2023, Vol. 44
文章信息
- 袁丹, 李一平, 杨淑娟, 刘芳, 黄晓玲, 姚亮, 李玲, 周玚, 叶黎, 曾亚莉, 梁姝.
- Yuan Dan, Li Yiping, Yang Shujuan, Liu Fang, Huang Xiaoling, Yao Liang, Li Ling, Zhou Chang, Ye Li, Zeng Yali, Liang Shu
- 四川省部分地区HIV-1感染者二线方案抗病毒治疗效果及耐药突变分析
- The antiretroviral treatment effect and drug resistance mutation of antiretroviral treatment for HIV-1 infected patients using second-line regimen in some areas of Sichuan Province
- 中华流行病学杂志, 2023, 44(2): 276-284
- Chinese Journal of Epidemiology, 2023, 44(2): 276-284
- http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.cn112338-20220728-00668
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文章历史
收稿日期: 2022-07-28
2. 四川大学华西公共卫生学院, 成都 610044;
3. 成都市疾病预防控制中心, 成都 610041;
4. 宜宾市疾病预防控制中心, 宜宾 644002;
5. 布拖县人民医院, 布拖 616350
2. West China School of Public Health and West China Fourth Hospital, Sichuan University, Chengdu 610044, China;
3. Chengdu Center for Disease Control and Prevention, Chengdu 610041, China;
4. Yibin Center for Disease Control and Prevention, Yibin 644002, China;
5. Butuo County People's Hospital, Butuo 616350, China
抗病毒治疗(ART)提高了HIV-1感染者的治疗效果和生活质量[1-3]，但由于无法完全清除HIV-1感染者体内病毒，在药物选择压力下，HIV-1容易发生耐药突变导致ART失败[4]。目前国内主要ART方案为一线方案[2种核苷类反转录酶抑制剂(NRTIs)和1种非核苷类反转录酶抑制剂(NNRTIs)]。但耐药导致部分HIV-1感染者一线方案ART失败并更换二线方案，即2种NRTIs和1种蛋白酶抑制剂(PIs)。有研究发现，更换二线方案HIV-1感染者的病死率明显低于维持失败一线方案的HIV-1感染者，且病死率随着维持ART失败时间的缩短而减少[5]，有必要及时更换二线方案。目前四川省已逐步掌握使用一线方案HIV-1感染者ART效果及耐药突变情况[6-8]，但对于更换二线方案后ART效果及耐药突变尚未研究。本研究分析四川省部分地区HIV-1感染者二线方案ART效果及耐药突变，为指导HIV-1感染者正确使用二线方案提供参考依据。
对象与方法1. 研究对象：选择2019年1-12月接受一线方案ART≥6个月、病毒载量(VL) > 1 000拷贝数/ml、HIV-1基因型低度及以上程度耐药的HIV-1感染者，分为暴露组和非暴露组，暴露组为检出耐药后更换二线方案，对照组为检出耐药后继续使用一线方案(或更换其他一线方案)。为进一步研究HIV-1感染者二线方案ART效果，筛选出依从性保持较好(连续2年随访结果至少1个月内未发生漏服)的HIV-1感染者。本研究通过四川省CDC伦理委员会审批(批准文号：SCCDCIRB第2021-25号)。
2. 研究现场：根据四川省存活HIV-1感染者比例较高和ART发生耐药差异的情况，选取凉山彝族自治州布拖县、宜宾市和成都市作为研究现场。
3. 研究内容：2019年1月1日至2021年12月31日，收集研究对象基线、随访12个月和24个月的社会人口学、ART信息、依从性问卷资料和实验室检测数据。通过艾滋病综合防治信息系统收集研究对象社会人口学、ART随访信息、实验室检测结果。当地CDC负责依从性问卷调查、CD4+T淋巴细胞(CD4)计数和VL检测[9-10]。随访期间病毒抑制失败的HIV-1感染者血样送四川省CDC进行HIV-1基因型耐药检测[11]。根据美国斯坦福大学HIV-1耐药数据库，敏感、潜在低度耐药、低度耐药、中度耐药和高度耐药分值分别为0、10、15、30和60分，研究对象的耐药程度由各药物分值累加计分。分别记录HIV-1感染者基线、随访12个月和24个月的HIV-1感染者CD4计数和VL结果、随访24个月病毒抑制失败(VL≥200拷贝数/ml)的耐药突变位点情况[12]。
