2023, Vol. 44
文章信息
- 史可香, 王雪, 余灿清, 吕筠, 郭彧, 孙点剑一, 裴培, 夏庆梅, 陈君石, 陈铮鸣, 李立明, 代表中国慢性病前瞻性研究项目协作组.
- Shi Kexiang, Wang Xue, Yu Canqing, Lyu Jun, Guo Yu, Sun Dianjianyi, Pei Pei, Xia Qingmei, Chen Junshi, Chen Zhengming, Li Liming, for the China Kadoorie Biobank Collaborative Group
- 慢性肾脏病患者中体力活动与死亡风险的前瞻性关联研究
- Prospective association between physical activity and mortality in patients with chronic kidney disease
- 中华流行病学杂志, 2023, 44(5): 720-726
- Chinese Journal of Epidemiology, 2023, 44(5): 720-726
- http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.cn112338-20221025-00906
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文章历史
收稿日期: 2022-10-25
2. 北京大学公众健康与重大疫情防控战略研究中心, 北京 100191;
3. 中国医学科学院阜外医院/国家心血管病中心, 北京 100037;
4. 国家食品安全风险评估中心, 北京 100022;
5. 英国牛津大学临床与流行病学研究中心纳菲尔德人群健康系, 牛津 OX3 7LF
2. Peking University Center for Public Health and Epidemic Preparedness & Response, Beijing 100191, China;
3. Fuwai Hospital Chinese Academy of Medical Sciences, National Center for Cardiovascular Diseases, Beijing 100037, China;
4. China National Center for Food Safety Risk Assessment, Beijing 100022, China;
5. Clinical Trial Service Unit and Epidemiological Studies Unit, Nuffield Department of Population Health, University of Oxford, Oxford OX3 7LF, United Kingdom
慢性肾脏病（CKD）已成为全球重要的公共卫生问题，与终末期肾病、心血管疾病（CVD）和死亡密切相关[1]。据预测，2016-2040年CKD将在导致过早死亡的主要原因中从第16位上升到第5位[2]。CKD患者身体机能下降、骨骼肌萎缩，体力活动受限，导致胰岛素抵抗和内脏脂肪堆积，增加死亡风险[3]。
研究显示，体力活动对CKD患者心脏代谢、内皮功能和肾功能有益，可以降低死亡风险[4]。世界卫生组织建议成年人每周进行至少150~300 min的中等强度有氧运动，或至少75~150 min的高强度有氧运动，或两种强度有氧运动的等效组合[5]。既往在一般人群中的研究发现，体力活动可以降低死亡风险[6]。但CKD患者中体力活动与死亡风险关联的研究相对较少，且主要关注休闲相关体力活动[7-9]。考虑到我国人群休闲相关体力活动较少[10]，且CKD患者由于身体机能下降难以参加剧烈运动[3]，有必要研究不同类型、不同强度的体力活动对CKD患者生存的影响。
因此，本研究旨在探讨中国成年CKD患者中总体力活动、不同类型、不同强度体力活动与全因死亡、CVD死亡和CKD死亡风险的关联。
