2023, Vol. 44
文章信息
- 杨紫丹, 张晓尉, 罗燕东, 李丽萍.
- Yang Zidan, Zhang Xiaowei, Luo Yandong, Li Liping
- 我国中小学生跌倒/坠落伤害发生率的Meta分析
- Meta-analysis of the incidence rate of fall injuries among primary and middle school students in China
- 中华流行病学杂志, 2023, 44(2): 317-325
- Chinese Journal of Epidemiology, 2023, 44(2): 317-325
- http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.cn112338-20220721-00650
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文章历史
收稿日期: 2022-07-21
2. 汕头大学医学院伤害预防研究中心, 汕头 515041
2. Injury Prevention Research Center, Shantou University Medical College, Shantou 515041, China
跌倒已成为世界各地的主要公共卫生问题，是非故意伤害死亡的第二大原因。全球每年因跌倒而损失3 800多万残疾调整寿命年，其中约40%发生在儿童身上[1]。全国伤害监测系统数据显示，跌倒/坠落是门/急诊病例中常见的伤害类型[2]，已成为危害我国中小学生健康的重要原因。然而，不同研究报告的中小学生跌倒/坠落伤害发生率差异较大[3-4]，为全面评估近年来我国中小学生跌倒/坠落伤害发生率，本研究系统检索已发表文献，采用Meta分析评估全国的中小学生跌倒/坠落伤害发生率，并通过亚组分析评估其在性别、学校类型和城乡间的差别，以期为预防与控制中小学生跌倒/坠落伤害的发生提供参考依据。
资料与方法1. 文献检索方法：系统检索2016-2021年发表的与我国中小学生跌倒/坠落伤害相关的中、英文文献。检索时限从2016年1月1日至2021年12月31日。检索数据库包括中国期刊全文数据库、万方数据库、维普数据库及PubMed。检索关键词“跌倒/跌伤/坠落/跌落/伤害/损伤”、全文“小学/中学/初中/高中”、摘要“发生率”、发表年限“2016-2021”及相应英文关键词“fall”“injury/accident”“incidence”“student/pupil/child”“China”。同时辅以文献追溯法，尽可能完整地收集文献。
2. 纳入和排除标准：纳入标准：①研究对象为我国中小学生，研究设计为观察性研究；②以跌倒/坠落为病例，或以伤害为病例并报告了跌倒/坠落伤害的发生情况，观察区间为1年；③报告了伤害界定标准；④报告了研究样本数和跌倒/坠落伤害发生数，或能用文中数据计算出中小学生跌倒/坠落伤害发生率或伤害人次数发生率。排除标准：①研究对象为特殊样本，不能代表一般人群，如留守儿童、民工子弟学校等；②综述性、评论性和会议文献；③同一次调查的研究或重复发表的文献；④信息不清晰、不完整或出现错误。
3. 文献筛选及信息提取：对检索到的文献进行初筛，通过阅读题目和摘要排除重复的、不相关的、综述类文献；再对初筛后的文献精读，根据纳入、排除标准进一步筛选。该过程由2名研究者独立完成，不同意见时通过讨论达成一致。从文献中提取作者、题目、发表年份、研究类型、研究地区、研究起止时间、研究对象、病例定义标准、样本数、跌倒/坠落伤害发生的人数和（或）人次数等。其中研究类型分为回顾性调查和监测；研究对象按性别、学校类型及城乡分组。已有文献所采用的伤害病例标准包括1996年版伤害标准[5]、2004年版伤害标准[6]、其他伤害定义。1996年版伤害诊断标准（满足以下任何一种情况）：①到医院或校医室诊治；②由家长、教师、同学等对受伤者紧急处理或看护；③因伤请假 > 0.5 d。2004年版伤害诊断标准：经医疗单位诊断为伤害或因损伤请假（休学、休息） > 1 d。其他伤害定义包括2种：①经医疗单位诊断为伤害或因损伤请假（休学、休息） > 0.5 d；②满足以下任何一种情况：到医院或者校医室诊治；由家长、教师、同学等对受伤者紧急处理或看护；因伤请假 > 1 d。
