联合国艾滋病规划署（UNAIDS）疫情估计数据显示，截至2020年底，全球约有3 770万人感染了HIV，重点人群及其性伴侣占65%，其中暗娼占10%~12%，性接触传播仍是HIV的主要传播途径^[1]。暗娼的临时性伴数量较多且不固定，在性行为过程中处于弱势地位，是HIV性传播的高危人群。暴露前预防（pre-exposure prophylaxis，PrEP）药物是减少HIV经性接触传播的重要手段，其有效性和安全性已在临床试验中得到证实^[2-3]。自2015年起，WHO建议在艾滋病高危人群中开展PrEP^[4]。UNAIDS制定的PrEP全球目标提出，到2025年，在≥25岁有多性伴的成年人中，PrEP覆盖率要达到50%^[5]。我国关于PrEP的研究已有近10年，但是全面推动该项工作还处于起步阶段，目前尚无自主研发的PrEP药物，暗娼对其知晓率较低^[6-7]。本文综述了暗娼对PrEP药物的认知和使用意愿的国内外相关文献，总结影响因素，为制定暗娼PrEP推广方案和扩大PrEP覆盖率，促进我国实现2025年全球PrEP目标提供参考依据。

一、暗娼对PrEP药物的认知情况

（一）国外暗娼对PrEP药物的认知情况：不同国家和地区暗娼对PrEP药物的认知水平较低，暗娼对PrEP药物的知晓率存在明显差异，如津巴布韦（50%~61%）^[8-10]、乌干达中部地区（35%）^[11]、马拉维（21%）^[12]、加纳（19%）^[13]，美国城市和街头分别为20%和21%^[14-15]。健康教育是该人群获取PrEP药物相关知识的重要来源，接受过健康教育的暗娼对PrEP药物的知晓率较高，比未接受者高41%^{[11, 16]}。暗娼对PrEP药物的认知情况与年龄有关，年轻暗娼的行业经验、社会支持、接触相关知识的机会较少，对PrEP药物知晓率较低^[17]。女性经济收入与对艾滋病相关知识知晓率存在关联，收入较高者更容易获得PrEP药物相关知识^[18]。

（二）我国暗娼对PrEP药物的认知情况：知晓率为6%~17%^{[6-7, 19-22]}，低于国外水平。一方面由于我国PrEP药物的全面推广较晚。2020年8月，舒发泰^®在我国获批上市；在2021年版艾滋病诊疗指南建议将暗娼列为PrEP药物适用人群^[23]，PrEP药物在我国暗娼中的推广还需要进一步加强。另一方面，近年来，我国已在全国多个地区开展了PrEP药物试点工作，而我国关于PrEP药物认知情况的最新研究大都聚焦于MSM^[24-25]。赵珍等^[19]的调查发现，高档场所的暗娼信息来源较广，相比于中档和低档场所，PrEP药物知晓率分别高10%和11%。

二、暗娼对PrEP药物的使用意愿及影响因素

（一）对PrEP药物的使用意愿：既往研究显示暗娼对PrEP药物的使用意愿约为60%~95%^[26]。不同国家暗娼对PrEP药物的使用意愿存在差异，使用意愿较高的国家和地区包括印度南部（接近95%）^[27]、马拉维地区（90%）^[12]、津巴布韦（78%）^[9]、美国（约65%~74%）^[14-15]。我国暗娼对PrEP药物的使用意愿约为65%，主要受个体因素、社会因素及其他因素影响^{[7, 22, 28]}。

（二）影响因素

1. 个体因素：

（1）社会人口学因素：①年龄：暗娼对PrEP药物的使用意愿与年龄呈正相关^[9]，年龄较大者使用意愿较强（OR=1.05，95%CI：1.01~1.10）^[10]。随着年龄的增长，暗娼从事性交易的竞争力下降，她们更愿意使用PrEP药物这类无障碍预防措施，以促进与嫖客发生无保护性行为，提高自己性交易的竞争力^[29-30]。年龄较小者的入行时间短，对HIV的重视不够，对PrEP药物的使用意愿低（OR=0.94，95%CI：0.89~0.99）^[10]。②种族、民族、宗教信仰^{[6, 13, 31]}：由于民族、种族歧视和宗教信仰的差异，处于社会弱势的种族、民族对PrEP药物的使用意愿相对较低，原因可能是接受健康教育的机会较少，HIV预防意识较弱。宗教信仰相对保守者对PrEP药物的使用意愿相对较高，更愿意采取预防措施。③户籍地或出生地：我国部分地区调查发现，外地户籍者对HIV感染风险的控制能力较低，对PrEP药物的使用意愿较强^[28]；美国也有研究报道，流动人群更愿意使用PrEP药物^[14]。④文化程度^{[22, 32]}：初中及以上文化程度者使用意愿低于小学及以下文化程度者，容易怀疑PrEP药物的安全性和有效性；文化程度较高者的协商使用安全套的能力较强，对PrEP药物的使用意愿较低。

