中国有超过3.71亿吸烟者和1 260万电子烟使用者，2018年中国接触二手烟的非吸烟者达7.4亿^[1]。二手烟中含有大量有害物质与致癌物，非吸烟者暴露于二手烟同样会增加吸烟相关疾病的发病与死亡风险^[2-4]。无烟环境的创建是保护非吸烟人群免受二手烟危害的有效手段，通过立法实现无烟环境，使心脑血管疾病的住院率与死亡率下降^[5-6]。天津市于2012年5月31日颁布实施《天津市控制吸烟条例》（《条例》），在13类重要公共和工作场所全面禁烟^[7]。为了解《条例》实施10周年的效果，本研究将天津市2012与2021年开展公共场所控烟监测的结果进行汇总分析，为进一步无烟环境的监督管理和控烟宣传提供数据基础。

对象与方法

1. 调查对象：场所调查遵循目的抽样的原则，监测点尽量均匀分布在天津市所辖区各街道，每区固定场所数量。调查范围覆盖天津市16个辖区的政府办公机构（包括行政、妇联等各级各类党政机关单位）、医疗卫生机构、教育机构（包括中、小学校和大学）、餐饮场所、宾馆、超市、互联网上网服务营业场所、公共交通等候场所（包括长途汽车站、火车站、地铁站）、公交车、出租车行业。拦截调查在选定的调查街道采用方便抽样方法选取调查对象进行面对面问卷调查。调查人群为本市≥15岁在本辖区连续居住≥6个月的居民。调查对象均知情同意。

2. 调查方法：场所暗访采用现场观察法，监测人员以顾客或乘客身份在固定时间进入监测场所，选择人流量较大的区域，现场观察30 min，记录该场所内是否有禁烟标志、控烟宣传资料、烟具或烟头、有人吸烟等内容，并填写由天津市CDC统一编制的《控烟场所观察记录表》。尽量选择工作时间或对外营业时间，并选择人流量相对较多的时间段开展观察。如餐厅观察选在就餐高峰时间（11：30-13：30，17：30-20：30），酒吧选择深夜，互联网上网服务营业场所（网吧）选择下午及晚上。

拦截调查问卷参考全球成人烟草调查问卷及无烟草青少年运动、约翰霍布金斯大学彭博公共卫生学院和国际防痨与肺部疾病联合会发布的《无烟法律遵守情况评估指南》制定^[7]。采用拦截调查，采集电子数据，包括调查对象的基本情况、烟草使用、戒烟、二手烟暴露、吸烟和二手烟危害认知等。

3. 质量控制：所有监测人员在调查实施前统一培训，规范监测流程和指标记录标准；监测时间段保持固定，且当日对问卷进行复核；调查完成后，质控人员抽取5%问卷对调查录像与录音进行复查，并对不合格的问卷进行修改或补充调查。

4. 统计学分析：场所暗访调查问卷为纸质问卷，采用EpiData 3.1软件进行录入。拦截调查数据为电子数据，无需录入。应用SPSS 21.0软件进行统计学分析，统计描述采用构成比和率表示，不同年份之间的比较采用χ²检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

结果

1. 控烟场所监测情况：与2012年相比，2021年大多数场所的禁烟标志张贴率有所提升。医疗卫生机构的张贴率（100.0%）仍保持在较高水平，教育机构的张贴率从62.3%上升至100.0%，政府办公机构的张贴率从80.3%上升至100.0%，宾馆、互联网上网服务营业场所、餐饮场所、超市、公交车的张贴率均上升；但是公共交通等候场所的张贴率呈现小幅度下降，从100.0%下降至94.4%，出租车的张贴率出现大幅度下降，从88.3%下降至20.0%。

与2012年相比，2021年控烟宣传资料的摆放率医疗卫生机构从91.1%下降至31.7%，公共交通等候场所从40.0%下降至22.2%，互联网上网服务营业场所从40.0%下降至4.0%，公交车从15.0%下降至0。但是政府办公机构、教育机构、宾馆和超市呈现上升趋势，且2021年政府办公机构和教育机构的摆放率较高。

与2012年相比，2021年绝大多数场所在观察期间发现有人吸烟的情况有所改善。公交车保持在0，教育机构、公共交通等候场所、超市均下降至0，医疗卫生机构、政府办公机构、宾馆、互联网上网服务营业场所、餐饮场所均呈现下降趋势，但互联网上网服务营业场所仍处于较高水平。见表 1。

2. 二手烟暴露水平及相关知识水平调查情况：

（1）非吸烟人群二手烟暴露情况：2012与2021年调查对象的性别构成差异有统计学意义（P < 0.001），2012年的男性（32.8%）比例低于2021年（41.4%）；年龄构成差异有统计学意义（P < 0.001），2012年45岁以下人群（80.8%）比例高于2021年（52.8%）。见表 2。

公众在室内公共场所和室内工作场所的二手烟暴露情况，与2012年相比，2021年非吸烟人群的二手烟暴露率从43.4%下降至26.6%，下降了16.8%；男性的二手烟暴露率从52.1%下降至27.6%，下降了24.5%；女性的二手烟暴露率从39.2%下降至25.9%，下降了13.3%。差异均有统计学意义（P < 0.001）。见表 3。

