获得感是在一定的社会环境下，居民需求的满足状况，强调的是因物质层面和精神层面的获得，以及利益得到维护和实现之后而产生的一种认知和情绪体验^[1-2]。获得感在不同的情况或社会环境下，其内涵不同，如“民生获得感”^[3] “就医获得感”^[4] “公共服务获得感”^[5]等。公共政策居民获得感是居民对公共政策实施的感知程度和情绪体验，包括居民对政策措施的认可度、建成环境的感知度和政策实施的满意度3个维度的测量^[6]。目前国内对于获得感的研究，大多是从社会科学角度对政策的解决和建议。如何确定居民获得感评估的维度和指标体系，从居民获得感的角度科学测量政策实施的效果，是目前国内对居民获得感评价的研究重点^[7]。国家卫生城市的创建是中国实施的一项重要的公共政策，由全国爱国卫生运动委员会发起并评选，其创建的重点是使城市区域环境健康水平提高。对国家卫生城市政策实施的评价，目前比较成熟的模式是从政策制定者的视角，对政策效果客观结局指标的测量，如病媒生物和传染病防治效果、居民健康水平、城市卫生环境状况等方面^[8-10]。从居民实际感知层面，对国家卫生城市居民获得感评价的研究，目前还有空缺。因此，本研究利用前期开发的国家卫生城市居民获得感调查问卷^[6]，对国家卫生城市居民获得感的基本情况进行测量，同时利用多元多水平模型，从个体和城市两个层面对其影响因素进行分析，为同类研究提供方法学借鉴。

对象与方法

1. 调查对象：国家卫生城市社区常住居民，国家卫生城市限定为截至2019年由全国爱国卫生运动委员会命名的国家卫生城市，城市级别为地级市^[11]。调查对象纳入标准：①在该地区居住时间≥1年；②年龄≥18岁；③非在校大学生。

2. 抽样方法和样本量估计：

（1）按照东部、中部和西部地区分层，根据各地区国家卫生城市数量，抽样比例按照30%随机抽样，共抽取61个国家卫生城市（东部地区31个、中部地区14个和西部地区16个）。

（2）每个国家卫生城市采用网络调查的方式，通过公众号、网页和电子邮箱等形式，随机邀请调查对象自愿填写。调查对象人数采取等容分配方式，将样本量均等分配到每个国家卫生城市中。样本量估算公式：

式中，S为样本标准差，根据预调查结果标准差的范围计算为1.97；δ为容许误差，以0.1计算；置信水平：选择α=0.05，μ_α/2=1.96；deff为设计效应，本研究取1.5；另外考虑10%的无效问卷比例，估计调查人数为2 458名。

3. 调查内容和方法：采用横断面调查的方式，于2020年12月至2021年2月，从个体水平和城市水平收集相关资料。

个体水平的资料通过国家卫生城市获得感调查问卷，利用网络调查的形式获得。国家卫生城市居民获得感调查问卷包括国家卫生城市获得感评价量表和调查对象的个人基本信息两方面。量表的内容包括获得感评价的3个维度，即居民对政策措施的认可度评分、对政策环境的感知度评分和对政策实施效果的满意度评分。由于认可度、感知度和满意度评价包含的条目数不同，为便于直接比较，将3个方面得分换算成0~100分之间的标准分，分数越高，表示得分越高^[12]。量表的编制严格按照量表开发的理论和方法，并从内部一致性信度、分半信度以及内容效度、表面效度、结构效度等方面进行了信度和效度评价，结果显示，量表信效度良好^[9]。居民个人基本信息包括年龄、性别、文化程度、家庭年均收入、工作类型、居住社区类型、婚姻状况、自评健康状况、是否经常参加体育锻炼。

城市水平的资料通过《中国城市统计年鉴》《中国2010年人口普查分县资料》及各地政府网站或地方政府发布的环境状况公报等公开途径整理收集，内容包括 > 65岁人口比例、平均受教育年限、人均地区生产总值、城市绿地面积、工业二氧化硫排放量、可吸入细颗粒物年平均浓度、第一产业从业人口比重、第二产业从业人口比重、建成区面积、建成区绿化覆盖率、工业烟（粉）尘排放量、第一产业占国内生产总值（GDP）的比重、第二产业占GDP的比重、医院床位数、职业（助理）医生数。

4. 质量控制：在研究的不同阶段分别进行预调查、明确调查对象的纳入标准、加强过程质控、严格数据清洗和逻辑纠错等方式，保证调查数据能真实反映国家卫生城市居民获得感的情况。

5. 统计学分析：采用多元多水平模型中的三元三水平模型^[13]，其中“三元”代表居民获得感测量的3个维度即3个反应变量，3个反应变量之间存在相关性。“三水平”代表数据的3个层次，其中水平1是虚拟的，用于指示居民获得感的3个不同的方面，个体为水平2，城市为水平3。

首先，拟合多元多水平的空模型，验证数据之间的层次关系，从理论上验证采用多元多水平模型拟合此数据的合理性；其次，根据各水平随机系数的估计值，计算在地区和个体水平上3个反应变量相互之间的相关系数，验证反应变量在不同水平上的聚集性；最后，纳入解释变量后拟合多元多水平模型，分析居民获得感的主要影响因素，同时通过标准化残差正态图验证模型的拟合效果^[14]。

应用MLwinN 2.30软件进行多元多水平模型分析^[15]。参数估计采用限制性迭代广义最小二乘法，回归系数的假设检验采用Wald χ²检验^[16]。双侧检验，检验水准α=0.05。