（2）行为学因素：①安全套使用情况：我国西部地区暗娼与嫖客性交易过程中坚持使用安全套的比例约为80%^[21]。坚持使用安全套的暗娼更关注自身健康，对PrEP药物的使用意愿是未坚持使用安全套者的1.80~3.01倍^{[20, 28]}。与固定性伴发生性行为时一般难以坚持使用安全套^[33-34]，不信任固定性伴的暗娼对PrEP药物使用意愿更强^[35-36]。②暴力史：性伴侣的暴力会阻碍暗娼协商使用安全套的能力^[36]，经历过嫖客的身体暴力或性暴力的暗娼对PrEP药物有更高的兴趣^{[14, 26, 37]}。美国马里兰州巴尔的摩市，经历过嫖客暴力的暗娼对PrEP药物的使用意愿为86%，比未经历过嫖客暴力者高出33%^[15]。③饮酒：暗娼工作具有特殊性，经常需要饮酒^[38]，但是担心药物与酒精存在相互作用，阻碍该人群对PrEP药物的使用意愿（OR=0.38，95%CI：0.15~0.96）^[10]。印度有将近23%的暗娼由于有饮酒需求，不愿意使用PrEP药物^[27]。

（3）健康观念：传统健康观念认为，没有疾病不需要服药，预防疾病可以通过体育锻炼、均衡饮食等办法来实现，疾病发生之后才需要寻求医学方式处置^[39]。因此，受传统健康观念影响的暗娼对PrEP药物的使用意愿不强。南非是全球艾滋病疫情负担最重的国家，暗娼HIV感染率约为60%，该人群对预防艾滋病的态度非常淡漠，对PrEP药物的兴趣不高，认为感染HIV后接受抗病毒治疗方可延长寿命^[40-41]。健康观念是长期积累形成的，难以在短时间内改变。因此，需要长期的健康教育帮助暗娼树立正确的疾病预防意识，提高暗娼对PrEP药物的使用意愿。

（4）对PrEP药物的认知程度：暗娼对PrEP药物的使用意愿与认知存在关联^{[9, 42-43]}。在加纳，听说过PrEP药物的暗娼使用意愿是未听说过的2.59倍^[13]。在肯尼亚，超过90%的暗娼在听说PrEP药物后表示愿意使用^[44]。接受过艾滋病健康教育的暗娼对PrEP药物的认知程度较高，使用意愿较强（OR=1.98，95%CI：1.25~3.13）^[22]。另外，有的暗娼将PrEP药物与暴露后预防药物、抗病毒治疗药物混淆^{[11, 45]}。为暗娼提供相关宣传和教育时，必须确保该人群正确理解PrEP药物的含义，才能真正提高使用意愿。

（5）HIV风险感知：在中、低收入国家中，暗娼感染HIV的风险是其他育龄妇女的13.50倍，并呈上升趋势^[46]。健康风险模型指出，人们只有认识到自己具有某种风险时，才会改变自己的行为或采取应对措施^[47]。暗娼对PrEP药物的使用也是受风险驱动的，自我感知HIV感染风险较高的暗娼对PrEP药物的使用意愿更强（OR=1.70，95%CI：1.27~2.27）^[31]。在南非、肯尼亚、乌干达等非洲国家，超过一半的暗娼认识到自己存在感染HIV的风险，并且愿意使用PrEP药物^{[11, 44, 48]}。使用过药物预防性病或接受过性病筛查的暗娼对PrEP药物的使用意愿更强（OR=1.23，95%CI：1.10~1.40）^{[34, 42]}，这可能与其认识到自己具有较高的HIV感染风险有关。在我国广西、四川、新疆等省份，使用过药物预防性病的暗娼对PrEP药物的使用意愿是未使用者的1.19~3.57倍^{[7, 20]}。不包括HIV检测的其他性病检测呈阳性的暗娼，常认为自己不具有HIV感染风险，对PrEP药物的使用意愿较低^[49]。因此，运用各种风险评估工具，使暗娼正确认识自己感染HIV的风险，对于提升该人群对PrEP药物的使用意愿具有重要作用。

