感染性腹泻是由病毒、细菌和寄生虫等病原体感染引起，以排便次数增加，且粪便性状改变为特征^[1]。全球疾病负担研究发现，全球每年因感染性腹泻死亡的人数为160万，全人群的损失生命年超过7 000万人年，居全人群死因第8位；< 5岁儿童是感染性腹泻的高发人群，居全人群死因第5位，是全球的重大公共卫生问题之一^[2-3]。我国感染性腹泻趋势分析结果显示，我国腹泻发病率整体呈下降趋势，但 < 5岁儿童发病趋势明显上升^[4]。鉴于多种病毒和细菌感染都可以引起腹泻，对腹泻病原谱进行主动监测是了解腹泻病原谱变化趋势及其发病特征的重要策略。以往研究多为单一针对病毒或细菌进行监测，基于医疗机构对病毒和细菌同时监测的研究较少，监测的病原谱种类不多^[5-8]，难以全面掌握儿童感染性腹泻的流行特征和病原谱。2020年1月20日上海市报告首例输入性新型冠状病毒感染确诊病例^[9]，国内较少研究新型冠状病毒感染疫情对儿童感染性腹泻病原谱和季节分布的影响。上海市的一年四季分为春季(3-5月)、夏季(6-8月)、秋季(9-11月)和冬季(12月至次年2月)。2015年起上海市在5家儿童监测点医疗机构就诊人群中开展儿童腹泻病症状监测。本研究分析2016-2021年上海市儿童感染性腹泻哨点监测资料，了解新型冠状病毒感染疫情前(2016-2019年)和疫情期间(2020-2021年)上海市儿童感染性腹泻病原谱特征和季节性分布特征，为儿童感染性腹泻防控策略的制定提供依据。

1. 监测对象：纳入标准：凡在监测点医疗机构儿科肠道门诊或儿科门/急诊就诊；年龄≤14岁；24 h内腹泻≥3次，且伴有粪便形状改变(如水样便、稀软便等)^[1]。排除标准：具有明确病因如生理性腹泻、克隆病、溃疡性结肠炎、囊性纤维化、乳糜泻等非感染性腹泻的病例；≤14 d因腹泻再次就诊的病例。

2. 抽样方法：采用多阶段系统抽样方法，将上海市设有儿科肠道门诊或儿科门/急诊的医疗机构按市区和郊区分成2层，在市区随机抽取二、三级医疗机构各1家，在郊区随机抽取二级医疗机构2家，三级医疗机构1家。根据各医疗机构儿科肠道门诊或儿科门/急诊年就诊数量设定不同的系统抽样间隔(抽样间隔按1∶15~1∶25)，对在每家医疗机构监测诊室就诊的患者用系统抽样的方法随机抽样，抽取在5家医疗机构儿科肠道门诊或儿科门/急诊就诊的初诊腹泻病例进行采样调查。

3. 调查方法：监测对象就诊时，医务人员除常规体格检查和临床问诊外，根据上海市CDC统一设计的调查问卷，通过访谈形式对监测对象或其监护人开展包括社会人口学特征(年龄、性别等)、主要体征与症状(腹泻、呕吐等)、流行病学史(不洁饮水史、不洁饮食史等)等内容调查，并由医务人员现场采集监测对象粪便标本并将上述内容录入上海市腹泻病综合监测信息系统。

4. 标本采集、运输：将采集监测对象的腹泻物标本分装2份，用于病毒检测的标本置清洁的无菌采样杯，用于细菌检测的标本置Cary-Blair半固体培养基。标本按规定保存并及时送至监测点医疗机构所在区CDC检测。病毒标本4 ℃短期储存或-20 ℃冰箱中保存，细菌标本室温短期保存或4 ℃冰箱内保存。