4. 相关定义：①持续CD4计数 > 200个/μl：随访12个月和24个月均CD4计数 > 200个/μl；②持续病毒抑制：2次VL均 < 200拷贝数/ml；③未持续病毒抑制：至少1次VL≥200拷贝数/ml；④及时更换二线方案：基线1年内更换为二线方案；⑤未及时更换二线方案：更换二线方案时间 > 1年[13]。
5. 统计学分析：采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。分析暴露组和非暴露组HIV-1感染者观察终点病毒抑制失败并发生耐药突变的检出情况。采用χ2检验比较持续CD4计数 > 200个/μl及持续病毒抑制的差异。使用logistic回归模型分析HIV-1感染者二线方案ART效果的影响因素，单因素分析结果P < 0.05的自变量纳入多因素分析，逐步回归法筛选自变量的进入标准为0.05，剔除标准为0.10。双侧检验，检验水准α=0.05。
结果1. 基本情况：共招募737例研究对象，其中，成都市、宜宾市和布拖县分别为184例(24.97%)、274例(37.17%)和279例(37.86%)。在基线时，≥50岁占69.88%、男性占71.51%、农村户口占89.96%、汉族占62.01%、文盲占38.53%、已婚/同居占49.52%、农民占49.93%、从未外出打工占59.16%、异性性传播占73.54%、HIV-1确诊年限≤3年占58.21%、ART年限≤3年占69.61%，CD4计数 > 200个/μl和VL≥10 000拷贝数/ml分别占55.50% 和60.38%，总耐药得分 < 260分、NRTIs耐药得分 < 130分和NNRTIs耐药得分≥130分分别占56.17%、55.77%和53.05%，CRF07_BC亚型占46.68%。在随访时，连续2年保持较好依从性占62.01%，随访期间未出现药物副作用和未发生机会性感染分别占61.74%和84.67%。见表 1。
2. 更换二线方案的ART效果：总体来看，更换二线方案者持续病毒抑制的比例高于继续使用一线方案者(P=0.002)；持续保持较好依从性的情况下，及时更换二线方案者持续CD4计数 > 200个/μl和持续病毒抑制比例高于未及时更换二线方案者(P=0.039和P=0.005)。在及时更换二线方案并持续保持较好依从性的HIV-1感染者中，基线VL < 10 000拷贝数/ml者持续CD4计数 > 200个/μl的比例高于基线VL≥10 000拷贝数/ml HIV-1感染者的比例(P < 0.001)；感染CRF85_BC亚型的HIV-1感染者持续CD4计数 > 200个/μl和持续病毒抑制的比例低于感染其他亚型者(P < 0.001和P=0.024)；基线总耐药、NRTIs耐药和NNRTIs耐药得分均对持续CD4计数 > 200个/μl和持续病毒抑制的比例差异无统计学意义。见表 2。
3. 耐药突变分析：更换二线方案和继续使用一线方案的HIV-1感染者在随访第24个月时，病毒抑制失败并检出耐药分别有91例(16.55%)和57例(30.48%)。更换二线方案HIV-1感染者在随访24个月时，病毒抑制失败124例，PIs高度耐药5例(4.03%)。更换二线方案者部分耐药突变位点检出率在随访24个月与基线的差异有统计学意义。PIs耐药突变位点M46I/L、I47A、I54V、V82A、N83D、L10F/I、Q58E检出率差异有统计学意义，呈上升趋势；NNRTIs耐药突变位点V106M/V/A和Y181C检出率的差异有统计学意义，且呈下降趋势。在继续使用一线方案者中，也有部分耐药突变位点在随访24个月与基线的差异有统计学意义。PIs未见耐药突变位点的差异有统计学意义；NRTIs耐药突变位点K65R/E和M184V/I检出率的差异有统计学意义，NNRTIs耐药突变位点P225H和Y188L/C检出率的差异有统计学意义，呈上升趋势。见表 3。
4. 二线方案ART效果的影响因素：多因素logistic回归分析结果显示，在更换二线方案且依从性较好的HIV-1感染者中，未持续病毒抑制的影响因素包括母婴传播是异性性传播感染的3.01 (95%CI：1.29~7.00)倍、未及时更换二线方案是及时更换二线方案的2.55(95%CI：1.41~4.62)倍、CRF85_BC亚型是CRF01_AE亚型的3.32(95%CI：1.49~7.42)倍，同性性传播是异性性传播的0.28(95%CI：0.09~0.93)倍。见表 4。