结果

1. 基本情况：共收集问卷2 758份，问卷合格率为89.4%（2 465/2 758）。其中男性占45.8%（1 128/2 465），女性占54.2%（1 337/2 465）；78.8%（1 942/2 465）为大专及以上文化程度，≤30、31~和≥41岁分别占39.1%（964/2 465）、40.8%（1 006/2 465）和20.1%（495/2 465），在调查地区居住 > 5年的占77.6%（1 913/2 465）。

2. 国家卫生城市获得感基本情况：总分为（231.15±32.45）分，其中认可度、感知度和满意度得分依次为（88.01±9.35）分、（73.99±16.45）分和（69.14±13.24）分。将3个方面得分进行标准化转换后，结果显示，认可度、感知度和满意度得分分别为85.02、59.08和61.42分。见表 1。

3. 国家卫生城市居民获得感影响因素的多元多水平模型分析：

（1）模型正态性假设检验：结果显示，以纵坐标代表结局变量的标准化残差，横坐标代表正态分数，认可度、感知度和满意度的残差正态分数在水平2和水平3上均呈现近似于一条直线的趋势，说明认可度、感知度和满意度3个反应变量的残差在两水平上正态分布的假设是成立的。

（2）多元多水平空模型拟合：结果显示，随机部分假设检验显示数据存在层级结构，认可度、感知度和满意度3个维度得分的差异在个体和城市两水平均有统计学意义（Ρ < 0.05），理论上验证了采用多元多水平模型拟合此数据的合理性。见表 2。

（3）不同反应变量之间相关系数分析：结果显示，在个体和地区水平上，3个变量相互之间均呈正相关，个体水平上3个变量之间的相关系数分别为r₁=0.19，r₂=0.25，r₃=0.91；地区水平上3个变量之间的相关系数分别为r₁=0.46，r₂=0.78，r₃=0.92，其中r₁、r₂和r₃分别代表认可度与感知度之间、认可度与满意度之间、感知度与满意度之间的相关系数。

（4）纳入解释变量后的多元多水平模型分析：将城市水平和个体水平的解释变量纳入多元多水平模型，拟合结果显示，文化程度、性别、婚姻状况、年龄、是否经常参加体育锻炼和自评健康状况与居民认可度得分之间存在相关关系（β值范围为1.24~2.54，均P < 0.05）；可吸入细颗粒物年平均浓度，建成区绿化覆盖率、人均地区生产总值、居住类型、是否经常参加体育锻炼、自评健康状况与居民感知度得分之间存在相关关系（β值范围为1.76~8.86，均P < 0.05）；建成区绿化覆盖率、可吸入细颗粒物年平均浓度、人均地区生产总值、居住类型、文化程度、是否经常参加体育锻炼、自评健康状况与居民满意度得分之间存在相关关系（β值范围为1.34~6.26，均P < 0.05）。见表 3。

讨论

本研究包括认可度得分、感知度得分和满意度得分3个结局变量，且相互之间存在相关性，同时数据本身具有多层次结构，因此采用多元多水平模型。数据分析结果显示，本研究中模型拟合结果良好，正态性假设检验成立，表明了该模型在此类型数据中的可应用性。

居民获得感基本情况分析结果显示，将居民获得感3个维度得分进行标准化处理后，居民对国家卫生城市政策内容的认可度得分最高，而居民对国家卫生城市政策建成环境感知度方面的得分最低，说明国家卫生城市政策本身得到了居民的广泛认可，但是在居民对国家卫生城市建成环境的实际感知方面，居民的获得感还有待提高。有证据显示，一个客观建成环境良好的社区，可能由于质量维护、管理体制等原因，导致居民对社区环境实际体验欠佳^[17]，因此居民的主观感知方面的评价更能反映城市管理方面存在的问题。本研究结果也提示，国家卫生城市未来应加强政策实施方面的细节管理，关注政策覆盖人群的实际需求，确保政策实施带来的效果能够被居民感知，进一步提高国家卫生城市创建所带来的居民获得感。

应用多元多水平模型对国家卫生城市居民获得感评价的影响因素分析显示，城市水平方面，可吸入细颗粒物年平均浓度、建成区绿化面积是影响居民对国家卫生城市创建认可度和满意度得分的主要因素，既往研究结果显示，城市空气质量和绿化环境能影响居民对城市建设的直观感知，从而影响居民在城市中的幸福指数^[18-19]；经济水平和居住社区类型与感知度和满意度得分之间呈正相关，国内的其他研究也表明了经济水平和阶层地位对居民获得感呈现出正向的刺激作用^[20-21]；以上体现了城市建设环境本身对居民获得感的客观影响。年龄、性别等个体特征对居民获得感的影响主要体现在认可度得分方面，而经常参加体育锻炼和自评健康状况良好与认可度、感知度和满意度得分之间均呈正相关。经常参加体育锻炼和自评健康良好都是个人信任倾向和积极情绪倾向的表现，既往研究表明，持有较多积极情绪状态的个体获得感较高，说明个人的积极情绪与获得感之间有明显的正相关关系^[20]。

本研究存在局限性。网络调查受网络人群特点的限制，研究结果的代表性受到一定的影响。但是作为传统调查方式的补充，本研究结果从政策覆盖人群的角度，对国家卫生城市政策实施的基本情况和影响因素进行测量，对中国卫生城市政策评估领域的补充，具有一定的科学价值和研究意义。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  郑文静、王晶晶：方案设计、调查实施、分析和解释数据、论文撰写、统计分析；么鸿雁、刘剑君：方案设计、论文审阅、研究经费支持、技术指导；于石成：方案设计、论文审阅、统计分析、技术指导；胡跃华：论文审阅、统计分析