4. 文献质量评价：本研究参考Loney等[7]提出的疾病患病率或发病率研究质量评价准则对纳入文献进行质量评价。该评价准则从研究方法的有效性、结果的合理解释和适用范围3个维度设置了8条标准对文献进行评估并评分，满足一条标准得1分，得分范围0~8分，得分越高，表示文献质量越好。
5. 统计学分析：按Meta分析的要求建立数据库，并核校数据。运用Stata 17.0软件处理，首先对文献研究统计量采用异质性检验，结合I2判断异质性大小进行Meta分析。当I2≤50%时，表示研究结果间异质性在可接受范围内，选择固定效应模型计算合并效应值；反之当I2 > 50%时，提示合并文献研究结果间存在异质性，选择随机效应模型计算合并效应值，并进一步分析异质性来源，按不同性别、学校类型、城乡及伤害标准进行亚组分析，采用χ2检验比较各亚组间的发生率，检验水准α=0.05。对研究类型和文献质量进行敏感性分析，以判断其对Meta分析结果的影响。发表偏倚用Egger检验进行评价。
结果1. 基本情况：共检索到2016-2021年发表的相关文献813篇，最终30篇满足纳入标准（图 1）。在30篇纳入文献中，27篇为回顾性调查，3篇为监测数据分析；采用1996年版伤害标准7篇，采用2004年版伤害标准13篇，采用其他伤害定义10篇。所纳入文献的总样本量为431 054人，研究样本量为430~187 782人，中位数为2 921人。报告跌倒/坠落伤害人数的文献10篇，报告跌倒/坠落伤害人次数的文献16篇，同时报告跌倒/坠落伤害人数和人次数的文献4篇。30篇文献中，15篇文献质量评价得分为7分，9篇为6分，6篇为5分。已发表文献最常见问题为大多数文献未报告跌倒/坠落伤害发生率的95%CI，部分文献未解释说明无效问卷和缺失值的情况。见表 1。
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| 图 1 文献筛选流程 |
2.效应值的合并：
（1）跌倒/坠落伤害人数发生率及亚组分析：有14篇文献报告跌倒/坠落伤害发生人数，加权合并后中小学生跌倒/坠落伤害人数发生率为8.03%（95%CI：6.66%~9.40%）。见图 2。亚组分析显示，男生跌倒/坠落伤害发生率（7.50%）显著高于女生（6.20%）（P < 0.001）；城市跌倒/坠落伤害发生率（3.94%）显著低于农村（8.12%）（P < 0.001）；采用不同伤害标准间发生率差异有统计学意义（P < 0.001），采用1996年版伤害标准的跌倒/坠落伤害发生率（9.42%）高于采用2004年版伤害标准（7.56%）和其他伤害定义（7.76%）（P < 0.05）；不同学校类型间发生率差异无统计学意义（P=0.766）。见表 2。
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| 图 2 我国中小学生跌倒/坠落伤害人数发生率 |
（2）跌倒/坠落伤害人次数发生率及亚组分析：报告跌倒/坠落伤害发生人次数的文献共20篇，加权合并后中小学生跌倒/坠落伤害人次数发生率为9.61%（95%CI：8.78%~10.45%）。见图 3。亚组分析显示，男生跌倒/坠落伤害发生率（10.89%）显著高于女生（9.26%）（P < 0.001）；小学生跌倒/坠落伤害发生率（10.06%）显著高于中学生（6.53%）（P < 0.001）；城市跌倒/坠落伤害发生率（12.52%）显著低于农村（15.06%）（P < 0.001）；采用不同伤害标准间发生率差异有统计学意义（P < 0.001），采用2004年版伤害标准的跌倒/坠落伤害发生率（7.59%）低于采用1996年版伤害标准（8.86%）和其他伤害定义（14.27%）（P < 0.001）。见表 3。
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| 图 3 我国中小学生跌倒/坠落伤害人次数发生率 |
3. 敏感性分析：分别剔除文献质量评价得分最低（5分）和监测的文献，评价文献质量和研究类型对Meta分析结果的影响。在报告跌倒/坠落伤害发生人数的14篇文献中，4篇的质量评分为5分，删除后跌倒/坠落伤害发生率由8.03%降低到7.57%；14篇文献全部为回顾性调查，故无需对研究类型做敏感性分析。在报告跌倒/坠落伤害发生人次数的20篇文献中，3篇的质量评分为5分，删除后跌倒/坠落伤害发生率由9.61%上升至10.50%；3篇为监测数据分析，删除后跌倒/坠落伤害发生率由9.61%上升到11.79%。
