、方式和用量：在PrEP曾用药者437人中，应答“哪种PrEP用药方案”的有627人次，用药方案为替诺福韦+恩曲他滨（TDF+FTC）的有388人次（61.88%），其中，国产仿制和原发研究TDF+FTC分别为201人次（32.06%）和187人次（29.82%）；用药方案为替诺福韦+拉米夫定（TDF+3TC）的有92人次（14.67%），印度或泰国仿制的TDF+FTC或丙酚替诺福韦+恩曲他滨（TAF+FTC）有84人次（13.40%）以及原发研究的TAF+FTC有63人次（10.05%）^[3]。Cochran's Q检验结果显示，不同方案用药情况的差异有统计学意义（Cochran's Q=168.22，P < 0.001）。

在PrEP曾用药者437人中，用药方式分别为一直按需用药（222人，50.80%）、一直连续用药（1片/d）（158人，36.16%）、连续用药转为按需用药（39人，8.92%）和按需用药后转为连续用药（18人，4.12%）。正在用药组和停药组，连续用药、按需用药、连续用药转为按需用药、按需用药转为连续用药的人数分别为98人和60人、141人和81人、23人和16人、12人和6人，正在用药组与停用组用药方式的差异无统计学意义（均P > 0.05）。

在PrEP曾用药者437人中，报告最近1年PrEP用量为M（Q₁，Q₃）为1.0（1.0，2.0）瓶/人，用量范围0~12瓶/人，按照标准剂量每瓶30片计算，人均用量为1.12片/周。其中，连续用药、按需用药、连续用药转为按需用药和按需用药转为连续用药者用量M（Q₁，Q₃）分别为2.0（1.0，3.0）、1.0（1.0，2.0）、1.0（1.0，3.0）和2.0（1.0，4.0）瓶/人。

（2）选择PrEP药物时的关注因素及获取渠道：在PrEP曾用药者437人中，选择PrEP药物时关注的7个主要因素分别评分，分值为1~7分，评分越高表示越重视。各关注因素得分平均秩次，预防HIV感染的效果为4.63分、用药适应症为4.23分、获得药品的及时性为4.10分、药品价格为4.05分、获得药品的便利性为4.04分、药品的副作用为3.90分和药品产地（国产、印度产和美国产）为3.05分，评分具有一致性（kendall's系数=0.12，P < 0.001）。

437人PrEP曾用药者对询问PrEP药物获取渠道问题共计应答603人次，各渠道应答人次分别为Blued荷尔健康平台346人次（57.37%），医院/CDC 66人次（10.95%）、私人代购59人次（9.78%）、京东等互联网医药平台58人次（9.62%）、MSM社区39人次（6.47%）、药店27人次（4.48%）以及其他渠道8人次（1.33%），不同获取渠道的差异有统计学意义（Cochran's Q=1 096.36，P < 0.001）。

（3）停用PrEP原因：163人PrEP停用者对询问停用原因问题共应答259人次，各停用原因应答人次分别为认为没有HIV感染的风险84人次（32.43%）、使用安全套45人次（17.38%）、经济负担44人次（16.99%）、担心PrEP副作用36人次（13.90%）、每天用药不方便16人次（6.18%）、怀疑PrEP预防HIV的有效性12人次（4.63%）、其他原因12人次（4.63%）和买不到药品10人次（3.86%），差异有统计学意义（Cochran's Q=169.22，P < 0.001）。

（4）PrEP用药现状的相关因素分析：三分类二水平logistic回归零模型检验结果显示，停用组的随机系数σ_u0²=0.075（P=0.383）和未用过组的随机系数σ_u0²=0.135（P=0.023），提示不同城市MSM的PrEP正在用药者与停用者的用药差异无统计学意义，而正在用药者与未用者的用药差异有统计学意义，说明不能忽视数据的层次结构。

多因素二水平logistic回归分析结果显示，MSM中PrEP用药与年龄、月均收入、最近1年发生无保护肛交、最近1年使用助性剂和被诊断出患有性病等因素存在统计学关联。其中，与18~24岁组相比，25~44岁组停用（P=0.014）和未用过PrEP（P=0.008）的比例均较低，即用药率和持续用药率均较高；正在用药组中发生无保护肛交比例均高于停用组和未用过组（均P < 0.05）；与正在用药组相比，未用过PrEP组中月均收入≥5 000元、被诊断出患有性病和最近1年使用助性剂的比例较低（均P < 0.05），停用组的差异无统计学意义（均P > 0.05）。见表 2。

讨论

2021年以来我国报道MSM听说过PrEP的比例（54.2%~87.8%）较前几年显著提高^[10-11]，本研究发现，MSM中听说过PrEP者占比也较高（69.96%），这可能与近几年PrEP和PEP的深入推广有关。然而，PrEP是一个相对复杂的生物学预防策略，报告听说过不代表真正理解，本研究显示能正确理解PrEP应用场景的MSM仅占30.12%，能正确辨别PrEP药物的仅占20.72%，与我国其他报道接近^[12]，但低于Brooks等^[13]报道的35%。因此，我国MSM对PrEP的总体认知仍较低，知识的科普可进一步深入到具体的应用场景及药物规范应用等使用层面的内容。

