2023, Vol. 44
文章信息
- 房玥晖, 何宇纳, 连怡遥, 王增武, 殷鹏, 赵振平, 亢玉婷, 方柯红, 丁钢强.
- Fang Yuehui, He Yuna, Lian Yiyao, Wang Zengwu, Yin Peng, Zhao Zhenping, Kang Yuting, Fang Kehong, Ding Gangqiang
- 中国出血性卒中和高血压性心脏病归因于饮酒的疾病负担研究
- Burden of hemorrhagic stroke and hypertensive heart disease attributed to alcohol consumption in China
- 中华流行病学杂志, 2023, 44(3): 393-400
- Chinese Journal of Epidemiology, 2023, 44(3): 393-400
- http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.cn112338-20220610-00516
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文章历史
收稿日期: 2022-06-10
2. 国家卫健委微量元素与营养重点实验室, 北京 100050;
3. 中国医学科学院阜外医院国家心血管病防治中心社区防治部, 北京 102308;
4. 中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心, 北京 100050;
5. 北京医院国家老年疾病临床医学研究中心办公室/国家老年医学中心/中国医学科学院老年医学研究所, 北京 100730;
6. 杭州市疾病预防控制中心健康危险因素监测所, 杭州 310021
2. Key Laboratory of Trace Element Nutrition, National Health Commission of the People's Republic of China, Beijing 100050, China;
3. Division of Prevention and Community Health, National Center for Cardiovascular Diseases and Fuwai Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing 102308, China;
4. National Center for Chronic and Non-communicable Disease Control and Prevention, Chinese Center for Disease Control and Prevention, Beijing 100050, China;
5. Office of National Clinical Research Center for Geriatric Diseases, Beijing Hospital/National Center of Gerontology/Institute of Geriatric Medicine, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100730, China;
6. Institute for Health Risk Factor Monitoring, Hangzhou Municipal Center for Disease Control and Prevention, Hangzhou 310021, China