2. 社会因素：

（1）社会支持：来自家人、朋友、老板及性伴侣的支持是影响暗娼使用意愿的重要因素^{[10, 50]}，担心得不到支持的暗娼对PrEP药物的使用意愿较低（OR=0.54，95%CI：0.32~0.83）。在印度南部，约39%的暗娼不愿意使用PrEP药物，原因是担心嫖客不同意或老板不允许^[27]。在我国，暗娼对老板的服从性较高，老板规定使用安全套时，暗娼对PrEP药物的使用意愿较低（OR=0.43，95%CI：0.23~0.82）^[20]。因此，推广PrEP药物不应局限于暗娼，应扩大到暗娼的整个社交网络中，帮助周围人群提高认识，或者获得周围人群的支持，便于帮助暗娼提高对PrEP药物的使用意愿。

（2）污名：污名不仅会阻碍HIV感染者接受抗病毒治疗，也会影响非感染者接受HIV预防服务^[51]。暗娼担心使用PrEP药物的污名主要有2类。一类是HIV相关污名，即由于PrEP药物与抗病毒治疗药物相似，使用PrEP药物会被误认为HIV感染者，而遭到相关歧视^{[49, 52-53]}；另一类是性交易相关污名，由于PrEP药物可能被标记为性滥交者使用的产品^[54]，该人群担心使用PrEP药物会使自己从事性工作的隐私被暴露，从而遭受歧视^[8]。性工作的耻辱感大于HIV相关耻辱感，有44%的暗娼因从事性工作感到耻辱，19%的暗娼因感染HIV感到耻辱^[55]。该人群认为，若使用PrEP药物带来的风险超过好处，她们宁愿承担HIV感染风险，也不愿意使用或冒险使用PrEP药物，避免承担可能遭受的污名^[41]。东南亚的一项研究发现，PrEP药物使用者的耻辱感会随着药物普及的强度提高而降低^[56]。采取各种有效手段，提高暗娼对PrEP药物的认知，可降低其对耻辱感的担忧；同时，随着耻辱感的降低，该人群对PrEP药物的使用意愿也会提高，形成一种良性循环。

（3）法律制度：目前，全世界约有50多个国家的性交易合法，在多数国家的法律体系中，性交易属于违法行为^[57]。想要长期从事性工作，就必须保证自己的性交易活动不被发现，这也就阻碍了一部分暗娼寻求PrEP服务。商业性行为的不合法性推动性工作的污名化^[58]，加大外界对暗娼的歧视，进一步阻碍了暗娼对PrEP药物的使用意愿。

3. PrEP药物相关因素：

（1）不良反应：担心药物不良反应是暗娼不愿意使用PrEP药物的原因之一^[59-60]，全球约有90%的暗娼对使用PrEP药物的不良反应存在担忧^[26]。当无不良反应时，该人群的使用意愿从24%上升到55%^[28]。PrEP药物属于抗反转录病毒药物，最常见的不良反应为肾脏和胃肠道不良反应^[61]。由于暗娼工作的特殊性，担心使用PrEP药物会对自己的性器官、体脂以及外貌造成损害^[37]，进而影响工作。此外，由于女性具有的自然属性，部分暗娼面临生育的问题，担心使用PrEP药物会影响生育功能和后代健康^[62]。而相关研究已证实，PrEP药物对孕妇或哺乳期妇女不存在安全风险^[63-64]。因此，需要对PrEP药物的相关信息进行正确的宣传，降低暗娼对不良反应的担忧，鼓励其使用PrEP药物。

（2）费用：由于暗娼的经济来源有限，PrEP药物的相关费用通常是她们的重要考虑因素。在美国、欧洲国家、澳大利亚等，费用是影响该人群使用意愿的主要因素^[65-66]。目前，使用PrEP药物的费用约为每月几百到几千元人民币^{[24, 65]}，对许多暗娼而言是难以负担的。同时，PrEP药物使用者必须定期进行一系列的医疗检查和实验室检查，这些项目在许多地区属于自费项目，进一步增加了其经济的负担^[67]。此外，在美国、加拿大等国家，PrEP药物使用者会面临购买医疗保险的问题，而保险费用过于昂贵也降低了暗娼的使用意愿^[68-69]。就目前来看，PrEP药物的市场竞争小，降低标价难度大；药物的受众为高危人群，规模庞大，免费提供的可能性不高。因此，需要扩大医疗补助范围，将PrEP用药相关服务融入现有的卫生保健服务中，以降低费用给暗娼使用PrEP药物带来的阻碍。

