目前性传播已成为我国艾滋病传播的主要途径，2018年第3季度新发现HIV/AIDS 41 351例，其中异性性传播占71.1%，而配偶间传播是性传播的重要形式之一^[1-2]。HIV感染单阳家庭（单阳家庭）指夫妻双方中仅有一方为HIV确证阳性的家庭，其阴性配偶长期暴露于感染HIV的高风险中^[3-4]。因此，预防单阳家庭内配偶间经性传播已成为当前艾滋病防控的重点之一^[5]。凉山彝族自治州（凉山州）地处四川省西南部，是我国艾滋病高流行地区之一，存在较多的单阳家庭^[6]。由于经济发展相对落后、语言文化障碍、居民文化程度较低和彝族传统生育价值观影响等，该地区单阳家庭阴性配偶（阴性配偶）HIV抗体阳转率居高不下^[7-8]。本研究在凉山州布拖县开展干预调查，分析强化干预措施的效果，为制定适合当地的单阳家庭干预措施提供依据。

对象与方法

1. 研究对象：将“艾滋病综合防治示范区”项目实施的3个乡镇的单阳家庭纳入强化干预组，并按照单阳家庭配偶间传播状况相似的原则，匹配4个乡镇作为对照组。纳入标准：①年龄18~65岁；②双方均为当地常住居民（居住时间≥1年），配偶关系稳定；③单阳家庭；④如有外出打工者，夫妻双方需符合所在城市相同并共同生活；⑤完成知情同意。排除标准：单阳家庭需排除离异/无性生活、羁押、死亡、夫妻有一方外出时间≥3个月。本研究通过布拖县CDC伦理委员会审查（批准文号：btcdcll-2019-018）。

2. 研究方法：2019年12月至2020年12月，配偶每3个月进行1次HIV检测，共检测3次；在干预措施实施前后的第6个月分别开展调查（基线调查和随访），采集原阳者静脉血进行CD4⁺T淋巴细胞（CD4）计数和病毒载量检测。调查问卷根据文献^[9-11]和专家建议自行设计，分为阳性者和阴性者调查问卷，内容包括社会人口学、阳性者的感染途径与抗病毒治疗/阴性者的HIV检测和预防性服药意愿、性行为及安全套使用情况、艾滋病防治知识知晓情况。

3. 干预措施：常规干预组采取的4项常规干预措施包括：①张贴宣传海报、发放宣传手册；②对原阳者进行入户督导服药；③配偶告知及检测；④入户健康教育和行为干预（1次/季度），重点介绍艾滋病防治措施、安全套使用以及进行抗病毒治疗依从性教育。强化干预组是在常规干预措施的基础上，增加3项干预措施：①入户健康教育和行为干预（2次/月）；②基线调查及干预后第3、6个月时进行一对一健康教育，发放综合干预包（包括艾滋病宣传手册、安全套）；③在乡卫生院安装免费安全套领取机。

4. 相关定义：①艾滋病基本知识知晓的判定标准：8个知识题回答正确≥6个；②性行为频次和安全套使用情况的判定标准：核实夫妻双方的回答，若双方回答不一致，性行为频次以回答频次较高者为准，安全套使用情况以坚持使用者为准。

5. 统计学分析：采用EpiData 3.1软件录入数据，利用SPSS 25.0和Stata 12.0软件进行统计学分析。定量资料采用x±s描述；定性资料采用率或者构成比描述；干预效果评价中，除了比较组间阴性配偶HIV阳转率采用Cox比例风险回归模型外，其余指标比较均采用双重差分（difference-in-difference，DID）模型。DID模型表达式：y_it^j=α₀+α₁d_t+α₂d ^j+βd_t^j+α₃x_it^j+ε_it^j，其中，d_t为时间虚拟变量，t为0、1时分别代表干预前、干预后。d ^j为分组虚拟变量，j为0、1时分别代表常规干预组、强化干预组。d_t^j为时间虚拟变量d_t与分组虚拟变量d ^j的交互作用，系数β为双重差分估计量，其值的正负反映强化干预效果的正负向，大小反映强化干预效果，对应的P值表示差分估计量的统计推断。x_it^j为可能影响因变量的其他协变量，包括原阳者及其阴性配偶的人口学和HIV感染相关特征。ε_it^j为残差项。双侧检验，检验水准α=0.05。