5. 检测内容与方法：对所有腹泻物标本开展12种细菌和5种病毒的常见肠道病原学检测；12种细菌包括霍乱弧菌、沙门菌、志贺菌、副溶血性弧菌、致病性大肠埃希菌[肠黏附性大肠埃希菌(EAggEC)、肠致病性大肠埃希菌(EPEC)、肠出血性大肠埃希菌(EHEC)、肠产毒性大肠埃希菌(ETEC)、肠侵袭性大肠埃希菌(EIEC)]、小肠结肠炎耶尔森菌、空肠弯曲菌和结肠弯曲菌，5种病毒包括轮状病毒、诺如病毒、札如病毒、星状病毒和肠道腺病毒。细菌检测的标本增菌后接种于相应的培养基，并培养和分离。病毒检测采用实时RT-PCR进行核酸扩增检测，采用上海之江生物科技有限公司试剂盒，操作方法和结果判定均按说明书要求进行。

6. 质量控制：上海市CDC及区CDC定期对实验室操作人员和监测点医疗机构的医护人员开展现场质控督导和集中业务培训。并要求各监测点每隔5例病例确定1例质控病例，采集双份标本，其中1份送上海市CDC进行平行样本质量控制。同时区CDC每月将20%阴性标本以及分离到的阳性菌株、PCR阳性标本送上海市CDC复核，以保证实验室检测和现场调查的质量。

7.统计学分析：所有数据导至Excel软件后，再导入SPSS 20.0统计软件分析和Excel 2016软件绘制图表。不同组别构成比和阳性率差异采用Pearson χ²检验。双侧检验，检验水准α=0.05。

1. 基本特征：2016年1月1日至2021年12月31日，5家儿童腹泻病监测点医疗机构共调查及采集2 456例腹泻患者粪便标本，其中男性1 368例(55.70%)，女性1 088例(44.30%)，男女性别比为1.26∶1。患者年龄范围为5 d至14岁，年龄M(Q₁，Q₃)为1(0，2)岁。散居儿童1 903例(77.48%)，幼托儿童293例(11.93%)，学生225例(9.16%)，不详35例(1.43%)。见表 1。

表 1 2016-2021年上海市儿童感染性腹泻哨点监测病例基本特征

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2. 病原谱的构成：2 456例病例中，1 108例检测结果为阳性，常见肠道病原总阳性率为45.11%。单一细菌感染、单一病毒感染、混合感染的阳性率分别为16.00%、20.81%、8.31%。检出病原居前5位的分别为致病性大肠埃希菌(12.95%)、诺如病毒(10.91%)、轮状病毒(7.49%)、沙门菌(5.82%)和空肠弯曲菌(4.68%)。其中，致病性大肠埃希菌以EPEC(6.76%)和EAggEC(5.42%)检出为主。见表 2。

表 2 2016-2019年与2020-2021年上海市儿童感染性腹泻哨点监测病例病原谱构成

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3. 病原谱的月份分布：病原体阳性率呈现较明显的秋、冬季高峰和夏季高峰，5-9月以细菌感染为主，10月至次年4月以病毒感染为主。见图 1。冬季的病原体总阳性率最高(χ²=27.21，P < 0.001)；前3位月份为1月(59.05%)、2月(54.49%)和12月(48.62%)。细菌的阳性率以6月最高(34.50%)，其次为5月(32.50%)和8月(31.48%)；病毒的阳性率以1月最高(48.10%)，其次为2月(43.11%)和12月(41.74%)。致病性大肠埃希菌以夏季为检出高峰，依次为8月(21.76%)、6月(21.50%)和9月(18.50%)；诺如病毒以秋、冬季为检出高峰，依次为11月(23.55%)、10月(17.82%)和12月(16.97%)。见表 3。

图 1 2016-2021年上海市儿童感染性腹泻哨点监测常见肠道病原阳性率变化趋势

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表 3 2016-2021年上海市儿童感染性腹泻哨点监测病例病原的不同月份检出情况