饮酒是全球疾病负担的主要危险因素[1]，也是我国疾病负担的主要因素之一[2]。中国近40年来酒类的消费量持续增加[3]，尽管由于文化差异，我国人群的平均饮酒水平低于许多西方国家和亚太地区国家[4]，但出于社交目的饮酒行为普遍存在于男性人群中，因此中年男性的过量和有害饮酒率较高[5-6]，其酒精摄入量甚至高于很多西方国家[3]。然而由于遗传因素，中国人群酒精代谢不足和不耐受的现象广泛存在[7]，这可能会增加饮酒对心脑血管疾病患病和死亡的风险[8-10]。近30年心脑血管疾病给我国带来了很大的疾病负担，1990-2016年每年死于心血管疾病的人数从251万增加到397万，尽管由于人口结构、环境、经济、生活方式和医疗水平的改变，其年龄标化死亡率下降了28.7%，但各省份之间却存在巨大差异[11]，因此各省份需要制定针对性的健康改善策略，以提高人群的心脑血管健康水平。饮酒是心脑血管疾病中的出血性卒中和高血压性心脏病的重要危险因素[11]，本研究利用全国性监测数据，估计我国2005-2018年各省份≥20岁成年人饮酒行为及变化趋势，并分析各省份出血性卒中和高血压性心脏病死亡归因于饮酒的负担，为各省份制定地区性的预防和干预措施以及科学配置卫生资源提供依据。
对象与方法1. 数据来源：饮酒行为数据来源于2002-2012年开展的中国居民营养与健康状况监测、2004-2018年中国慢性病及危险因素监测、2015年中国成人慢性病与营养监测和中国高血压调查。出血性卒中包括国际疾病分类第十次修订本（ICD-10）中代码为I61.0~I62.9、I69.1~I69.2、I60.0~ I60.9、I69.0的疾病。高血压性心脏病包括ICD-10中代码为I11.0~I11.9的疾病。出血性卒中和高血压性心脏病死亡数据来源于中国CDC死因登记报告信息系统。饮酒导致出血性卒中和高血压性心脏病的RR值来源于全球疾病负担研究（GBD）已发表的文献[12]。见表 1。人口数据来源于国家统计局[13]。
2. 现在饮酒率和饮酒者日均酒精摄入量估计：本研究选择≥20岁具有完整饮酒数据的成年居民作为研究对象。现在饮酒者指过去12个月有任何饮酒行为的人，日均酒精摄入量估计采用已发表文献中的计算方法[6]。采用相同调查年3次调查的数据计算调查点的现在饮酒率和饮酒者日均酒精摄入量，非调查点采用克里金插值法利用调查点的现在饮酒率和饮酒者日均酒精摄入量进行估计，插值后对数据缺失的县/区采用相邻的县/区填补。各省份饮酒行为数据用当年各地区人口数对各县/区饮酒行为数据进行加权计算，以饮酒暴露年为自变量，分别以克里金插值之后的饮酒率和饮酒量水平为因变量，以2002、2004、2007、2010、2013、2015和2018年分年龄、分性别的饮酒率和饮酒者饮酒量建立线性回归模型，计算未调查年份的暴露水平。采用局部加权回归，对线性回归得到的暴露数据进行平滑处理，估计2005-2018年各省份不同年龄、不同性别的现在饮酒率和饮酒者日均酒精摄入量数据。
3. 饮酒行为对出血性卒中和高血压性心脏病死亡的归因风险：日均酒精摄入量的理论最小风险暴露水平为0。归因于饮酒的死亡人数=人群归因分值（PAF）×n疾病死亡人数，具体计算方法见已发表的文献[12]。归因死亡率为归因于饮酒的死亡人数占相应人群总人口数的比例，采用2010年第六次人口普查数据对归因死亡率进行标化。其中，PAF计算公式：
式中PA为不饮酒率，PC为现在饮酒率，RRC（x）为饮酒者酒精暴露水平的相对危险度，p是根据饮酒者酒精摄入量的均值和标准差确定的伽马分布参数。
4. 统计学分析：采用SAS 9.4和R 4.1.2软件进行数据清理、分析和绘图，饮酒行为用饮酒率和饮酒者日均酒精摄入量描述，用PAF、死亡人数和标化死亡率来分析饮酒对出血性卒中和高血压性心脏病死亡的归因风险。
结果1.饮酒行为变化情况：我国男性人群过去12个月饮酒率各省份均维持在较高水平，2005年和2018年全国分别为58.7%（95%CI：57.8%~59.5%）和58.4%（95%CI：57.6%~59.3%），饮酒者日均酒精摄入量呈现缓慢上升的趋势，2005年和2018年分别为24.6（95%CI：23.8~25.3）g和27.7（95%CI：26.8~28.7）g；女性人群饮酒率和饮酒者日均酒精摄入量则远低于男性，2005-2018年全国过去12个月饮酒率有所上升，从17.0%（95%CI：16.6%~17.4%）升至18.7%（95%CI：18.1%~19.3%），但饮酒者日均酒精摄入量则略有下降，从6.3（95%CI：6.0~6.5）g降至5.3（95%CI：5.0~5.6）g。见表 2。空间分布上，我国成年人现在饮酒率和饮酒者日均酒精摄入量均呈现中、东部地区高于西部，西北地区最低。2018年现在饮酒率最高的3个省份分别是广东、北京和黑龙江，饮酒者日均酒精摄入量最高的3个省份分别是黑龙江、山东和吉林。见表 3。
