暴露前预防（PrEP）指面临HIV感染较高风险时通过用药降低HIV感染风险的预防措施^[1]。2020年我国发表了PrEP用药专家共识，对PrEP的使用进行规范，《中国艾滋病诊疗指南（2021年版）》提出在一定条件下可对感染HIV风险较高的人群提供抗病毒药物进行PrEP^[1]。MSM是艾滋病高危人群，感染HIV风险是成年男性的22倍^[2]，PrEP是降低其感染HIV风险的有效措施^[3-4]。2012-2019年云南省MSM的HIV阳性率为4.6%~7.7%，新发感染率为1.8%~4.8%^[5-7]，探索MSM多渠道干预方法对云南省艾滋病防治具有重要的意义。本研究分析MSM的PrEP用药意愿及相关因素，为完善云南省MSM艾滋病防控措施提供参考依据。

对象与方法

1. 研究对象：纳入标准：≥16岁男性、最近1年发生同性插入性口交或肛交、HIV阴性。

2. 研究方法：采用横断面调查研究设计，基于常规哨点监测工作增加相关调查内容。调查时间为2021年4-6月，根据哨点监测方案采用滚雪球抽样方法，国家级和省级哨点样本量分别为400和100人。匿名问卷调查由研究对象在统一培训的调查员协助下完成填写。按2020年云南省人均国内生产总值排序将调查现场分为3类地区：一类地区（玉溪市、昆明市、楚雄彝族自治州和红河哈尼族彝族州）、二类地区（曲靖市、西双版纳傣族自治州、大理白族自治州、德宏傣族景颇族自治州和保山市）和三类地区（丽江市、普洱市、临沧市、文山壮族苗族自治州和昭通市）。

3. 调查内容：社会人口学特征、艾滋病知识知晓情况、接受干预服务情况和风险行为等信息，在艾滋病哨点监测方案的调查问卷基础上，补充自费或免费PrEP用药意愿的问题。

4. PrEP用药意愿的定义：①PrEP用药意愿低：自费或免费PrEP用药意愿的应答为不愿意或不确定；②PrEP用药意愿高：自费或免费PrEP用药意愿的应答为愿意。

5. 统计学分析：采用Excel 2019软件整理数据库和SPSS 22.0软件进行统计学分析。社会人口学特征及行为特征构成采用描述性分析。采用logistic回归模型分析PrEP用药意愿低的相关因素，将单因素分析中差异有统计学意义的变量纳入多因素分析。双侧检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

结果

1. 社会人口学特征：共调查MSM 2 450人，样本来源以网络招募为主（46.0%），调查现场为一类地区的占49.8%。年龄（30.9±10.7）岁，20~和30~39岁分别占43.9%和24.7%，汉族占74.7%，大专及以上文化程度占41.7%，未婚占72.4%；云南省户籍占93.8%，本地居住时间≥13个月占93.0%。见表 1。

2. 相关行为：最近半年发生同性肛交行为和坚持使用安全套的比例分别为90.0%（2 205/2 450）和87.0%（1 918/2 205）；最近半年发生同性商业性行为和坚持使用安全套的比例分别为1.4%（34/2 450）和73.5%（25/34）；吸毒比例为0.4%（11/2 450），曾患性病的比例为1.8%（45/2 450），最近1年做过HIV检测的比例为82.4%（2 018/2 450），最近1年接受艾滋病干预服务的比例为97.9%（2 399/2 450）。

3. 自我感知HIV感染风险：无风险、较低、一般和较高的比例分别为14.9%、47.1%、27.2%和10.8%（表 1）。

4. PrEP用药意愿及相关因素：

（1）PrEP用药意愿：听说过PrEP的比例为68.5%（1 677/2 449），愿意PrEP用药的比例为56.7%（1 343/2 368）；愿意自费PrEP用药的比例为30.6%（724/2 368）；愿意免费PrEP用药的比例为56.2%（1 330/2 367）。不愿意和不确定用PrEP比例分别为26.5%（628/2 368）和16.8%（397/2 368）。不愿意和不确定免费PrEP用药比例分别为26.9%（636/2 367）和16.9%（401/2 367），主要原因包括研究对象认为药物副作用大（21.5%，281/1 307）、无高危性行为（11.2%，146/1 307）、无法坚持用药（29.8%，390/1 307）、能坚持使用安全套（21.8%，285/1 307）和其他原因（2.1%，27/1 307）。