（3）便利性：2019年WHO最新指南推荐了2种使用PrEP药物的方案，分别是每日服药方案和按需服药方案，暗娼所采取的方案主要是每日服药^[70]。由于每日服药的便利性不高，暗娼的使用意愿较低^{[62, 71-72]}。UNAIDS指出，与诊所或医疗机构的距离是影响暗娼对PrEP使用意愿的因素之一，该人群倾向于在离家近的地方获取PrEP药物^[73]。在印度南部，接近26%的暗娼由于距诊所太远，不愿意使用PrEP药物^[27]。诊所密度更高，暗娼的选择更多，对PrEP药物的使用意愿更强（OR=1.16，95%CI：1.03~1.31）^[43]。由于正规途径获取PrEP药物的程序繁琐，并且需要定期进行相关检查^[23]，暗娼的使用意愿不强。因此，需要加快对PrEP长效药物的审批，增加提供PrEP药物的机构数量，简化和规范PrEP药物的供应模式，以提高暗娼对PrEP药物的使用意愿。

（4）额外服务：在中低收入国家，暗娼意外怀孕发生率约为30/100人年^[74]。意外怀孕会对暗娼产生多方面的影响，包括收入损失、额外的育儿费用或堕胎费用等，最终可能导致其对性工作的依赖。因此，预防怀孕是暗娼使用相关产品的更大动力，将PrEP药物与避孕产品结合，可以提高该人群的使用意愿^[75]。建议在暗娼中开展PrEP服务时，结合性健康服务和生殖健康服务，其使用意愿更强^[12]，还能降低性传播疾病以及意外怀孕的风险。

三、风险补偿

指PrEP药物使用者把PrEP药物作为提高经济效益的工具，在采取了这种无障碍预防HIV的措施之后，放弃使用安全套，以获取较高的经济收入，导致性传播疾病和意外怀孕的风险增加^[76]。有研究发现，暗娼在使用PrEP药物之后，无保护性行为的数量会增加2倍以上^{[35, 77-78]}。当嫖客意识到暗娼正在使用PrEP药物时，对无保护性行为的需求也会增加^[78]。由于PrEP药物使用者可以优先采取无保护性行为，可能导致一些非PrEP药物使用者的无保护性行为增加^[75]，引起HIV感染、性传播疾病和意外怀孕的可能性增加。由于缺乏长期的随访观察，目前仅发现服用PrEP药物导致暗娼无保护性行为的数量增加，尚无明确的证据表明服用PrEP药物会导致性传播疾病、意外怀孕增加^[79-82]，但是这种可能性不容忽视。随着PrEP药物覆盖面的扩大，风险补偿可能还会增加。因此，进一步探索暗娼使用PrEP药物的风险补偿将是今后工作的一个重点。

四、小结

综上所述，服用PrEP药物作为一种新型的无障碍HIV预防措施，有待进一步推广。暗娼对PrEP药物的认知水平较低，且国内低于国外。接受过艾滋病相关健康教育、年龄较大、在高档场所工作的暗娼对PrEP药物的认知水平较高。不同国家和地区暗娼对PrEP药物的使用意愿存在差异，主要受个体、社会和PrEP药物相关因素的影响。年龄较大、非本地户籍、商业性行为中坚持使用安全套、有暴力史、对PrEP药物认知水平较高、自我认知HIV感染风险较高的暗娼对PrEP药物的使用意愿更强。社会支持、获取药物的便利性高和提供额外服务能够提高该人群对PrEP药物的使用意愿。就目前的研究而言，国家需要制定PrEP药物补贴政策，降低费用负担。疾病预防控制部门要充分利用大数据平台，加大对PrEP药物以及HIV相关知识的宣传，加强对年轻的、低档暗娼的健康教育，提升公众对艾滋病和PrEP药物的认知，减少污名化，提高暗娼对PrEP药物的使用意愿。社会组织要加强与暗娼志愿者组织的联系，进行PrEP药物推广要充分发挥暗娼志愿者组织关键人物的桥梁作用。暗娼的PrEP用药可能存在的风险补偿的问题，需开展进一步的研究。

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