（2）公众对吸烟与二手烟危害知晓情况：2012与2021年调查对象的性别差异无统计学意义（P=0.148）；年龄差异有统计学意义（P < 0.001），2012年45岁以下人群比例高于2021年；文化程度差异有统计学意义（P < 0.001），2012年高中及以上文化程度比例高于2021年。见表 4。

与2012年相比，2021年天津市居民对吸烟导致中风的知晓率从40.1%上升至53.4%，上升了11.3%；吸烟导致心脏病的知晓率从56.7%下降至49.0%，下降了7.7%；吸烟导致肺癌的知晓率从90.9%下降至83.7%，下降了7.2%；差异均有统计学意义（P < 0.001）。与2012年相比，2021年天津市居民对二手烟导致成年人心脏病的知晓率从64.4%下降至42.6%，下降了21.8%；二手烟导致儿童肺部疾病的知晓率从83.9%下降至61.8%，下降了22.1%；二手烟导致成年人肺癌的知晓率从83.4%下降至74.3%，下降了9.1%；差异均有统计学意义（P < 0.001）。见表 5。

讨论

《条例》规定在公共场所、工作场所和公共交通工具控制吸烟，有利于减少人群的烟草烟雾暴露。本研究结果显示，医疗卫生机构、教育机构、政府办公机构和公交车的禁烟标志张贴率处于较高水平，与上海市等地区的监测结果一致^[8]，这可能是我市持续推动无烟机关、无烟医院和无烟学校创建的结果。禁烟标志的张贴提高了公众对该场所禁烟情况的了解程度，为公众自觉遵守《条例》奠定了基础。2021年出租车的禁烟标志张贴率较低，而且与2012年相比出现较大幅度地下降，但在观察期间仍发现有人在出租车吸烟，这可能与出租车的行驶范围广且监管难度大有关，表明控烟政策的落实与取得成效的维持，需要多部门联合监督以及持久地宣传^[9]。

本研究结果显示，除出租车以外，其他调查场所在观察期间发现有人吸烟的现象均呈下降趋势，表明公共场所的禁烟规定得到了公众的认可。而且非吸烟者在工作场所和公共场所的二手烟暴露率也呈下降趋势，这与场所监测结果相同，全国和北京市的调查也得到类似结果^[10-11]。但互联网上网服务营业场所和餐饮场所在观察期间发现有人吸烟的比例仍处于较高水平，这与其他研究结果一致^{[8, 12]}，提示相关部门应进一步加强这些场所的禁烟宣传以及控烟执法监管力度，鼓励公众积极对禁烟场所的吸烟行为进行举报和监督。

与立法之初相比，公众对吸烟和二手烟危害健康相关知识的知晓率呈下降趋势。但这2次调查对象的年龄构成和文化程度构成不同，2012年调查对象中45岁以下、高中及以上文化程度人群构成比例高于2021年，年轻人或文化程度较高的人群对烟草危害更加关注，也可能是导致知晓率下降的原因之一。其实，公众对烟草危害的认识是禁烟立法和执法的基础^[13]，但大多数场所控烟宣传资料摆放率较低，烟草危害知识的宣传覆盖面不全，也可能是导致知晓率下降的原因。说明目前的宣传方式效果并不理想，提示公众对危害的认识仍不够，需要开展多种形式的宣传教育活动提高认识^[13]。2021年天津市≥15岁人群对二手烟导致成年人肺癌、儿童肺部疾病、成年人心脏病的知晓率顺位与全国^[13]、北京市^[14]、上海市^[15]均一致。二手烟以及吸烟会导致心脏病的知晓率仍有待提高。

本研究存在不足。首先，现场观察法观察范围有限，只能在有限的点位进行；其次，观察时间较短，一般每个场所30 min，难以反映场所内长期烟草暴露情况，导致结果的低估。最后，拦截调查部分是非概率样本，很难保证样品的代表性，调查方法可能导致结果有差异，在今后的调查中应慎重考虑。

2021年，天津市有关控烟监管执法部门对违规吸烟处罚金额总计57 700元。而2020年，上海市罚款总金额就已达到1 680 721元^[16]。天津市控烟监督处罚力度和监督频次依然不足。禁烟政策与措施的落实需要更加有力且持续的执法监督，从而推进控烟工作进程。公共场所禁烟是一项长期持久的工作，《条例》实施后取得了一定成效，非吸烟人群的二手烟暴露水平有所降低，但是吸烟者的守法意识和健康意识仍待加强。首先，应将传统媒体宣传和新型的宣传方式（如借助微信、微博和网络视频软件等，以图片、漫画、视频动画、微电影等形式的传播）相结合，进一步加深落实关于烟草危害、违规处罚和举报方式的宣传；其次，应明确行政执法和制裁部门的责任，加大监督处罚力度。对执法人员开展培训，加强无烟环境建设。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明   李丹丹: 数据分析、论文撰写; 李威: 实施研究、文章审阅; 沈文达、解美秋: 数据收集; 郑文龙: 批评性审阅、支持性贡献