对象与方法1. 研究对象：中国慢性病前瞻性研究（CKB）项目于2004-2008年在中国10个地区（5个城市地区和5个农村地区）招募研究对象，共512 724名年龄在30~79岁的研究对象完成了基线调查。CKB项目详细的研究设计和样本特征参见文献[11-13]。本研究纳入基线自报经医生诊断的CKD患者7 574名，剔除基线体力活动信息错误者（n=110）、基线自报冠心病（n=607）、脑卒中（n=243）或恶性肿瘤（n=51）者，以及自报CKD病程大于其年龄者（n=17），最终纳入6 676名研究对象。CKB项目获得英国牛津大学（批准文号：025-04）和中国疾病预防控制中心伦理委员会审查批准（批准文号：005/2004），研究对象参与调查前均签署了知情同意书。
2. 研究内容：基线问卷询问研究对象过去一年内主要从事的工作、交通、家务、休闲相关体力活动的类别及累计时间，调查问卷的具体内容参见文献[10]。本研究参考2011年更新的《体力活动概要》确定每项体力活动的强度水平[14]，个体每天从事某类体力活动的水平等于该类体力活动的代谢当量（MET）乘以从事该类体力活动的累计时间（h/d）。计算4种不同类型（工作、交通、家务、休闲）、2种不同强度（低强度：< 3.0 METs、中高强度：≥3.0 METs）及总体力活动水平。本研究中总体、不同类型（除休闲相关）、不同强度体力活动水平按全人群三分位数分为3组，其中休闲相关体力活动水平按有无该类体力活动分为2组。利用基线调查后随机抽取的15 720名研究对象的体力活动信息，对体力活动问卷进行重测信度检验，前后两次调查在体力活动变量上的信度良好（加权κ=0.75）。
基线问卷收集了相关的协变量信息，包括年龄、性别、地区（10个项目地区）、文化程度、职业、家庭年收入、婚姻状况、吸烟状况、饮酒状况、红肉、新鲜蔬菜和新鲜水果的摄入频率、休闲静坐时间、个人疾病史（高血压、糖尿病）、基线CKD病程。其中CKD病程=年龄-CKD诊断年龄。与本研究相关的体格检查指标由经过培训的调查员使用标准仪器测得，包括身高、体重、腰围。其中体重（kg）除以身高（m）的平方得到体质指数（BMI）（kg/m2），并根据《中国成年人超重和肥胖症预防控制指南》[15]，以BMI（kg/m2）进行体重分类：< 18.5、18.5~、24.0~和≥28.0分别为低体重、正常体重、超重和肥胖。
通过链接死亡监测系统、居民档案、全民医疗保险数据库和主动的定向监测获取研究对象的死亡信息。采用国际疾病分类第10版（ICD-10）进行编码。本研究的主要结局包括全因死亡和死因别死亡，后者包括根本死因为CVD（I00~I99）、CKD的死亡，其中CKD的ICD-10编码参考自中国肾脏疾病数据网络（CK-NET）[16]。
3. 统计学分析：描述不同总体力活动水平分组下研究对象的基线分布特征，分析采用线性回归（连续变量）或logistic回归（分类变量），报告调整年龄、性别和地区后的x±s或构成比。从CKD患者完成基线调查之日起到出现死亡、失访或2018年12月31日为止，计算风险人年。使用Cox比例风险回归模型评价CKD患者中总体力活动、不同类型、不同强度体力活动与全因死亡、CVD死亡、CKD死亡风险间的关联，计算风险比（HR）和95%可信区间（CI）。模型以年龄为时间尺度，按年龄（5岁一组）和项目区域（10个地区）分层，分步调整已知或潜在的混杂因素。模型1调整年龄、性别、文化程度、职业、家庭年收入（< 10 000、10 000~、≥20 000元）、婚姻状况（已婚、丧偶/分居/离异/未婚）；模型2进一步调整吸烟状况（从不或偶尔吸、非因病戒烟、每日吸烟1~、15~、≥25支）、饮酒状况（从不或偶尔饮、戒酒、每周饮、每日饮1~、15~、30~、≥60 g）、红肉、新鲜蔬菜和新鲜水果摄入频率（d/周）、休闲静坐时间（h/d）；模型3进一步调整BMI、基线现患高血压（是、否）、基线现患糖尿病（是、否）、基线CKD病程（< 10、10~、≥20年）。为进一步评估总体力活动与死亡风险关联的剂量反应关系，将总体力活动作为连续性变量，计算总体力活动每增加4.00 MET-h/d对应的死亡风险。对于不同类型和不同强度体力活动水平的分析，在模型2中同时调整其他类型或强度的体力活动。此外，进行敏感性分析检验上述结果的稳健性：剔除随访前2年内死亡的个体；剔除基线CKD病程 > 30年者；剔除基线慢性阻塞性肺疾病、肺结核、哮喘患者；剔除基线糖尿病患者；进一步调整腰围和自评健康状况。
本研究使用Stata 15.0软件进行分析，双侧检验，检验水准α=0.05。