结果

1. 基本情况：基线调查899户单阳家庭（强化干预组393户和常规干预组506户），随访806户（强化干预组349户和常规干预组457户）。基线调查的原阳者中，男性占81.2%（730/899），年龄（37.10±7.77）岁，均为彝族，文盲占71.7%（645/899）；注射吸毒和异性性传播分别占59.8%（538/899）、38.2%（343/899），基线调查病毒载量≤400拷贝数/ml的原阳者占79.0%（710/899），原阳者均在抗病毒治疗。阴性配偶中，女性占81.2%（730/899），年龄（36.60±8.83）岁，彝族占99.9%（898/899），文盲占88.0%（791/899），与配偶同居时间≤10、11~和≥21年分别占39.4%（354/899）、36.5%（328/899）和24.1%（217/899）。在强化干预组与常规干预组中，原阳者与阴性配偶的性别差异较大（P=0.009），2组的单阳家庭基线调查特征均具有可比性，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 1。

2. 强化干预措施对阴性配偶的艾滋病基本知识知晓率的影响：干预后，两组对于蚊虫叮咬等非传播途径的知晓率均 < 90%，强化干预组的艾滋病基本知识知晓率从92.9%（365/393）上升至98.6%（344/349），常规干预组则从92.5%（468/506）上升至94.3%（365/457）。DID模型分析结果显示，干预前后，2组对艾滋病知识知晓率的差异无统计学意义（P > 0.05），但强化干预措施能够提高阴性配偶的艾滋病基本知识知晓率（β=1.40，P=0.008）。

3. 强化干预措施对单阳家庭配偶间性行为频次及安全套使用情况的影响：通过干预，强化干预组的安全套坚持使用率从59.5%（234/393）上升至65.3%（228/349），常规干预组则从52.0%（263/506）上升至56.0%（256/457）。与常规干预措施相比，强化干预措施能够降低配偶间性行为频次（β=-0.73，P=0.021），在一定程度上提高安全套坚持使用率（β=0.19，P=0.007）。见表 2。

4. 强化干预措施对阴性配偶HIV抗体阳转情况的影响：随访期间共有15例阴性配偶发生HIV抗体阳转，其中强化干预组5例，常规干预组10例。阴性配偶HIV抗体阳转率为2.67/100人年（95%CI：1.62/100人年~3.73/100人年），强化干预组为2.02/100人年（95%CI：1.10/100人年~2.94/100人年），常规干预组为3.19/100人年（95%CI：2.04/100人年~4.34/100人年），强化干预措施与常规干预措施相比，未能降低阴性配偶HIV抗体阳转率（β=-0.61，OR=0.55，95%CI：0.18~1.66，P=0.294）。

讨论

本研究结果显示，基线调查时常规干预组与强化干预组的阴性配偶艾滋病基本知识知晓率均 > 92.0%，远高于黄仁国等^[12]对广西壮族自治区单阳家庭的基线调查结果，与其干预后的调查结果接近，说明四川省凉山州艾滋病防治行动有成效，当地居民的健康意识有较大提高。干预后，强化干预组的阴性配偶艾滋病基本知识知晓率高于常规干预组，充分证明了强化干预措施的有效性。但2组研究对象对蚊虫叮咬等非传播途径的知晓率较低，与既往的研究一致^[13-14]，说明调查对象存在对非传播途径知识的需求。今后继续采取入户宣传、宣传画和村广播等多种方式加强宣传教育活动，特别是对艾滋病非传播途径知识及日常生活行为密切相关知识开展针对性宣传。对于文化程度较低的彝族，可借助以父子连名作为纽带联结起来的“家支”制度推广艾滋病防治知识，制作彝语与汉语的双语音视频等传播材料，提高宣传的有效性^[8]。

