我国2020年新报告的HIV/AIDS病例中，经异性性传播占74.2%，经男男性行为传播占23.3%，男男性行为已成为我国艾滋病传播的重要途径之一^[1]。MSM因多性伴、无保护性行为导致HIV感染风险较高，是HIV感染的高危人群^[2]。HIV暴露前预防(PrEP)被认为是目前很有潜力HIV预防策略，在公共卫生层面能有效遏制该人群的HIV传播^[3]。2010年在全球6个国家开展的PrEP研究发现了其预防HIV感染的良好效果^[4]，PrEP有效性和安全性也被国内外多项临床试验验证^[5]，但PrEP药物预防HIV感染的有效性依赖于受试者服药依从性。2015年英国一项PrEP研究发现，受试者依从性达到100%，药物有效性 > 90%^[6]。在非洲地区女性人群中开展的两项临床试验，由于研究对象难以保持PrEP高依从性均以失败告终^[7-8]。我国一项研究发现，高依从性组的HIV感染减少了53.1%，低依从性组与对照组无差异^[9]。我国另一项非随机对照试验发现，总体使用PrEP药物与HIV新发感染率降低87%呈正相关(0.64/100人年与5.10/100人年)，且所有发生HIV阳转的PrEP药物使用者均报告其服药依从性低^[10]。本研究对通过互联网获取PrEP服务的MSM开展调查，了解该人群按需服药依从性现状及相关因素，为我国实践和推广PrEP服务提供参考。

对象与方法

1. 研究对象：2022年7月6日至8月30日，通过男性健康服务平台荷尔健康平台(https://www.bluedhealth.com)招募研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②最近3个月同性性伴数≥2个；③最近3个月有过PrEP按需服药；④意识清楚和语言沟通无障碍，完成知情同意。本研究已通过中国CDC性病艾滋病预防控制中心伦理委员会的审批(批准文号：X220314673)。

2. 研究方法和内容：采用横断面调查设计和方便抽样方法。公式N=Z_1-α/2²P(1-P)/d²。N为样本量，显著性水平α=0.05，Z_1-α/2=1.96，P为预期MSM服药依从率，d为容许误差，d=0.1p，取P=0.6^[11]，初步估算样本量为256人，考虑到问卷有效应答率，估算样本量为270人。根据文献查阅和专家建议自行设计调查问卷，通过荷尔健康平台给既往获取PrEP服务的MSM用户发送电子调查问卷。问卷的首页设置知情同意书和纳入标准的条件限制。每个IP地址限填写1份调查问卷，收集研究对象的社会人口学特征、行为学特征、风险认知、PrEP相关知识及服药情况等信息。

3. 相关定义：

(1) 按需服药：在发生高危行为前2~24 h服用替诺福韦/恩曲他滨(TDF/FTC)2片；在首次服药后24 h服用第3片，首次服药后48 h服用第4片。

(2) 按需服药依从性定义^[12-13]：最近1次按时服用规定的剂量，第3、4片药的服用时间不超过首次服药后的26 h及50 h，即为依从性好，反之即为依从性差。

(3) 有高风险男男性行为的人群^[14-16]：设置7项条件的问题：①最近6个月男性性伴数≥10个；②近6个月发生男男性行为从不使用安全套；③最近6个月发生同性商业性行为；④最近6个月发生男性群交；⑤最近6个月的最近1个男性性伴为HIV阳性且未接受抗病毒治疗；⑥最近6个月男男性行为中使用新型毒品；⑦最近6个月检测患有性病。满足其中任何一项条件即为有高风险男男性行为的人群。

(4) PrEP知识知晓情况：10道PrEP知识知晓题目：①服用PrEP药物期间是否需要定期随访；②能否1次服用2剂以弥补错过的1剂；③哪些人群需要服用PrEP药物；④如何正确停止服用PrEP药物；⑤只要服用PrEP药物就可以避免感染HIV；⑥PrEP药物服用方法；⑦服用PrEP药物后发生性行为可以不使用安全套；⑧需要固定时间服用PrEP药物；⑨停止服用PrEP药物后需要HIV检测；⑩服用PrEP药物前需要做相应的检测。正确回答≥8道题，即为知晓情况好，反之则为知晓情况差^[17]。