2. 归因于饮酒的出血性卒中和高血压性心脏病的PAF和死亡人数：2005-2018年，我国≥20岁人群饮酒导致出血性卒中和高血压性心脏病死亡的PAF和归因死亡人数呈上升趋势。全国出血性卒中死亡归因于饮酒的PAF从5.5%升至6.8%，高血压性心脏病死亡归因于饮酒的PAF从7.0%升至7.7%，归因死亡人数分别从5.02万升至5.91万，和从1.52万升至2.93万。见表 4。2018年我国≥20岁男性人群由于饮酒导致的高血压性心脏病和出血性卒中死亡的PAF分别为15.32%和11.47%；女性人群由于饮酒导致的高血压性心脏病和出血性卒中死亡的PAF分别为0.72%和0.39%。各省份饮酒导致的高血压性心脏病和出血性卒中的PAF均为男性远高于女性。各省份间比较，空间上呈现中、东部地区高于西部，西北地区最低。见图 1。
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| 图 1 2005、2010、2015、2018年全国及各省份饮酒导致出血性卒中和高血压性心脏病死亡的人群归因分值（%） |
3. 归因于饮酒的出血性卒中和高血压性心脏病标化死亡率：2005-2018年我国各省份男性出血性卒中归因于饮酒的标化死亡率呈下降趋势，女性出血性卒中归因于饮酒的标化死亡率呈先上升后下降的趋势，男女性高血压性心脏病归因于饮酒的标化死亡率则均略有上升，2018年归因于饮酒的出血性卒中和高血压性心脏病标化死亡率分别为4.58/10万和2.11/10万。见表 5。出血性卒中和高血压性心脏病归因于饮酒的标化死亡率年变化率全国分别为-1.7%和1.4%，但各省份变化趋势有所不同，除华北地区外，出血性卒中归因于饮酒的标化死亡率在我国大部分地区均呈下降趋势，而高血压性心脏病归因于饮酒的标化死亡率除西部和中部部分地区有所下降，其他地区均为上升趋势。见表 6。
2019年GBD数据显示，饮酒是全球中青年人群的重要行为生活方式危险因素[1]。本研究发现我国男性人群过去12个月饮酒率和饮酒者日均酒精摄入量均维持在较高水平，与不同性别饮酒率和日均酒精摄入水平相对应，我国男性人群归因于饮酒的出血性卒中和高血压性心脏病的死亡负担也比女性高。
我国男性成年人饮酒率自2005-2018年维持在58%左右，且变化不大，饮酒者日均酒精摄入量有小幅上升，而女性人群饮酒率较低且饮酒者日均酒精摄入量也有所下降，结果与既往研究基本一致[5-6, 14-15]。2018年《全球饮酒与健康报告》显示，我国≥15岁人群人均酒精年消费量2005、2010和2016年分别为4.1、7.1和7.2 L[4]，同时该研究也指出中国人群饮酒特征与其他国家有差异，2000年以来，尽管我国现在饮酒者的比例不断下降，但饮酒者的酒精摄入量是不断上升的。本研究也发现饮酒者的饮酒量变化趋势与现在饮酒率的变化趋势存在相反的关系，且与其他国内研究结果一致[16]，但同时期瑞士的研究则显示，随着政策的改变，成年人的饮酒率和酒精摄入量均显著下降[17]。
根据GBD数据显示，2017年我国饮酒导致的死亡人数达到67.03万，是1990年的1.82倍，PAF也从1990年的3.92%增至5.65%，心脑血管疾病的归因死亡人数为33.43万，年龄标化PAF为6.66%，年龄标化死亡率为17.45/10万，但总体呈下降趋势[12, 18]。本研究发现，2005-2018年我国出血性卒中死亡归因于饮酒的PAF从5.5%升至6.8%，高血压性心脏病死亡归因于饮酒的PAF从7.0%升至7.7%，2018年由于饮酒导致的2种疾病的死亡人数分别为5.91万和2.93万，尽管与2013年研究结果略有不同[19]，但本研究同样发现，饮酒导致的高血压性心脏病和出血性卒中负担也处于较高水平。