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4.不同时期病原谱的变化情况：2016-2019年年均监测儿童病例数为472例，2020-2021年年均监测儿童病例数为284例，年均监测病例数下降39.83%。儿童常见肠道病原总阳性率由2016-2019年的48.20%下降为2020-2021年的34.86%，差异有统计学意义(χ²=31.38，P < 0.001)。细菌阳性率由2016-2019年的24.10%下降为2020-2021年的17.25%，差异有统计学意义(χ²=11.73，P < 0.001)。病毒阳性率由2016-2019年的28.97%下降为2020-2021年的20.95%，差异有统计学意义(χ²=14.22，P < 0.001)。肠道腺病毒2020-2021年阳性率(4.75%)高于2016-2019年(3.44%)，差异无统计学意义(χ²=2.08，P=0.149)。见表 2。2016-2019年阳性病原构成比占前5位的分别为：诺如病毒(19.34%)、轮状病毒(15.78%)、EPEC(12.86%)、沙门菌(10.68%)和EAggEC(9.67%)；2020-2021年阳性病原构成比占前5位的分别为：诺如病毒(24.24%)、肠道腺病毒/EAggEC(11.69%)、沙门菌(11.26%)、EPEC(10.82%)和空肠弯曲菌(10.39%)，不同时期不同病原阳性情况构成比差异有统计学意义(χ²=39.02，P=0.001)。见表 4。

表 4 2016-2019年与2020-2021年上海市儿童感染性腹泻哨点监测病例不同病原阳性构成(%)

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5. 肠道腺病毒检出情况及临床特征：在2 456例病例中，92例(3.75%)肠道腺病毒检测结果为阳性；其中，2016-2021年分别为15例(3.22%)、22例(4.44%)、14例(3.15%)、14例(2.90%)、5例(2.15%)和22例(6.57%)，不同年份肠道腺病毒阳性率差异有统计学意义(χ²=11.44，P=0.043)。阳性率位居前3位的月份分别为3月(5.80%)、2月(4.79%)和12月(4.59%)。92例病例中，男性和女性分别为57例(61.96%)和35例(38.04%)；0~、1~、2~和5~10岁分别为13例(14.13%)、32例(34.78%)、30例(32.61%)和17例(18.48%)；24 h内腹泻次数为3、4、5和≥6次的分别为45例(48.91%)、22例(23.91%)，10例(10.87%)和15例(16.30%)。粪便性质为稀软便、水样便、黏液便和其他性状分别为47例(51.09%)、29例(31.52%)、11例(11.96%)和5例(5.43%)，伴随呕吐16例(17.39%)。

儿童是感染性腹泻的高发人群，居全人群死因的第5位^[2-3]，对儿童感染性腹泻病例进行持续的病毒和细菌病原主动监测可较全面地掌握儿童感染性腹泻的流行特征和病原谱，利于对不同病原体、年龄段、人群、时期提出有针对性的防控策略。本研究显示，上海市儿童感染性腹泻病例中病原总阳性率为45.11%，高于天津市(32.97%)^[10]和湖南省(31.34%)^[11]的监测结果，与浙江省(44.10%)^[12]的监测结果类似；不同地区阳性率的差异可能与不同地区的生活习惯、地理气候和季节变化等因素有关。上海市儿童感染性腹泻病原谱分布较为广泛，共检出18种病原体或亚型，其中病毒7种，细菌11种。既往研究以儿童病毒感染性腹泻为主^[13-14]，提示未来需要更多儿童细菌性腹泻的研究。

本研究发现，上海市儿童感染性腹泻的前5位主要病原依次为致病性大肠埃希菌(12.95%)、诺如病毒(10.91%)、轮状病毒(7.49%)、沙门菌(5.82%)和空肠弯曲菌(4.68%)；不同于WHO认为的轮状病毒和致病性大肠埃希菌是发展中国家感染性腹泻较为常见病原体^[15]。一方面，可能与气候地理、经济发展和年龄构成等因素有关；另一方面，上海市自2005年开始推行轮状病毒疫苗接种，2018年进一步推广五价轮状疫苗接种，疫苗接种量在全国排名靠前^[16]，轮状病毒引起的感染性腹泻的罹患率与轮状病毒疫苗接种率呈负相关。2~4岁组儿童及幼托儿童是感染性腹泻的高发人群；秋、冬季和夏季是上海市儿童感染性腹泻的高发季节，秋、冬季高峰主要由诺如病毒和轮状病毒引起，夏季高峰主要是由致病性大肠埃希菌和沙门菌感染所致，提示儿童感染性腹泻的防控应该在不同季节针对不同的病原体和人群开展针对性的防控措施。