4. 统计学分析：采用Excel 2010软件进行数据整理，采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。采用logistic回归分析按需服药依从性的相关因素，将单因素分析结果中P≤0.20的自变量纳入多因素logistic回归分析^[18]。双侧检验，检验水准α=0.05。

结果

1. 社会人口学特征：招募MSM共330人，问卷有效应答率为96.7%(319/330)。研究对象年龄(32.5±7.3)岁，以大专/本科及以上文化程度(94.7%)、未婚(90.3%)、全职工作(95.9%)和月均收入 < 10 000元(59.2%)。见表 1。

2. 行为学特征：在最近6个月中，同性性伴人数≥10人、与同性性伴发生无保护性行为、发生同性群交和发生商业性行为者分别占7.5%(24/319)、16.9%(54/319)、20.1%(64/319)、18.8%(60/319)，感染过性病、使用Rush和酗酒者分别占17.6%(56/319)、21.3%(68/319)和3.1%(10/319)，不了解男性性伴HIV感染状况者占74.6%(238/319)。最近12个月至少服用1次暴露后阻断药物者占55.8%(178/319)，在开始服用PrEP药物前做过相关检测(HIV检测、病毒性肝炎感染状态检测、肾功能检测和性病感染状况检查)者占89.3%(285/319)，做过PrEP服药咨询者占86.8%(277/319)，最近3个月接受PrEP相关随访者占21.3%(68/319)。

3. PrEP知识知晓：PrEP知识知晓情况好者占37.3%(119/319)。“服用PrEP药物期间是否需要定期随访”“能否1次服用2剂以弥补错过的1剂”“哪些人群需要服用PrEP药物”和“如何正确停止服用PrEP药物”的正确率相对较低，分别为47.3%、50.8%、51.1%和58.3%。其他题目的正确率均 > 70.0%。

4. 通过互联网获取PrEP服务按需服药依从性及相关因素：按需服药依从性好者占86.5%(276/319)。将单因素logistic回归模型中的文化程度、最近3个月是否接受随访、开始服药前是否做过相应筛查和PrEP知识知晓情况4个变量纳入多因素logistic回归模型分析结果显示，与PrEP知识知晓情况差的MSM相比，PrEP知识知晓情况好的MSM按需服药依从性好(aOR=2.43，95%CI：1.11~5.32)。见表 1。

5. 最近1次按需服药依从性：依从性差的43人中，仅1人(2.3%)最近1次按需服药未在发生性行为前2~24 h服用前2片。19人(44.2%)最近1次按需服药未在首次服药的第24小时准时服用第3片，在第24~26小时服用第3片和超过第26小时后才服用/未服用的分别有1人(2.3%)和18人(41.9%)，未准时服用第3片的原因包括忘记了、在忙其他事情和未随身携带药物。27人(62.8%)最近1次按需服药未在首次服药的第48小时准时服用第4片，且27人全部在第50小时后才服用第4片或未服用，未准时服用第4片的原因包括忘记了、在忙其他事情、未随身携带药物和所处环境不方便或不希望服药被别人看到。2人(4.7%)最近1次按需服药时第3、4片均未准时服用。在按需服药依从性好的276人中，最近1次按需服药均在发生性行为前2~24 h服用前2片，9人(3.3%)最近1次按需服药未在首次服药的第24小时准时服用第3片，且9人全部在第24~26小时服用了第3片；6人(2.2%)最近1次按需服药未在首次服药的第48小时准时服用第4片，且6人全部在第48~50小时服用第4片。见表 2。

6. 获取PrEP服务按需服药依从性的相关因素：有利因素主要包括药物价格下降(74.3%，237/319)、闹钟提醒服药法(57.7%，184/319)和注重自身健康(48.6%，155/319)。不利因素主要包括药物价格贵(79.9%，255/319)、药物副作用(62.7%，200/319)、担心肝肾功能损伤(55.8%，178/319)和PrEP日常服药不方便(49.5%，158/319)。另外，家人及医务人员不支持有4人(1.3%，4/319)。

