中华流行病学杂志  2022, Vol. 43 Issue (12): 2041-2046   PDF    
http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.cn112338-20220711-00622
中华医学会主办。
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苏容, 李东民.
Su Rong, Li Dongmin
暗娼对HIV暴露前预防药物的认知及使用意愿研究进展
Research advances of cognition and willingness to use HIV pre-exposure prophylaxis drug among female sex workers
中华流行病学杂志, 2022, 43(12): 2041-2046
Chinese Journal of Epidemiology, 2022, 43(12): 2041-2046
http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.cn112338-20220711-00622

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收稿日期: 2022-07-11
暗娼对HIV暴露前预防药物的认知及使用意愿研究进展
苏容 , 李东民     
中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心流行病学室, 北京 102206
摘要: 暗娼在性行为过程中处于弱势地位,HIV感染风险较高。在暗娼中推广暴露前预防(PrEP)药物可以预防感染HIV。本文综述了暗娼对PrEP药物的认知情况、使用意愿、影响因素和潜在风险补偿,为扩大PrEP药物在该人群中的运用提供参考依据。
关键词: 暗娼    艾滋病病毒    暴露前预防    认知    使用意愿    
Research advances of cognition and willingness to use HIV pre-exposure prophylaxis drug among female sex workers
Su Rong , Li Dongmin     
Division of Epidemiology, National Center for AIDS/STD Control and Prevention, Chinese Center for Disease Control and Prevention, Beijing 102206, China
Abstract: Female sex workers (FSW) are in a weak position in the process of sexual behavior and have a high risk of HIV infection. Promoting pre-exposure prophylaxis (PrEP) in this population can prevent HIV infection. This article reviews the cognition, willingness, influencing factors, and potential risk compensation of PrEP in FSW to provide a reference for expanding the use of PrEP in this population.
Key words: Female sex workers    HIV    Pre-exposure prophylaxis    Cognition    Willingness    

联合国艾滋病规划署(UNAIDS)疫情估计数据显示,截至2020年底,全球约有3 770万人感染了HIV,重点人群及其性伴侣占65%,其中暗娼占10%~12%,性接触传播仍是HIV的主要传播途径[1]。暗娼的临时性伴数量较多且不固定,在性行为过程中处于弱势地位,是HIV性传播的高危人群。暴露前预防(pre-exposure prophylaxis,PrEP)药物是减少HIV经性接触传播的重要手段,其有效性和安全性已在临床试验中得到证实[2-3]。自2015年起,WHO建议在艾滋病高危人群中开展PrEP[4]。UNAIDS制定的PrEP全球目标提出,到2025年,在≥25岁有多性伴的成年人中,PrEP覆盖率要达到50%[5]。我国关于PrEP的研究已有近10年,但是全面推动该项工作还处于起步阶段,目前尚无自主研发的PrEP药物,暗娼对其知晓率较低[6-7]。本文综述了暗娼对PrEP药物的认知和使用意愿的国内外相关文献,总结影响因素,为制定暗娼PrEP推广方案和扩大PrEP覆盖率,促进我国实现2025年全球PrEP目标提供参考依据。

一、暗娼对PrEP药物的认知情况

(一)国外暗娼对PrEP药物的认知情况:不同国家和地区暗娼对PrEP药物的认知水平较低,暗娼对PrEP药物的知晓率存在明显差异,如津巴布韦(50%~61%)[8-10]、乌干达中部地区(35%)[11]、马拉维(21%)[12]、加纳(19%)[13],美国城市和街头分别为20%和21%[14-15]。健康教育是该人群获取PrEP药物相关知识的重要来源,接受过健康教育的暗娼对PrEP药物的知晓率较高,比未接受者高41%[11, 16]。暗娼对PrEP药物的认知情况与年龄有关,年轻暗娼的行业经验、社会支持、接触相关知识的机会较少,对PrEP药物知晓率较低[17]。女性经济收入与对艾滋病相关知识知晓率存在关联,收入较高者更容易获得PrEP药物相关知识[18]

(二)我国暗娼对PrEP药物的认知情况:知晓率为6%~17%[6-7, 19-22],低于国外水平。一方面由于我国PrEP药物的全面推广较晚。2020年8月,舒发泰®在我国获批上市;在2021年版艾滋病诊疗指南建议将暗娼列为PrEP药物适用人群[23],PrEP药物在我国暗娼中的推广还需要进一步加强。另一方面,近年来,我国已在全国多个地区开展了PrEP药物试点工作,而我国关于PrEP药物认知情况的最新研究大都聚焦于MSM[24-25]。赵珍等[19]的调查发现,高档场所的暗娼信息来源较广,相比于中档和低档场所,PrEP药物知晓率分别高10%和11%。