饮酒行为受到包括经济水平和文化程度在内的多种因素的影响，我国各省份地理位置、气候、经济水平、民族分布等差异大，不同省份人群饮酒及其归因死亡负担也存在很大不同，饮酒导致的出血性卒中和高血压性心脏病的死亡负担在北部地区总体比较高，导致的死亡人数也较多。华北、东北和西南地区的大部分省份饮酒率和饮酒者日均酒精摄入量均较高，长江流域地区尽管饮酒率较低，但饮酒者日均酒精摄入量较高，而西北地区各省份的饮酒率和饮酒者日均酒精摄入量均较低。自2005-2018年，我国大部分省份呈现出饮酒率下降和饮酒者日均酒精摄入量上升的变化趋势，但在黑龙江省、吉林省、京津冀地区和山东省，人群饮酒水平是不断上升的，相应地，这些省份归因于饮酒的死亡负担也呈明显的上升趋势。另据我国死因数据研究显示，人口老龄化是造成居民死亡数显著增加的主要原因，但全国及各省份各年龄组死亡率均呈稳步下降趋势[20]。本研究也显示，尽管归因于饮酒的疾病死亡人数不断上升，但归因标化死亡率在全国范围呈下降趋势，然而与饮酒暴露水平变化趋势一致，无论是高血压性心脏病还是出血性卒中，归因于饮酒的标化死亡率在河北、山东、山西和内蒙古等地区呈上升趋势，东北、华北和西南地区大部分省份归因于饮酒的高血压性心脏病标化死亡率也呈上升趋势，这表明在这些地区饮酒导致的心脑血管疾病负担仍在加重，这些省份应根据本地饮酒者的饮酒习惯，采纳一些具体的干预措施，以减少出血性卒中和高血压性心脏病带来的疾病负担。
另一方面，不同的饮酒量对心脑血管疾病的作用仍存在争议。适量饮酒可能是缺血性心脏病和缺血性卒中的保护因素[12, 21-22]，因此在全面评估心脑血管疾病归因于饮酒的疾病负担时，也需将这些疾病纳入分析，但过量饮酒对心脑血管疾病的发病和死亡则均已被证实为危险因素[21-24]。由于我国的饮食文化，饮酒人群有较大可能同时存在高盐摄入等其他膳食危险因素[25]，也有更高的比例存在吸烟等其他生活方式相关危险因素[5, 14, 26]，会导致心脑血管疾病的发病和死亡风险增加[27-28]，从而加重心脑血管疾病的发病和死亡负担。《中国居民膳食指南（2022）》提出，无论男性还是女性，日均酒精摄入量均不应超过15 g，而我国男性饮酒者日均酒精摄入量远超这一安全范围，建议采用综合防控的策略降低饮酒对我国居民造成的健康危害[18]。
本研究存在局限性。在数据质量方面，全国性监测的调查点在各省份间分布不均，这对分省份估计饮酒行为暴露水平的准确性和可比性会产生一定影响，本研究采用GBD的计算方法和饮酒与疾病的RR值，但由于我国人群遗传等因素和饮酒模式与其他国家差异较大，同时未纳入酗酒等数据，可能会影响结果的准确性，因此需要进一步计算饮酒与疾病发病和死亡的关联强度。在估计方法方面，与膳食因素类似[29]，采用协变量估计饮酒暴露水平的方法精度低于采用克里金插值法，但克里金插值法在数据点较少的地区可能会降低结果的可靠性，因此西部地区可能需要更多的调查数据支持，以确保结果的可靠性。
综上所述，我国≥20岁人群出血性卒中和高血压性心脏病死亡归因于饮酒的疾病负担处于较高水平，男性居民远高于女性，各省份差异较大。各省份应针对当地饮酒者的饮酒习惯，采取相应的干预措施，降低饮酒人群的酒精消费水平，加强心脑血管疾病的防治，控制出血性卒中和高血压性心脏病归因于饮酒的疾病负担，改善人群健康。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 房玥晖：数据采集/分析、论文撰写；何宇纳：研究指导、数据采集/分析、论文修改、经费支持；连怡遥：数据整理、统计学分析、论文撰写；王增武：采集数据、研究指导、论文修改、经费支持；殷鹏、赵振平：数据采集/整理、统计学分析；亢玉婷、方柯红：数据整理、统计学分析；丁钢强：研究指导、论文修改、经费支持
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