通过儿童腹泻病主动监测发现，2020-2021年儿童感染性腹泻病例较2016-2019年大幅下降。一方面，2020-2021年佩戴口罩、延期开学、幼托机构停课、限制出行等严格非药物干预措施对阻断肠道传染病的传播起到了积极的作用；另一方面，受新型冠状病毒感染疫情影响，大量肠道门诊停运或关闭或将肠道门诊医务人员临时调动至发热门诊以扩充人员参与防控新型冠状病毒感染疫情；再者，感染性腹泻病例的伴随症状之一为发热^[17]，入院就诊时因有发热史而被预检分诊至发热门诊就诊。随着新型冠状病毒感染疫情管控措施的调整，幼托机构、学校的复课等；且诺如病毒、轮状病毒等肠道病原近两年在人群中相对沉寂，人群的免疫水平偏低，这些均可能导致肠道传染病发病水平又有所回升，尤其是以5岁以下的易感人群为主，提示需要继续加强幼托机构和学校等重点场所的肠道传染病防控，防止肠道传染病发病水平的大幅反弹。

与2016-2019年相比，2020-2021年儿童感染性腹泻病例的病原谱发生了显著的变化，细菌与病毒的阳性率均明显下降。一方面，2020-2021年健康教育的普及使市民防护意识提高；另一方面，有研究表明，新型冠状病毒可以影响其他病原体的传播^[18]，病毒干扰的确切机制尚不完全清楚，但对这一现象提出了几种解释，包括病毒争夺宿主细胞进入受体和资源，以及由另一种病毒诱导先天性免疫反应^[19-22]。有待进一步开展监测及机制研究。

近期，英国、美国和日本等十几个国家先后报告发现儿童不明原因肝炎病例，病例主要表现为急性肝炎，转氨酶水平显著升高，通常伴有黄疸，有时伴有胃肠道症状(腹痛、腹泻、呕吐)，不发热或低热，并迅速进展至重型肝炎或急性肝衰竭，患儿主要为1~5岁的儿童，WHO初步认为这些病例的病因可能与感染腺病毒有关^[23-25]。腺病毒自2012年以来一直为上海市儿童腹泻病监测的常规检测病原之一，通过连续多年的主动监测发现2021年肠道腺病毒检测为历年最高(6.57%)，高于全国2009-2018年监测的平均水平(3.33%)^[26]，不同于其他腹泻病原在新型冠状病毒感染疫情后显著下降的趋势，提示2020-2021年上海市儿童腺病毒感染水平上升。腺病毒阳性检出集中于5岁以下的儿童，其主要症状以稀软便腹泻和呕吐为主。虽然本研究的肠道腺病毒感染的儿童临床症状较轻，但其可能合并其他因素，如2020-2021年由于防控措施和更好的个人防护导致婴幼儿免疫系统发育可能不够健全和成熟，而影响腺病毒感染疾病的进展，引发更严重的感染。需围绕腺病毒感染开展健康科普，提高儿童群体免疫力，以及加强儿童肠道腺病毒感染的监测。

综上所述，上海市儿童感染性腹泻患者病原体呈现明显的秋、冬季病毒检出高峰和夏季细菌检出高峰，致病性大肠埃希菌阳性率最高。2020-2021年儿童感染性腹泻病例数较新型冠状病毒感染疫情发生前大幅下降；病原谱发生了显著的变化，细菌与病毒的阳性率检出均明显下降；但肠道腺病毒阳性率上升。在儿童感染性腹泻的防控工作中应针对不同年龄、病原、季节、时期采取特异性防控措施。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  林声、宫霄欢：酝酿和设计实验、实施研究、采集数据、分析/解释数据、统计分析、起草文章；肖文佳、俞晓：酝酿和设计实验、实施研究；潘浩、吴寰宇：酝酿和设计实验、对文章的知识性内容作批评性审阅、获取研究经费、研究指导