二、暗娼对PrEP药物的使用意愿及影响因素

(一)对PrEP药物的使用意愿:既往研究显示暗娼对PrEP药物的使用意愿约为60%~95%[26]。不同国家暗娼对PrEP药物的使用意愿存在差异,使用意愿较高的国家和地区包括印度南部(接近95%)[27]、马拉维地区(90%)[12]、津巴布韦(78%)[9]、美国(约65%~74%)[14-15]。我国暗娼对PrEP药物的使用意愿约为65%,主要受个体因素、社会因素及其他因素影响[7, 22, 28]

(二)影响因素

1. 个体因素:

(1)社会人口学因素:①年龄:暗娼对PrEP药物的使用意愿与年龄呈正相关[9],年龄较大者使用意愿较强(OR=1.05,95%CI:1.01~1.10)[10]。随着年龄的增长,暗娼从事性交易的竞争力下降,她们更愿意使用PrEP药物这类无障碍预防措施,以促进与嫖客发生无保护性行为,提高自己性交易的竞争力[29-30]。年龄较小者的入行时间短,对HIV的重视不够,对PrEP药物的使用意愿低(OR=0.94,95%CI:0.89~0.99)[10]。②种族、民族、宗教信仰[6, 13, 31]:由于民族、种族歧视和宗教信仰的差异,处于社会弱势的种族、民族对PrEP药物的使用意愿相对较低,原因可能是接受健康教育的机会较少,HIV预防意识较弱。宗教信仰相对保守者对PrEP药物的使用意愿相对较高,更愿意采取预防措施。③户籍地或出生地:我国部分地区调查发现,外地户籍者对HIV感染风险的控制能力较低,对PrEP药物的使用意愿较强[28];美国也有研究报道,流动人群更愿意使用PrEP药物[14]。④文化程度[22, 32]:初中及以上文化程度者使用意愿低于小学及以下文化程度者,容易怀疑PrEP药物的安全性和有效性;文化程度较高者的协商使用安全套的能力较强,对PrEP药物的使用意愿较低。

(2)行为学因素:①安全套使用情况:我国西部地区暗娼与嫖客性交易过程中坚持使用安全套的比例约为80%[21]。坚持使用安全套的暗娼更关注自身健康,对PrEP药物的使用意愿是未坚持使用安全套者的1.80~3.01倍[20, 28]。与固定性伴发生性行为时一般难以坚持使用安全套[33-34],不信任固定性伴的暗娼对PrEP药物使用意愿更强[35-36]。②暴力史:性伴侣的暴力会阻碍暗娼协商使用安全套的能力[36],经历过嫖客的身体暴力或性暴力的暗娼对PrEP药物有更高的兴趣[14, 26, 37]。美国马里兰州巴尔的摩市,经历过嫖客暴力的暗娼对PrEP药物的使用意愿为86%,比未经历过嫖客暴力者高出33%[15]。③饮酒:暗娼工作具有特殊性,经常需要饮酒[38],但是担心药物与酒精存在相互作用,阻碍该人群对PrEP药物的使用意愿(OR=0.38,95%CI:0.15~0.96)[10]。印度有将近23%的暗娼由于有饮酒需求,不愿意使用PrEP药物[27]

(3)健康观念:传统健康观念认为,没有疾病不需要服药,预防疾病可以通过体育锻炼、均衡饮食等办法来实现,疾病发生之后才需要寻求医学方式处置[39]。因此,受传统健康观念影响的暗娼对PrEP药物的使用意愿不强。南非是全球艾滋病疫情负担最重的国家,暗娼HIV感染率约为60%,该人群对预防艾滋病的态度非常淡漠,对PrEP药物的兴趣不高,认为感染HIV后接受抗病毒治疗方可延长寿命[40-41]。健康观念是长期积累形成的,难以在短时间内改变。因此,需要长期的健康教育帮助暗娼树立正确的疾病预防意识,提高暗娼对PrEP药物的使用意愿。

(4)对PrEP药物的认知程度:暗娼对PrEP药物的使用意愿与认知存在关联[9, 42-43]。在加纳,听说过PrEP药物的暗娼使用意愿是未听说过的2.59倍[13]。在肯尼亚,超过90%的暗娼在听说PrEP药物后表示愿意使用[44]。接受过艾滋病健康教育的暗娼对PrEP药物的认知程度较高,使用意愿较强(OR=1.98,95%CI:1.25~3.13)[22]。另外,有的暗娼将PrEP药物与暴露后预防药物、抗病毒治疗药物混淆[11, 45]。为暗娼提供相关宣传和教育时,必须确保该人群正确理解PrEP药物的含义,才能真正提高使用意愿。

