近年来，性传播已转变为我国艾滋病的主要传播途径，超过90%以上新发HIV感染通过性接触传播，其中男男性行为传播比例逐年上升，MSM成为艾滋病防治的重点高危人群^[1-2]。在这个过程中，因具有增强性体验的作用多个城市的MSM出现滥用犀牛液、零号胶囊和Rush等新型毒品的情况^[3-4]，新型毒品使用在MSM中呈现逐年上升的趋势，在毒品刺激下，MSM性行为更加频繁，更容易发生无保护性行为，增加HIV/STD感染风险^[5-7]，成为我国较严重的公共卫生和社会问题。涉药性行为(SDU)概念最初由英国学者提出，指在性行为前或性行为过程中使用新型/传统毒品等精神活性物质以增强性快感或满足性欲的目的^[8-10]，在MSM中快速流行，国外甚至已形成性少数群体的亚文化，对艾滋病防控工作构成巨大挑战^[11]。近年来我国MSM中SDU呈上升趋势^[12-16]，而国内有关研究非常有限。成都市MSM数量规模较大，性活跃程度较高，是成都市HIV感染率较高的人群^[17-18]。本研究对成都市报告SDU的MSM(SDU-MSM)进行聚类分析，采用二阶聚类算法(TSC)分析SDU特征与HIV高危性行为的关联，为制定艾滋病综合干预策略提供参考依据。

对象与方法

1. 研究对象：2021年12月至2022年2月在MSM社会组织成都市同乐健康咨询服务中心协助下，采用同伴推荐的方便抽样方法招募MSM。纳入标准：①年龄≥18岁；②生理性别为男性；③近6个月与男性发生肛交或口交；④成都市为现居住地。本研究已通过中山大学公共卫生学院生物医学研究伦理审查委员会审批[批准文号：中山大学公共卫生学院医伦(2021)第105号]。

2. 调查方法：采用横断面调查方法，以问卷星平台作为数据收集工具，招募研究对象采用现场招募和同伴推荐2种方式。现场招募的研究对象在完成HIV检测后，在志愿者指导下完成知情同意，填写匿名自填式问卷调查。同伴推荐采用志愿者一对一推荐，经互联网平台获得知情同意后，填写匿名自填式调查问卷，设置微信登录验证填写问卷为唯一途径，相同微信号只允许填写1次。

3. 调查内容：①社会人口学信息：年龄、民族、文化程度、婚姻状况、职业、月收入、性取向、近6个月STD诊断史和HIV感染状况；②SDU特征：近6个月SDU特征包括毒品类型[吸入性亚硝酸酯类(Rush)、零号胶囊、冰毒、摇头丸、γ-羟基丁酸/γ-丁内酯(GHB/GBL)、Rush、开心水、K粉、大麻和可卡因等]、毒品使用方式(主动使用、被动使用、主动兼被动使用)、SDU频率、毒品使用量、多种毒品或与药品混用(在SDU时同时使用≥2种新型毒品或毒品和药品混用)、毒品花费(元/月)、首次SDU的年龄、SDU发生场所、毒品获取途径等；③性行为情况：首次发生同性性行为年龄、近6个月性伴类型、多性伴(性伴数≥2人)、不坚持使用安全套情况和近6个月内发生群交。

4. 统计学分析：使用SPSS 26.0软件进行统计学分析。连续变量和分类变量分别用M(Q₁，Q₃)和频数(%)进行统计描述。聚类分析采用TSC，TSC作为一种探索性的数据分析方法，具有可同时处理连续变量与分类变量、聚类速度快、可根据贝叶斯信息准则(BIC)自动确定最佳聚类个数和可处理大型数据等优点。聚类步骤分2个阶段：第一阶段为预聚类(pre-cluster)，利用对数相似性进行距离测量作为相似准则，建立聚类特征树(CF)；第二阶段利用合并聚类算法对CF叶节点进行组合，产生一组聚类数最大为15类的聚类方案，最后根据BIC对聚类方案进行比较，自动选择最佳聚类个数达到最佳聚类方案。把SDU特征中6个类别变量(包括SDU毒品类型、使用方式、SDU频率、毒品用量和有无多种毒品或与药品混用)和1个连续变量(SDU毒品花费)纳入二阶聚类分析。聚类完成后，采用Kruskal-Wallis非参数秩和检验、χ²检验或Fisher精确检验比较不同聚类组间的在社会人口学、SDU特征和性行为情况的差异，不同SDU聚类的组间两两比较采用Bonferroni比较法。进一步以3种高危性行为(多性伴、不坚持使用安全套和群交)作为因变量，采用多因素logistic回归模型分析SDU聚类模式与高危性行为的关联，调整单因素分析结果P < 0.05的自变量包括年龄、民族、文化程度、工作、收入、性取向、STD诊断史和HIV感染状态。双侧检验，检验水准α=0.05(两两比较的检验水准α=0.017)。