国内外的研究均表明，坚持使用安全套是预防单阳家庭配偶间经性传播有效的措施^[15-17]。本研究发现，与常规干预措施相比，强化干预措施能够提高安全套坚持使用率（β=0.19，P=0.007）。干预后强化干预组的安全套坚持使用率与何慧婧等^[18]对我国4个省份单阳家庭的调查的结果相近（65.7%），低于张玉成等^[19]报告的云南省德宏州的结果（74.0%），远低于刘慧鑫^[10]对河南省驻马店市的调查结果（91.12%）。虽然2组干预后的安全套坚持使用率均有所提高，但仍然较低，并且知行分离严重，可能有3个原因：①阴性配偶大部分为女性，而凉山州女性地位较低，在发生性行为时总是处于被动地位，无法按照自己的意愿使用安全套^{[8, 20]}；②原阳者均在进行抗病毒治疗，有研究发现原阳者接受抗病毒治疗时容易产生侥幸心理，从而降低使用安全套的可能^{[10, 21]}；③凉山州崇尚“家支荣耀”“人丁兴旺”传统生育价值观，出于生育子女的需要以及对强大繁殖能力的崇尚，单阳家庭在婚内性行为中可能无法坚持使用安全套^[8]。目前，随着安全套免费发放和推广工作的大力开展，凉山州安全套的可及性较好，但如何保证单阳家庭领取安全套后真正的使用才是面临的最大问题。因此，单阳家庭的干预工作一方面要增强男性HIV/AIDS对不安全性行为风险的认识，改变其传统性观念，另一方面要重点宣传“优生优育”，强调配偶健康才能生育健康后代，从而降低配偶间传播风险。

强化干预组与常规干预组相比，干预后阴性配偶HIV抗体阳转率差异无统计学意义（2.02/100人年与3.19/100人年，P=0.294），但2组HIV抗体阳转率均远低于2017-2018年该县单阳家庭HIV抗体阳转率（9.72/100人年）^[22]，在一定程度上反映了本研究干预措施的效果。不过2组的HIV抗体阳转率与倪永康^[23]的研究结果相比（1.68/100人年）仍然较高，这可能与坚持使用安全套者的比例较低、阴性配偶以女性为主、随访时间较短有关。虽然干预前后调查对象艾滋病知识知晓率均高于92.0%，但安全套使用情况的改变并不明显，这表明知识的提高并不一定意味着行为的改变，只有持久的行为干预才能使行为发生稳定和持久改变^[11]。此外，本研究中阴性配偶以女性为主，而单阳家庭配偶间男性传播女性的概率高于女性传播男性^[24]。因此，还需要提供较长时间的干预措施，才能够较大幅度提高单阳家庭的安全套坚持使用率，从而更好地阻止单阳家庭内配偶间HIV传播。同时开展更长时间的随访观察，才能够评价强化干预措施相对于常规干预措施能否更好地降低单阳家庭阴性配偶抗体阳转率。

本研究存在局限性。一是仅通过自我报告是否有婚外性行为来排除家庭外感染，并未通过分子生物学实验证明单阳家庭中发生HIV抗体阳转的阴性配偶与其原阳者具有相同的HIV亚型型别，阴性配偶阳转率可能略高于真实情况；二是干预持续时间不足1年，在创造改变行为的支持性环境上略显不足，干预对象的行为改变不够明显。

本研究将DID模型应用于单阳家庭干预效果评价中，将“前后差异”和“有无差异”有效结合，同时在模型中加入可能影响干预效果的其他协变量，一定程度上控制了其他协变量的客观影响，从而得到干预效果的无偏估计^[25-27]。另外，本研究采用现场试验研究方法，纳入凉山州单阳家庭夫妻双方，较为全面地评价干预措施的效果，为其他少数民族地区的艾滋病干预模式提供参考。

综上所述，强化干预措施能够提高单阳家庭阴性配偶的艾滋病认知水平，促进其采取安全性行为措施，但未能降低其HIV抗体阳转率，需要进一步增加干预措施以及随访时长来客观评价强化干预的效果。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  时路：论文撰写、修改、统计学分析；李咸志：现场调查、论文撰写、修改、统计学分析；杨文、杨一挥、冯燎、吉克尔沙、张建华：现场调查、技术支持、经费支持；栾荣生：研究设计和指导、经费支持