4. 发表偏倚分析：采用Egger检验分别对14篇报告跌倒/坠落伤害发生人数文献和20篇跌倒/坠落伤害发生人次数文献进行发表偏倚的识别和评估，均显示所分析文献存在一定的发表偏倚（t=2.33，P < 0.05；t=6.95，P < 0.05）。
讨论本研究显示，近5年来我国中小学生跌倒/坠落伤害人数发生率和人次数发生率分别为8.03%和9.61%，低于张琼和詹思延[37]研究的中小学生跌伤发生率（16.00%）和张译天等[38]研究的10~19岁的青少年跌落伤发生率（16.0%）。表明我国跌倒/坠落伤害发生率有一定的下降趋势，可能得益于我国对伤害预防教育力度的加强，中国CDC慢性非传染性疾病预防控制中心2013年起在全国部分省/市组织实施了全国伤害干预试点项目（2013-2015年）[39]，在2016年开展新一轮为期五年的“2016-2020儿童伤害预防项目”[40]。但其主要集中于学生道路交通伤害、溺水伤害的综合干预[41]，针对学生跌倒/坠落的干预较少[42-43]。中小学生的跌倒/坠落伤害发生率有所降低，但仍是儿童青少年伤害发生的主要原因[2]，需要引起重视。
亚组分析结果显示，我国中小学生跌倒/坠落伤害发生率在性别、学校类型、城乡、伤害定义标准间存在差异。男生跌倒/坠落伤害人数发生率及人次数发生率均高于女生，可能与男生生性较为好动，更喜欢冒险等行为特点有关，从而暴露于伤害危险因素的机会较女生多。小学生的跌倒/坠落伤害人数发生率与中学生相近，但其人次数发生率显著高于中学生，提示可能由于小学生活泼好动，好奇心强，心智尚未成熟，缺乏判断力，容易发生跌倒/坠落伤害。
农村中小学生跌倒/坠落伤害人数发生率及人次数发生率均高于城市，可能与农村环境因素、经济状况、文化教育等因素有关，包括农村路况差、山坡河流多、设施老化、居住环境差、医疗条件落后等。另外，各省/市地方政府部门、医疗卫生服务机构、科研院校等在不同层面开展了规模不等的儿童伤害干预实践，儿童伤害预防实践在我国不同地区的开展情况并不均衡[44]，多集中于经济相对发达地区的城区，却少有在伤害疾病负担较重、经济相对不发达的农村地区开展[45]。因此，要重视农村中小学生伤害干预实践，应将农村儿童青少年作为重点预防对象。
在伤害标准方面，采用1996年版伤害标准的跌倒/坠落伤害人数发生率及人次数发生率均高于2004年版，主要是由于2004年版伤害标准是在1996年版的基础上进行修订，其伤害标准较1996年版更为严格[46]。可见采用不同的伤害标准可能对伤害发生率的判定结果有一定的影响，建议今后研究采用统一的伤害标准，利于不同地区和时间的研究比较。
本研究存在局限性。第一，纳入研究均为横断面研究，而Meta分析是对已发表研究资料的再次分析，无法解决原文献中存在的偏倚，可能对研究结果可靠性有影响；第二，由于调查对象多为在校学生，遭受严重伤害而失学或休学的学生已被排除在外，因此本研究所估算中小学生跌倒/坠落伤害发生率可能被低估；第三，由于纳入各研究中对跌倒/坠落伤害的标准存在差异，且受时间、地区等因素影响，研究结果存在较大异质性，通过亚组分析仍难以降低异质性，根据现有的信息无法找到异质性来源，而潜在的异质性可能来源于某些不可避免的因素，如纳入研究的设计，调查问卷的结构与内容等，都影响最终结果的推论与准确性；第四，纳入的研究存在发表偏倚，影响研究结果的可靠性。
综上所述，中国中小学生跌倒/坠落伤害发生情况不容乐观，不同性别、学校类型与城乡间的中小学生的跌倒/坠落伤害状况存在差异。本次分析结果表明，在学校开展伤害干预实践，要根据性别、不同学校类型和城乡学生的特点及需求，针对性地开展工作。受纳入研究数量和质量的限制，仍需更多的高质量研究验证本研究结论。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 杨紫丹：研究设计、收集和整理数据、统计分析、文章撰写；张晓尉：收集和整理数据、文章审阅；罗燕东：文章审阅；李丽萍：文章审阅、指导
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