结果

1. 社会人口学特征：调查问卷有效率为84.7%(727/838)。年龄M(Q₁，Q₃)为28.0(24.0，33.0)岁，以汉族(97.6%)、大专/本科文化程度(72.7%)、未婚(88.6%)、全职(76.8%)、月均收入3 001~6 000元(36.7%)、自我认同为同性恋(87.5%)为主。近6个月感染STD的比例为6.9%，HIV阳性的比例为3.1%。见表 1。

2. 涉药性行为情况：近6个月SDU报告占39.8%(289/727)。首次SDU年龄M(Q₁，Q₃)为26.0(22.0，30.0)岁，年龄范围14~49岁；近6个月SDU主要使用的3种毒品分别为Rush(97.2%，281/289)、零号胶囊(7.3%，21/289)和冰毒(2.4%，7/289)。主动、被动和主动兼被动使用分别占66.4%(192/289)、25.3%(73/289)和8.3%(24/289)；近6个月SDU频率以 < 1次/月(56.4%，163/289)为主，近6个月仅发生1次、1~5次/月和 > 5次/月分别为20.1%(58/289)、17.0%(49/289)和6.5%(19/289)。毒品使用量以中等为主(41.2%，119/289)；每月购买毒品花费M(Q₁，Q₃)为100(100，200)元，SDU同时使用多种毒品或与药品混用占18.3%(53/289)；SDU场所以住所(71.6%，207/289)和酒店/宾馆(57.1%，165/289)为主，在桑拿房/浴池(3.8%，11/289)和公园/酒吧/其他(5.5%，16/289)公共场所较少；毒品来源以代购(46.4%，134/289)和朋友处购买(39.4%，114/289)为主，性伴给予、电商渠道、朋友给予和现场售卖分别占22.1%(64/289)、19.0%(55/289)、12.1%(35/289)和1.7%(5/289)。见表 1。

3. 二阶聚类结果及组间比较：采用TSC，依据BIC，模型最终将样本聚为3类时获得最佳聚类方案，各聚类的社会人口学、SDU和性行为特征及组间比较见表 1和表 2。聚类的凝聚与分离的平均轮廓=0.3，聚类质量尚可。

第一类SDU-MSM为89人(30.8%)。月均收入≤3 000元的比例为三类中最高(21.3%)；SDU时仅使用Rush(100.0%)，被动使用的比例最高(38.2%)；SDU频率较低，< 1次/月和6个月内仅发生1次分别占46.1%和41.6%；SDU仅使用少量毒品(100.0%)，无毒品或与药品混用；近6个月多性伴和群交的比例最低(15.9%和8.5%)，插入性行为不坚持使用安全套的比例为56.1%。

第二类SDU-MSM为144人(49.8%)。仅使用Rush(100.0%)，SDU频率以 < 1次/月(61.0%)和1~5次/月(22.2%)为主；毒品用量以中等为主(69.4%)，高于其他两组(P < 0.017)；主动使用比例最高(71.5%)；近6个月多性伴、不坚持使用安全套和发生群交的比例分别为24.3%、47.2%和20.8%，多性伴和群交的比例高于第一类，不坚持使用安全套的比例低于第一类，但均无统计学意义(P > 0.017)。

第三类SDU-MSM为56人(19.4%)。月均收入为9 001~12 000元的比例最高(19.6%)；SDU使用以Rush为主(85.7%)，还使用零号胶囊(37.5%)、冰毒(12.5%)和GHB/GBL(8.9%)；主动使用为主(60.8%)；SDU频率 > 5次/月(16.1%)，为三组中最高(P < 0.017)；毒品用量中等和较多分别占33.9%和39.3%，与其他两类相比，差异均有统计学意义(P < 0.017)；购买毒品花费最高(303.09±429.96)元；SDU同时使用多种毒品或与药品混用比例为80.4%，为三类中最高(P < 0.017)；SDU发生场所虽然也以住所(69.6%)、酒店/宾馆(73.2%)为主，但桑拿房/浴室(16.1%)和公园/酒吧/其他(21.4%)公共场所的比例为组间最高(P < 0.017)；近6个月多性伴(26.8%)、不坚持使用安全套(66.1%)和发生群交(46.4%)的比例均高于第一类，但群交比例与其他两类相比，差异有统计学意义(P < 0.017)，不坚持使用安全套与第二类的差异有统计学意义(P < 0.017)。

4. SDU聚类模式与高危性行为相关性分析：模型1以近6个月有多性伴为因变量，调整因素为民族；模型2以不坚持使用安全套为因变量，调整因素为文化程度、工作和性取向；模型3以群交为因变量，调整因素为民族；以SDU聚类为自变量并调整社会人口学特征、性角色、近6个月STD诊断史和HIV感染状况与因变量相关的变量。见表 3。多因素logistic回归分析结果显示，近6个月有多性伴的影响因素中，少数民族是汉族的8.90(95%CI：1.64~48.24)倍，SDU聚类模式与多性伴的关联无统计学意义(P > 0.05)；与未坚持使用安全套存在独立性关联的因素有工作(兼职，aOR=3.88，95%CI：1.18~12.75；待业/失业，aOR=3.79，95%CI：1.14~12.63)、性取向(同性恋，aOR=2.32，95%CI：1.06~5.05)和SDU聚类模式(第三类，aOR=2.22，95%CI：1.06~4.66)；近6个月发生群交的影响因素中，SDU聚类模式第二类和第三类发生群交的可能性是第一类的2.82(95%CI：1.18~6.77)倍和8.78(95%CI：3.42~22.42)倍。