讨论

MSM作为艾滋病高危人群，HIV新发感染率较高。根据我国实际情况，分析MSM获取PrEP服务按需服药依从性及相关因素，有利于丰富我国在PrEP领域的研究，为我国实践和推广PrEP积累经验，也为我国有PrEP服务的实际需求和正在服用的MSM提供参考依据。

本研究通过互联网获取获取PrEP服务以按需服药为主。既往研究表明，文化程度是影响MSM的PrEP按需服药依从性的相关因素之一，本研究对象的文化程度较高(大专/本科及以上占94.7%)^[19]。文化程度较高的MSM对艾滋病认识程度较高，对PrEP药物的预防效果有更好的了解，更关注自身的健康，更容易保持良好的按需服药依从性。既往研究也表明，医务人员的态度也是影响MSM按需服药依从性的因素，当MSM认为自己受到医生的歧视时，会降低他们的按需服药依从性^{[9, 20]}。家人及医务人员不支持的不利因素占1.3%，可能是线上获取PrEP服务的MSM不是面对面的PrEP咨询，而是通过互联网线上咨询医疗服务人员，因此，不会使MSM感受到压力和歧视而对其按需服药依从性产生不利影响。

本研究发现，PrEP知识知晓是与按需服药依从性相关的因素，说明研究对象对PrEP了解不够全面，对PrEP知识掌握存在一定差异，PrEP知识知晓较少的研究对象按需服药依从性与PrEP知识知晓情况好的研究对象相比较差。因此应该加强PrEP知识的宣传教育，如通过MSM常使用的社交软件或微信公众号发送推文进行文字科普，或进行视频科普，让MSM更正确、规范地使用PrEP药物，提高他们服用PrEP药物的依从性，从而有效降低该人群HIV新发感染。

忘记服药是研究对象最近1次按需服药第3片和第4片药物未能准时服用的主要原因，闹钟提醒服药是研究对象认为有利于提高自身服用PrEP的依从性，因此，从MSM自身出发，可以通过设定特定的闹钟提醒服药，也可以通过购买服药提醒电子药盒等方式提醒服药，从而提高自己按需服药依从性。

本研究对象整体依从性较高，高于既往的PrEP研究^{[9-10, 18]}，他们主动寻求PrEP药物而非免费获得，对PrEP具有较好的认知。通过互联网获取PrEP服务隐私性好，获取药物也更加方便，药物成本较低，也能获取很多PrEP的有用信息。过去对于MSM人群PrEP用药需求与使用障碍研究表明，PrEP药物的推广需要考虑目标人群的经济承受能力^[21]。按需服药本身在预防新的HIV感染方面具有较低的成本，我国进行的一项非随机对照试验^[22]和一项横断面调查^[23]结果显示，在研究期间MSM对按需服药的偏好更高，采取按需服药的研究对象预防HIV感染的成本比每日服药低32%^[9]，表明了我国作为发展中国家，按需服药对于MSM来说可以作为每日服药的代替选择。参与本研究的MSM整体收入水平较高，40.8%的研究对象月均收入≥10 000元，中、低收入的MSM通过互联网获取PrEP服务是一个相对经济可行的选择，既往研究发现，MSM有较高期望通过互联网获取PrEP服务^[20]。因此，未来可以推广通过互联网获取PrEP服务的模式，在降低用药成本的同时加强PrEP线上咨询、问诊和后期健康管理服务，线上和线下服务模式相结合，让更多符合用药标准的MSM参与用药并能够保持良好的按需服药依从性。

本研究存在局限性。横断面无法做因果推断，方便抽样存在样本代表性问题；MSM自我报告的问卷涉及性行为和服用PrEP药物等敏感问题，存在一定的报告偏倚。

综上所述，通过互联网获取PrEP服务的MSM按需服药的依从性总体较好，但仍需加强PrEP知识宣传，让更多的MSM愿意并正确使用PrEP药物，提高服用PrEP药物的依从性，减少该人群HIV感染风险。

利益冲突   所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  刘杞梓：数据整理、数据分析、论文撰写；杨雪：论文修改；薛珲：数据收集、研究指导；汤后林：研究指导、论文修改

志谢 感谢Matthew Feng帮助检索和整理文献，感谢荷尔健康工作人员对数据收集工作的支持