(5)HIV风险感知:在中、低收入国家中,暗娼感染HIV的风险是其他育龄妇女的13.50倍,并呈上升趋势[46]。健康风险模型指出,人们只有认识到自己具有某种风险时,才会改变自己的行为或采取应对措施[47]。暗娼对PrEP药物的使用也是受风险驱动的,自我感知HIV感染风险较高的暗娼对PrEP药物的使用意愿更强(OR=1.70,95%CI:1.27~2.27)[31]。在南非、肯尼亚、乌干达等非洲国家,超过一半的暗娼认识到自己存在感染HIV的风险,并且愿意使用PrEP药物[11, 44, 48]。使用过药物预防性病或接受过性病筛查的暗娼对PrEP药物的使用意愿更强(OR=1.23,95%CI:1.10~1.40)[34, 42],这可能与其认识到自己具有较高的HIV感染风险有关。在我国广西、四川、新疆等省份,使用过药物预防性病的暗娼对PrEP药物的使用意愿是未使用者的1.19~3.57倍[7, 20]。不包括HIV检测的其他性病检测呈阳性的暗娼,常认为自己不具有HIV感染风险,对PrEP药物的使用意愿较低[49]。因此,运用各种风险评估工具,使暗娼正确认识自己感染HIV的风险,对于提升该人群对PrEP药物的使用意愿具有重要作用。

2. 社会因素:

(1)社会支持:来自家人、朋友、老板及性伴侣的支持是影响暗娼使用意愿的重要因素[10, 50],担心得不到支持的暗娼对PrEP药物的使用意愿较低(OR=0.54,95%CI:0.32~0.83)。在印度南部,约39%的暗娼不愿意使用PrEP药物,原因是担心嫖客不同意或老板不允许[27]。在我国,暗娼对老板的服从性较高,老板规定使用安全套时,暗娼对PrEP药物的使用意愿较低(OR=0.43,95%CI:0.23~0.82)[20]。因此,推广PrEP药物不应局限于暗娼,应扩大到暗娼的整个社交网络中,帮助周围人群提高认识,或者获得周围人群的支持,便于帮助暗娼提高对PrEP药物的使用意愿。

(2)污名:污名不仅会阻碍HIV感染者接受抗病毒治疗,也会影响非感染者接受HIV预防服务[51]。暗娼担心使用PrEP药物的污名主要有2类。一类是HIV相关污名,即由于PrEP药物与抗病毒治疗药物相似,使用PrEP药物会被误认为HIV感染者,而遭到相关歧视[49, 52-53];另一类是性交易相关污名,由于PrEP药物可能被标记为性滥交者使用的产品[54],该人群担心使用PrEP药物会使自己从事性工作的隐私被暴露,从而遭受歧视[8]。性工作的耻辱感大于HIV相关耻辱感,有44%的暗娼因从事性工作感到耻辱,19%的暗娼因感染HIV感到耻辱[55]。该人群认为,若使用PrEP药物带来的风险超过好处,她们宁愿承担HIV感染风险,也不愿意使用或冒险使用PrEP药物,避免承担可能遭受的污名[41]。东南亚的一项研究发现,PrEP药物使用者的耻辱感会随着药物普及的强度提高而降低[56]。采取各种有效手段,提高暗娼对PrEP药物的认知,可降低其对耻辱感的担忧;同时,随着耻辱感的降低,该人群对PrEP药物的使用意愿也会提高,形成一种良性循环。

(3)法律制度:目前,全世界约有50多个国家的性交易合法,在多数国家的法律体系中,性交易属于违法行为[57]。想要长期从事性工作,就必须保证自己的性交易活动不被发现,这也就阻碍了一部分暗娼寻求PrEP服务。商业性行为的不合法性推动性工作的污名化[58],加大外界对暗娼的歧视,进一步阻碍了暗娼对PrEP药物的使用意愿。

3. PrEP药物相关因素:

(1)不良反应:担心药物不良反应是暗娼不愿意使用PrEP药物的原因之一[59-60],全球约有90%的暗娼对使用PrEP药物的不良反应存在担忧[26]。当无不良反应时,该人群的使用意愿从24%上升到55%[28]。PrEP药物属于抗反转录病毒药物,最常见的不良反应为肾脏和胃肠道不良反应[61]。由于暗娼工作的特殊性,担心使用PrEP药物会对自己的性器官、体脂以及外貌造成损害[37],进而影响工作。此外,由于女性具有的自然属性,部分暗娼面临生育的问题,担心使用PrEP药物会影响生育功能和后代健康[62]。而相关研究已证实,PrEP药物对孕妇或哺乳期妇女不存在安全风险[63-64]。因此,需要对PrEP药物的相关信息进行正确的宣传,降低暗娼对不良反应的担忧,鼓励其使用PrEP药物。