本研究报告MSM中PrEP正在用药者占比11.2%，接近国外的调查水平（9%~12%）^{[8, 13]}，PrEP曾用药者占比（17.86%）远高于石安霞等^[14]报道的4.3%，提示我国MSM中PrEP用药率较以前有所升高，说明我国多年来推广PrEP取得了一定的成效。但停用者比例（37.30%）高于国外研究（15.27%~28.4%）^[15-17]，同时，用药者报告最近1年PrEP用量较低，也低于国外报道（人均用量为4.0~5.5片/周）^[18-19]，这可能与用药者更多选择按需用药方案有关，均反映出我国MSM中PrEP持续用药率并不乐观。本研究发现，选择TDF+FTC方案的比例超过60%，是我国MSM主要的PrEP用药方案；另外，无论何种方案，仿制药的用药率均高于原发研究药，可能与仿制药的价格相对较低，对研究对象经济负担较轻有关。

约60%的MSM的PrEP用药选择为按需用药，可能与按需用药的费用较低、购药频次较少和不良反应较小有关^[7]。有研究显示每日用药因“麻烦”或不良反应等会影响PrEP的依从性^[1]，而本研究中正在用药组与停用组的用药方式差异无统计学意义，并结合停药原因中选择“每天用药不方便”的比例较低，提示用药方式与停药相关性不大，与PrEP用药依从性无关。

报告PrEP曾用药者主要关注的因素为PrEP预防HIV感染的效果、用药的适应症和获得药品的及时性，提示在提供PrEP服务中需重视PrEP预防HIV感染效果和适应症等基本知识的宣教，以及不断的改善药品供应环节和扩展供应渠道。尽管有研究显示MSM期望获得药物的渠道依次为CDC、MSM社会组织和互联网^[14]，而本研究发现，我国MSM实际获取PrEP的渠道类似英国（76.7%）和德国（43.3%）的调查结果^{[15, 20]}，即主要为互联网医疗/医药平台，尤其是专门为MSM提供互联网医药服务的平台，这可能与互联网医疗平台能开展健康科普、保护用户隐私、可将线上和线下服务结合提升药品供给的便捷性和可及性有关。同时，MSM从医疗机构获取PrEP比例很低，可能与我国MSM通过医疗机构获取PrEP相关信息的比例低有关（10.7%）^[21-22]，提示不仅要充分发挥互联网医疗优势，还可开发医疗机构提供PrEP规范化服务的潜力，拓展MSM获得PrEP药品和服务的渠道，探索联合、规范的PrEP服务模式，以提升高危人群PrEP用药。

本研究PrEP停用主要原因为“没有HIV感染的风险”和“使用安全套”，停用组较正在用药组无保护性肛交发生率较低相符，但也应注意到两组中被诊断患性病和使用助性剂的比例差异无统计学意义，提示停药后其他途径感染风险依然存在，研究对象中存在“主观与客观感染HIV风险不一致”现象^[23]，推测该群体可能对“性病和助性剂与HIV感染的关系”等知识点掌握不足，建议持续为PrEP用药者提供高风险性行为与感染风险等防治知识的辅导以提高PrEP的依从性，也提示PrEP服务需要一套完整的综合卫生服务机制^[1]。另一个重要的PrEP停用原因为经济负担，而且PrEP用药中仿制药占比高、在月收入超过万元的MSM中PrEP用药占比较高，均提示经济因素即较高的药品价格仍是当前在MSM中推广PrEP的障碍^{[22, 24]}。

logistic回归分析发现18~24岁MSM中PrEP用药率较低而停用比例较高，这与国外研究结果相似^{[17-18, 22]}，同时其他研究显示，年轻MSM感染HIV风险高于年长MSM和同龄异性恋男性^{[16, 24-25]}，因此应重视年轻MSM中PrEP的需求和用药障碍；正在用药组较未用组发生无保护肛交、被诊断患性病及使用助性剂等HIV感染高风险行为比例高，这与其他研究显示HIV感染高风险者更愿采用PrEP以及PrEP可引起风险补偿一致^[15-16]。

本研究存在不足。尽管样本来源地域广泛，但主要集中于我国经济发达的大、中城市，采用线上调查的方便样本，研究对象更有可能接受来自招募平台本身的健康科普和服务，研究对象报告PrEP用药率可能高于实际情况。

综上所述，我国24个城市MSM中PrEP的知晓率和用药率都达到了一定的水平，仍有进一步提升的空间；但持续用药率较低，尤其是年轻MSM；高收入MSM PrEP用药率高，PrEP用药的经济负担仍是影响用药的重要因素。通过互联网获取药品、采用按需用药方式成为当前MSM PrEP用药的主流，未来可充分利用互联网医疗优势针对性地关注MSM的PrEP需求和用药障碍。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  潘玲：数据分析、论文撰写/修改；薛珲、于飞：研究设计、数据整理、实施研究；单多：研究设计；张大鹏：研究设计/实施、论文审阅、经费支持；王俊杰：研究设计、数据分析、论文修改和审阅