（2）PrEP用药意愿低的相关因素分析：多因素logistic分析结果显示，与 < 20岁、少数民族、云南省户籍、小学及以下文化程度、样本来源为酒吧/歌舞厅、本地居住时间为 < 3个月、调查现场分类为一类地区、最近1周发生同性肛交≥4次、最近半年发生商业性同性性行为和自我感知无HIV感染风险者相比，PrEP用药意愿低的相关因素包括40~和≥50岁（aOR=2.49和aOR=4.48）、汉族（aOR=1.47）、外省户籍（aOR=1.64）、高中/中专（aOR=1.96）与大专及以上文化程度（aOR=3.49）、样本来源分别为浴池/桑拿（aOR=3.53）、网络招募（aOR=2.53）和自愿咨询与检测（aOR=1.42）、本地居住时间3~和7~12个月（aOR=0.18和aOR=0.25）、调查现场分类为二类与三类地区（aOR=3.63和aOR=1.71）、最近1周未发生同性肛交（aOR=2.60）和未发生商业性同性性行为（aOR=13.32）、自我感知HIV感染风险较高者（aOR=0.50）。见表 1。

讨论

有研究发现，依从性较好的PrEP用药措施能有效降低MSM的HIV新发感染，并具有较好的经济效益^[8-9]。本研究发现，MSM听说过PrEP的比例（68.5%）高于国内相关研究结果^[10-12]。高于我国上海市和长沙市的研究结果^[13-14]，但是低于沈阳市和北京市的研究结果^[15-16]。与国外研究相比，低于西班牙但高于以色列的研究结果^[17-18]。愿意PrEP用药的比例为56.7%，而愿意自费PrEP用药的比例（30.6%）低于我国上海市的研究结果^[13]，愿意免费PrEP用药的比例（56.2%）低于广西壮族自治区和昆明市的研究结果^[19-20]，可能与担心药物副作用（21.5%）、服药依从性差（29.8%）、费用、污名化和歧视等因素有关^[21-22]。

本研究发现，MSM的PrEP用药意愿低的相关因素分析结果显示，年龄40~和≥50岁比 < 20岁者的PrEP用药意愿低，与国内研究结果相反^[23]，可能原因是MSM年龄较大者对PrEP认识和接受程度有限。相比于少数民族，汉族的PrEP用药意愿低，与戴萌娜等^[24]研究结果相似，可能原因是各民族的生活习惯或生活观念差异较大。相比于小学及以下文化程度，高中/中专及以上者的PrEP用药意愿低。有研究发现，文化程度较高者更关注药物安全性和有效性^[25]。美国一项研究发现，经济较落后地区的研究对象对PrEP用药认知程度较差，是MSM的PrEP用药阻碍因素，本研究调查现场为二类和三类地区MSM的PrEP用药意愿低，可能与经济欠发达地区MSM对PrEP的认知局限有关。与样本来源于酒吧/歌舞厅相比，浴池/桑拿场所的PrEP用药意愿低，可能与年龄偏大、个人收入较低等因素有关^[27-28]。本研究的样本来源于网络招募MSM的PrEP用药意愿低，梁军等^[29]的研究发现，网络干预动员后在线下HIV检测的比例仅为23.8%，PrEP用药需要掌握正确用药方式和时间、严格控制剂量和复诊时间^[22]。另外，本地居住时间 < 3个月和外省户籍MSM的PrEP用药意愿低，这与上海市的研究结果相反^[13]，可能与MSM流动性较大、无法规范PrEP用药和HIV检测规范有关。本研究MSM的PrEP用药意愿低，可能与其风险防范意识和自我感知HIV感染风险及判断有关，有研究报道MSM发生高危行为和自我感知HIV感染风险对PrEP用药意愿有直接的影响^{[14, 30]}。

本研究存在不足。研究对象的抽样方法存在一定的选择偏倚；未调查收入等因素对PrEP用药意愿的影响。

综上所述，云南省MSM愿意PrEP用药的比例超过一半，PrEP宣传推广工作应重点关注PrEP用药意愿低的MSM，尤其是来自经济较落后地区、年龄较大、汉族、外省户籍、本地居住时间较短和自我感知HIV感染风险较低的MSM。建议加强经济发展相对较慢地区MSM的PrEP用药宣传；加强性活跃MSM的PrEP用药推广，关注中老年MSM和自我评价HIV感染风险较低者；加强社区居民和流动人口中潜在MSM的艾滋病知识宣传教育和干预。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  张祖样：研究设计、实施研究、文章撰写、统计分析；马婧：酝酿和设计、批评性审阅；马艳玲、宋丽军、肖民扬、李佑芳、王晓雯、王珏、牛瑾：参加研究设计和组织实施；汤后林：数据分析、提供指导；罗红兵：研究设计、组织实施、文章撰写提供指导

志谢 感谢14个市（自治州）疾病预防控制中心和社会组织有关人员对研究的支持