结果本研究共纳入CKB项目6 676名CKD患者，年龄为（51.59±10.17）岁，女性占65.29%，城市居民占44.13%。
随着总体力活动水平的增加，年龄、休闲静坐时间、BMI降低，城市人口、红肉摄入频率≥4 d/周、新鲜蔬菜摄入频率≥4 d/周、基线现患高血压、基线现患糖尿病者所占比例减小，工人及农业劳动者、当前每周饮酒者、基线CKD病程20~年者所占比例增加（表 1）。总体力活动水平最低组以家务相关体力活动为主、低强度体力活动水平比例较高，而最高组中以工作相关体力活动为主、中高强度体力活动水平比例较高。见图 1。
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| 注：MET：代谢当量 图 1 中国10个项目地区成年人不同体力活动水平中类型和强度分布 |
截至2018年12月31日，当前研究人群共死亡698人（10.46%），其中240人死于CVD，56人死于CKD，随访时间M（Q1，Q3）为11.99（11.13，13.03）年。总体力活动水平与全因死亡、CVD死亡、CKD死亡风险均呈负相关，且呈线性趋势（趋势检验P值分别为 < 0.001、< 0.001、0.028）。与总体力活动水平最低组相比，总体力活动水平最高组全因死亡、CVD死亡、CKD死亡风险较低，HR值（95%CI）分别为0.61（0.47~0.80）、0.40（0.25~0.65）、0.25（0.07~0.85）。总体力活动水平每增加4.00 MET-h/d，CKD患者的全因死亡风险降低8%（HR=0.92，95%CI：0.89~0.96），CVD死亡风险降低14%（HR=0.86，95%CI：0.80~0.93），CKD死亡风险降低22%（HR=0.78，95%CI：0.65~0.94）。见表 2。在对总体力活动水平与死亡风险关联的一系列敏感性分析中，结果无明显变化（结果未展示）。
低强度、中高强度体力活动均与全因死亡、CVD死亡、CKD死亡风险呈负相关，且呈线性趋势（趋势检验均P < 0.05）。低强度体力活动水平最高组对应的HR值（95%CI）分别为0.64（0.50~0.82）、0.42（0.26~0.66）、0.29（0.10~0.83），中高强度体力活动水平最高组对应的HR值（95%CI）分别为0.63（0.48~0.82）、0.39（0.24~0.64）、0.23（0.07~0.73）。见图 2。
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| 注：图中报告基于模型3调整后不同强度体力活动水平的HR值（95%CI）；低强度体力活动水平分别为0~、6.14~、11.55~ 代谢当量（MET）-h/d，中高强度体力活动水平分别为0~、2.11~、11.47~ MET-h/d；CVD：心血管疾病 图 2 慢性肾脏病（CKD）患者不同强度体力活动与死亡风险的关联 |
不同类型体力活动与全因死亡、CVD死亡、CKD死亡风险的关联见图 3。工作相关体力活动与全因死亡、CVD死亡风险呈负相关，且呈线性趋势（趋势检验均P < 0.05），与工作相关体力活动水平最低组相比，最高组全因死亡（HR=0.56，95%CI：0.38~0.82）、CVD死亡（HR=0.39，95%CI：0.20~0.74）风险较低。与交通相关体力活动水平最低组相比，最高组CVD死亡风险较低（HR=0.43，95%CI：0.22~0.84）；家务相关体力活动与全因死亡、CVD死亡、CKD死亡风险呈负相关，且呈线性趋势（趋势性检验均P < 0.05），与家务相关体力活动水平最低组相比，最高组全因死亡（HR=0.61，95%CI：0.45~0.82）、CVD死亡（HR=0.44，95%CI：0.26~0.76）、CKD死亡（HR=0.03，95%CI：0.01~0.17）风险较低。未发现休闲相关体力活动与死亡风险间的关联。
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| 注：图中报告基于模型3调整后不同类型体力活动水平的HR值（95%CI）；工作相关低、中、高体力活动水平分别为0~、2.55~、14.42~ 代谢当量（MET）-h/d，家务相关低、中、高体力活动水平分别为0~、3.60~、8.80~ MET-h/d，交通相关低、中、高体力活动水平分别为0~、0.09~、1.67~ MET-h/d；CVD：心血管疾病 图 3 慢性肾脏病（CKD）患者不同类型体力活动与死亡风险的关联 |