本研究发现，在已发生一线方案耐药的HIV-1感染者中，更换和及时更换二线方案者的VL得到了持续抑制，而继续使用一线方案者，即使保持良好依从性的条件下，VL仍不能持续抑制，主要原因是前期一线方案失败后导致NRTIs和NNRTIs各自内部交叉耐药影响了后续NRTIs和NNRTIs药物的使用[14]。及时更换二线方案者在2年ART期间持续CD4计数 > 200个/μl的比例明显上升，说明及时更换二线方案者体内病毒得到有效抑制，免疫水平开始恢复。研究还发现，在及时更换二线方案并保持良好依从性的HIV-1感染者中，基线VL越高，免疫水平恢复的负担越重，感染不同亚型也影响ART效果[15-16]。而基线总耐药、NRTIs耐药和NNRTIs耐药差异均不影响HIV-1感染者更换二线方案后的ART效果。目前四川省的二线方案为2种NRTIs和1种PIs，在使用一线方案发生病毒抑制失败HIV-1感染者中，耐药突变以NNRTIs为主，对二线方案ART效果无影响。发生NRTIs耐药突变的HIV-1感染者在更换二线方案时，临床医生会根据其耐药情况考虑调整二线方案中的NRTIs[9]，可能是NRTIs耐药不影响二线方案治疗效果的另一原因。PIs是二线方案中重要的药物，该药物可与病毒的蛋白酶催化基因结合抑制酶活性，导致前体蛋白不能裂解和形成成熟的病毒，从而抑制病毒复制。另外，研究对象基线均未出现明显PIs耐药，这是更换二线方案HIV-1感染者VL得到持续抑制的主要原因。
耐药检测方面，更换二线方案HIV-1感染者发生病毒抑制失败时，部分NNRTIs耐药突变检出率明显下降，主要原因是二线方案中的洛匹那韦/利托那韦(LPV/r)取代了NNRTIs，导致HIV-1感染者体内NNRTIs药物压力降低，野生株复制能力超过NNRTIs耐药株成为优势株[17]。但是，PIs主要耐药突变位点M46I/L、I47A、I54V、V82A检出率明显上升，造成PIs严重交叉耐药，并针对LPV/r高度耐药。以上突变位点中，除了M46I/L可能是治疗前获得的耐药突变外[18-20]，本研究出现的其余3个耐药突变位点是在LPV/r的药物选择压力下产生，其中I47A可造成LPV/r和福沙那韦(FPV/r)高度耐药、奈非那韦(NFV)和替拉那韦(TPV/r)中度耐药，I54V可造成除茚地那韦(IDV/r)和FPV/r处的其他PIs低度耐药。有研究报道，HIV-1感染者使用PIs治疗失败后，产生至少1种PIs耐药的占28%，对所有PIs药物产生耐药的占11%[21]。本研究发现，在更换二线方案的HIV-1感染者中，对多数PIs耐药的仅5例(4.03%)，原因可能与现行检测方法有关，也有可能与观察时间较短有关。继续使用和更换其他一线方案HIV-1感染者，耐药突变检出率无明显改善，部分NRTIs和NNRTIs耐药突变进一步加重[22-24]。
更换二线方案并保持良好依从性的条件下，传播途径为母婴传播、未及时更换二线方案、感染CRF85_BC亚型是更换二线方案后影响ART成功的危险因素。传播途径为母婴传播的HIV-1感染者多为儿童，说明儿童ART存在更多挑战。儿童体内病毒水平较高、药物的抗病毒效力不强、不能达到足够的血药浓度，这些都会导致儿童ART失败[25]，虽然研究筛选了依从性较好的HIV-1感染者，但无法掌握这类HIV-1感染者是否规范服药。可能的原因，一是该人群多为在校学生和未成年人，因自律性相对较差和保护个人隐私原因，不愿规范服药；二是这些HIV-1感染者多来自凉山州，当地医疗资源及医疗服务质量受限，难以获得持续的医疗卫生服务，建议加强凉山地区儿童ART相关技术支持与医疗服务质量。更换二线方案如果不及时，HIV-1感染者将产生针对一线方案严重的交叉耐药而导致VL反弹，影响后续病毒抑制及时性。CRF85_BC亚型是2014年四川省HIV-1分子流行病学调查时发现的新毒株[26-27]，主要集中在川南地区，尤其是宜宾市老年人群。由于该亚型HIV-1在四川省流行时间较短，目前多集中于HIV-1分子传播网络相关研究[28]，而针对该亚型HIV-1感染者在ART的疾病监测，如免疫细胞进展、耐药突变特征分析等均较少。本研究发现，四川省除了要加强分子流行病学监测，降低CRF85_BC亚型的流行外，还需深入研究该亚型HIV-1感染者的行为特征，加强ART监测。当HIV-1感染者发生针对一线方案耐药时，其耐药程度不影响二线方案治疗效果。HIV-1感染者应及时更换二线方案，保持良好依从性，提高服药规范度，降低病死率[29]。
本研究存在不足。本研究时间仅2年，还需继续延长观察时间，如果二线方案ART失败，将为HIV-1感染者本人及社会带来严重后果。
综上所述，一线方案耐药差异不影响更换二线方案后的HIV-1感染者ART效果；及时更换二线方案并保持良好依从性，有助于提高HIV-1感染者免疫水平和持续保持较低VL水平。母婴传播、未及时更换二线方案和感染CRF85_BC亚型是HIV-1感染者更换二线方案后影响ART成功的危险因素。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 袁丹：现场调查实施、数据分析、论文撰写、论文修改、经费支持；李一平：数据整理、数据分析、论文修改；杨淑娟：研究指导、数据分析；刘芳、黄晓玲、姚亮：现场调查实施、数据整理；李玲、周玚、叶黎：数据整理；曾亚莉：研究指导、论文修改；梁姝：经费支持、行政支持
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