(2)费用:由于暗娼的经济来源有限,PrEP药物的相关费用通常是她们的重要考虑因素。在美国、欧洲国家、澳大利亚等,费用是影响该人群使用意愿的主要因素[65-66]。目前,使用PrEP药物的费用约为每月几百到几千元人民币[24, 65],对许多暗娼而言是难以负担的。同时,PrEP药物使用者必须定期进行一系列的医疗检查和实验室检查,这些项目在许多地区属于自费项目,进一步增加了其经济的负担[67]。此外,在美国、加拿大等国家,PrEP药物使用者会面临购买医疗保险的问题,而保险费用过于昂贵也降低了暗娼的使用意愿[68-69]。就目前来看,PrEP药物的市场竞争小,降低标价难度大;药物的受众为高危人群,规模庞大,免费提供的可能性不高。因此,需要扩大医疗补助范围,将PrEP用药相关服务融入现有的卫生保健服务中,以降低费用给暗娼使用PrEP药物带来的阻碍。

(3)便利性:2019年WHO最新指南推荐了2种使用PrEP药物的方案,分别是每日服药方案和按需服药方案,暗娼所采取的方案主要是每日服药[70]。由于每日服药的便利性不高,暗娼的使用意愿较低[62, 71-72]。UNAIDS指出,与诊所或医疗机构的距离是影响暗娼对PrEP使用意愿的因素之一,该人群倾向于在离家近的地方获取PrEP药物[73]。在印度南部,接近26%的暗娼由于距诊所太远,不愿意使用PrEP药物[27]。诊所密度更高,暗娼的选择更多,对PrEP药物的使用意愿更强(OR=1.16,95%CI:1.03~1.31)[43]。由于正规途径获取PrEP药物的程序繁琐,并且需要定期进行相关检查[23],暗娼的使用意愿不强。因此,需要加快对PrEP长效药物的审批,增加提供PrEP药物的机构数量,简化和规范PrEP药物的供应模式,以提高暗娼对PrEP药物的使用意愿。

(4)额外服务:在中低收入国家,暗娼意外怀孕发生率约为30/100人年[74]。意外怀孕会对暗娼产生多方面的影响,包括收入损失、额外的育儿费用或堕胎费用等,最终可能导致其对性工作的依赖。因此,预防怀孕是暗娼使用相关产品的更大动力,将PrEP药物与避孕产品结合,可以提高该人群的使用意愿[75]。建议在暗娼中开展PrEP服务时,结合性健康服务和生殖健康服务,其使用意愿更强[12],还能降低性传播疾病以及意外怀孕的风险。

三、风险补偿

指PrEP药物使用者把PrEP药物作为提高经济效益的工具,在采取了这种无障碍预防HIV的措施之后,放弃使用安全套,以获取较高的经济收入,导致性传播疾病和意外怀孕的风险增加[76]。有研究发现,暗娼在使用PrEP药物之后,无保护性行为的数量会增加2倍以上[35, 77-78]。当嫖客意识到暗娼正在使用PrEP药物时,对无保护性行为的需求也会增加[78]。由于PrEP药物使用者可以优先采取无保护性行为,可能导致一些非PrEP药物使用者的无保护性行为增加[75],引起HIV感染、性传播疾病和意外怀孕的可能性增加。由于缺乏长期的随访观察,目前仅发现服用PrEP药物导致暗娼无保护性行为的数量增加,尚无明确的证据表明服用PrEP药物会导致性传播疾病、意外怀孕增加[79-82],但是这种可能性不容忽视。随着PrEP药物覆盖面的扩大,风险补偿可能还会增加。因此,进一步探索暗娼使用PrEP药物的风险补偿将是今后工作的一个重点。

四、小结

综上所述,服用PrEP药物作为一种新型的无障碍HIV预防措施,有待进一步推广。暗娼对PrEP药物的认知水平较低,且国内低于国外。接受过艾滋病相关健康教育、年龄较大、在高档场所工作的暗娼对PrEP药物的认知水平较高。不同国家和地区暗娼对PrEP药物的使用意愿存在差异,主要受个体、社会和PrEP药物相关因素的影响。年龄较大、非本地户籍、商业性行为中坚持使用安全套、有暴力史、对PrEP药物认知水平较高、自我认知HIV感染风险较高的暗娼对PrEP药物的使用意愿更强。社会支持、获取药物的便利性高和提供额外服务能够提高该人群对PrEP药物的使用意愿。就目前的研究而言,国家需要制定PrEP药物补贴政策,降低费用负担。疾病预防控制部门要充分利用大数据平台,加大对PrEP药物以及HIV相关知识的宣传,加强对年轻的、低档暗娼的健康教育,提升公众对艾滋病和PrEP药物的认知,减少污名化,提高暗娼对PrEP药物的使用意愿。社会组织要加强与暗娼志愿者组织的联系,进行PrEP药物推广要充分发挥暗娼志愿者组织关键人物的桥梁作用。暗娼的PrEP用药可能存在的风险补偿的问题,需开展进一步的研究。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

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