讨论

本研究发现，成都市近6个月SDU报告率为39.8%。较2013年上升明显(11.4%)^[19]，也高于近年来中国香港地区(12.0%~19.2%)^[20-21]。SDU-MSM分为三类特征，各类特征明显，分类与高危性行为相关。第一类SDU-MSM仅使用Rush、频率较低、毒品用量较少和较隐匿低调；第二类SDU-MSM使用Rush、频率中等、毒品用量中等和自主性较强，与第一类SDU-MSM相比，更容易发生群交；第三类SDU-MSM以使用Rush为主，零号胶囊、GHB/GBL等其他毒品使用占一定比例，出现多种毒品或与药品混用，SDU频率较高、毒品用量较多，行为成瘾且冒险，更容易发生无保护性行为和群交。说明我国MSM中SDU已成普遍现象，是高危性行为发生的危险因素之一，应在MSM中加强艾滋病预防和SDU危害宣传，建议针对不同特征的SDU-MSM采取不同的干预策略。

本研究发现，SDU-MSM的使用毒品以Rush最为普遍(97.2%)，其次为零号胶囊(7.3%)，其他毒品的使用比例较低，与国内其他城市调查结果一致^[22-24]。Rush等相关毒品通常被MSM当作助性剂，因具有催情、松弛肛门括约肌的功能，可增强性欲和缓解肛交疼痛，在MSM性行为中应用广泛^{[23, 25]}。SDU甚至已成为一些国家的性少数群体亚文化的一部分^{[11, 26]}。另一方面，MSM承受更多的性少数压力、污名和歧视，行为容易受到环境影响，导致SDU在MSM中快速流行^[27-29]。调查还发现SDU相关毒品流通渠道多样，可轻易通过代购或身边朋友购买，可见我国对此监控存在明显缺失，加上互联网催化，SDU在MSM特别是年轻MSM中迅速流行，导致毒品滥用现象和毒品犯罪频发^{[13, 30]}。应联合多部门力量成立SDU常态化监测和加强干预力度，多渠道广泛开展SDU危害宣传和警示性教育。

本研究使用TSC将SDU-MSM聚成三类，三类的SDU特征分布上呈现频率增加、毒品用量增加、出现多种毒品或与药品混用、发生场所更为开放和毒品获取途径更多样化的趋势。从隐匿低调向追求冒险刺激过度，因此可粗略地将SDU特征分类视作行为成瘾的不同阶段，是一个成瘾程度逐渐加深的过程。因此，SDU-MSM是重点关注的干预对象，应根据其SDU特征开展针对性的健康教育和提供同伴教育，引导行为纠正，阻止行为模式转变，防止成瘾并为成瘾者提供戒除支持。

本研究还发现，SDU模式与HIV高危性行为相关，第二类SDU-MSM发生群交的可能性比第一类高，第三类在性行为中不坚持使用安全套和发生群交的可能性比第一类高，可见高危性行为会与冒险的SDU模式相伴发生，这与Wong等^[20]对中国香港地区、Sewell等^[31]和Tomkins等^[32]对英国MSM研究结果基本一致。受药物影响，MSM性欲提高、安全性行为的实施能力下降，容易发生无保护肛交和群交等高危性行为，增加HIV/STD感染风险，因此，需加强MSM艾滋病防治宣教，促进安全套使用和HIV检测。但本研究未发现不同SDU模式的组间HIV和STD感染率的差异，可能是样本量不足导致潜在关联被低估。也有研究发现，SDU-MSM经常与临时性伴或陌生人发生性行为，可能自我感知到SDU增加HIV感染风险，而采取坚持使用安全套和暴露前预防等风险补偿行为^[33]。

本研究存在不足。横断面调查的自我报告毒品使用和性行为可能存在回忆偏倚和报告偏倚；研究对象招募排除了 < 18岁和较高年龄组的MSM，样本代表性存在局限；本研究的因果推断证据有限且结论多样化，今后应深入开展因果关联研究。

综上所述，成都市MSM中SDU报告率超过1/3，不同SDU-MSM聚类模式与高危性行为相关，SDU频率较高、毒品用量较大和有多种毒品或与药品混用的MSM更容易发生群交和不坚持使用安全套的高危性行为，增加HIV/STD感染风险，需加强SDU监测和干预力度。需联合多部门、MSM社会组织和学校开展线上和线下的艾滋病预防和动员HIV检测，加强相关毒品监测与监管。加强重点人群宣教和干预力度，从个人、医疗机构和MSM社会组织3个方面制定针对性干预策略。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  陈晓婷、蔡宇琪：研究设计、数据采集、分析和撰写文章；甘蓝霞、侯丰苏：数据整理、分析和批判性审阅；杨潇、王晓冬：研究设计和数据采集；郝春、顾菁：批判性审阅；郝元涛：研究经费支持和研究设计；曹望楠、李菁华：研究经费支持、研究设计和批判性审阅