本研究通过对CKD患者长达十余年的随访研究发现，体力活动水平升高，CKD患者全因死亡、CVD死亡和CKD死亡风险降低，且存在剂量反应关系。工作、交通、家务相关体力活动水平及低强度、中高强度体力活动水平均与全因死亡和CVD死亡风险呈负相关，家务相关体力活动及低强度、中高强度体力活动与CKD死亡风险呈负相关。既往研究主要关注休闲相关体力活动，本研究补充了不同类型、不同强度体力活动的证据。
关于CKD患者中总体力活动水平与死亡风险间关联的研究较少，对美国心血管健康研究队列中1 249名CKD患者的分析发现类似的结果，体力活动水平最低者CVD死亡风险增加57%[17]。本研究进一步发现总体力活动可以降低全因死亡、CVD死亡和CKD死亡风险，且存在剂量反应关系。研究显示，体力活动可以通过降低CKD患者的血压、血脂、胰岛素抵抗以及改变脂质代谢来改善传统的心血管危险因素，还可以通过改善氧化应激、慢性炎症和内皮功能障碍来减轻非传统心血管危险因素，降低死亡风险[18]。
本研究结果发现不同强度的体力活动均可以降低CKD患者全因死亡、CVD死亡、CKD死亡风险，且存在剂量反应关系。既往研究发现，低水平和中等水平的中高强度体力活动可以降低CKD患者的全因死亡风险[19]，且轻度体力活动（如散步）对CKD患者的全因死亡同样具有保护作用，代替久坐可以降低约40%的死亡风险[20]。CKD患者的生理机能和体力活动水平低于一般人群，难以进行大量中高强度体力活动[21]，而本研究发现低强度体力活动同样具有较强的保护作用，提示CKD患者可以通过增加低强度体力活动促进健康。
目前关于体力活动的推荐标准多基于休闲相关体力活动[5, 22]。我国男、女性休闲相关体力活动水平不足高达82.7%、82.8%[10]，且既往休闲相关体力活动的研究结论不完全一致。基于美国第三次全国健康与营养调查的研究发现休闲相关体力活动对全因死亡具有保护作用[7]，但Chen等[23]的研究未发现此关联。中国台湾地区美兆队列研究发现，体力活动达到推荐水平（≥7.50 MET-h/周）的CKD患者心血管事件死亡风险降低20%[8]。然而，本研究人群中未发现休闲相关体力活动与死亡风险间存在关联。
从体力活动类型来看，我国男性以工作相关体力活动为主，女性以家务和工作相关活动为主[10]。然而，既往CKD患者中工作、家务、交通相关体力活动与死亡风险间的关联未得到充分证明。本研究结果显示，工作相关体力活动可以降低CKD患者死亡风险，与既往在一般人群和高血压人群中的研究结果一致[24-25]。本研究发现交通相关体力活动最高组的死亡风险降低，提示积极的交通方式对CKD患者存活有益。
本研究基于大型人群队列研究全面分析了不同类型和不同强度体力活动对死亡的影响，纳入了人口学特征、生活方式等信息，尽可能控制已知的混杂因素；剔除基线冠心病、脑卒中、恶性肿瘤患者，减少因基线患病改变体力活动导致的因果倒置。
本研究存在局限性。体力活动信息为自报，可能存在信息偏倚；仅使用基线体力活动信息，但前瞻性研究设计中仅使用基线测量数据易低估暴露与结局之间的关联[26]；基线体力活动水平可能受反向因果的影响，本研究开展了一系列敏感性分析后结果无明显变化；此外，尽管已经控制了可能的混杂因素，仍可能存在残余混杂。
综上所述，体力活动可以降低CKD患者全因死亡、CVD死亡和CKD死亡的风险，且体力活动水平越高，死亡风险越低；不同类型和不同强度的体力活动与全因死亡和CVD死亡风险降低相关。提示CKD患者可以结合自身情况，积极参与不同类型和不同强度的体力活动，以增加体力活动水平，改善疾病预后，促进健康。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 史可香：分析/解释数据、起草文章、统计分析；王雪：统计分析；余灿清、吕筠：分析方案确定、结果解释、获取研究经费；郭彧、孙点剑一、裴培、夏庆梅：实施研究、采集数据；陈君石、陈铮鸣、李立明：项目设计和方案制定
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