猴痘是由猴痘病毒感染所导致的人畜共患传染病，主要流行于非洲国家，如尼日利亚、刚果民主共和国及中非共和国等^[1]。猴痘病毒属于痘病毒科正痘病毒属猴痘病毒种，病毒基因组为大小约197 kb的线性双链DNA^[2]。猴痘病毒分支包括中非分支（曾命名为刚果盆地分支）（Clade Ⅰ）和西非分支（Clade Ⅱ），Clade Ⅰ具有较高的病死率和重症率，主要流行于刚果共和国、加蓬和中非共和国等国家^{[1, 3-4]}。

自2022年5月英国报道1例猴痘病例以来，截至2022年10月7日，共有107个国家或地区累计报告猴痘确诊病例71 096例，涉及非洲、欧洲、美洲、西太平洋及东地中海等地区^[5]。基因组测序结果显示，2022年多国猴痘病例的病毒分支属于Clade Ⅱ，与2018年和2019年由尼日利亚输出至英国、以色列及新加坡的毒株关系密切^[6]。2022年6月25日WHO召开紧急会议，认为多国猴痘病例尚未达到国际关注的突发公共卫生事件（PHEIC）^[7]。2022年7月23日，根据全球猴痘病例发生和传播特征，认为猴痘疫情已构成PHEIC^[8]。为做好应对猴痘的准备工作，国家卫生健康委员会于2022年6月发布《猴痘诊疗指南（2022年版）》^[9]，海关总署根据我国国境卫生检疫法及其实施细则等法律法规的规定，也制定了相关的防控措施^[10]。本文综述猴痘流行病学特征和临床特征，并提出防控措施建议，为我国猴痘防控和研究提供参考。

一、猴痘流行病学特征

1. 传染源：继1958年研究人员于患病的猕猴中发现猴痘病毒^[11]，直到1970年，医学史上首次确认一名人类猴痘病例^[12]。目前，猴痘传染源包括感染猴痘病毒的啮齿类动物（树松鼠、睡鼠和土拨鼠等）、非人灵长类动物（猴和黑猩猩等）、猴痘确诊病例^{[1, 9, 13-14]}。2022年最新研究显示，猴痘无症状感染者可能具有一定的传染性^[15]。

2. 传播途径：病毒经黏膜和破损的皮肤侵入人体。人可通过直接接触感染动物病变渗出物、血液、其他体液、皮肤或黏膜病变或被感染动物咬伤、抓伤而感染^{[1, 9]}。食用未熟的感染动物的肉类和其他动物产品可能增加感染风险^[1]。

人与人之间主要通过密切接触传播如呼吸道分泌物、感染者皮肤损伤部位或接触近期被病毒污染的物品（如被污染的被褥、针头）^{[1, 9, 16]}。人与人也可通过呼吸道飞沫传播，但可能需要长时间面对面接触^{[1, 9]}。既往一项研究显示脐带血、胎盘及死胎组织中的病毒载量较高，母亲与胎儿之间可通过胎盘传播（先天性猴痘），或出生期间和出生后的密切接触传播^{[1, 9, 17]}。多个国家的猴痘病例可能存在性传播途径。2022年10月11日WHO分析了1月1日至10月7日多个国家的猴痘病例传播类型，性传播途径为主（79.0%，11 104/14 052），其次为人与人密切接触传播1 547例，其他传播途径1 277例，另外还有被污染的物品102例^[18]。猴痘确诊病例的精液及直肠样本已分离出猴痘病毒，但由于无法明确是体液传播或是皮肤接触传播，仍需更多研究提供性传播途径的证据^[18]。

3. 易感人群：人群普遍易感。既往接种过天花疫苗者对猴痘病毒存在一定程度的交叉保护力，预防猴痘感染的效力约85%，但随着停止天花疫苗接种，人群免疫力可能有所下降^{[1, 9, 19]}。

4. 监测标准：根据2022年多国监测猴痘病例情况，WHO于2022年8月25日更新了监测病例的定义^[16]。

（1）疑似病例：①在出现症状或体征前21 d内接触过猴痘可能或确诊病例，并出现以下任何一项症状：急性发热（> 38.5 ℃）、头痛、肌痛、背痛、严重虚弱或疲劳；②自2022年1月1日起出现不明原因的急性皮疹（包括全身或其他部位的单处或多处病变）、黏膜病变（包括口腔、结膜、尿道、肛门生殖器及直肠等部位的单处或多处病变）或淋巴结病变（淋巴结肿大）的病例。其中肛门直肠病变可表现为肛门直肠炎症（直肠炎）、疼痛和/或出血。急性皮疹或黏膜病变需排除包括水痘带状疱疹、带状疱疹、麻疹、单纯疱疹、皮肤细菌感染及播散性淋球菌感染等常见疾病。

（2）可能病例：至少满足下列1项：①症状出现前21 d内与猴痘可能或确诊病例有流行病学联系；②同性恋者、双性恋者或其他MSM等；③症状出现前21 d内有多个或临时性伴侣；④在皮疹出现后4~56 d内具有可检测出的正痘病毒IgM抗体水平或急性（5~7 d）和恢复期（≥21 d）样本IgG抗体滴度上升4倍，或近期无天花/猴痘疫苗接种史、其他正痘病毒接触史；⑤抗正痘病毒检测结果为阳性。

（3）确诊病例：实验室通过RT-PCR和/或病毒DNA独特序列测序确认猴痘病毒。

（4）排除病例：病变液体、皮肤标本或结痂物的实验室PCR和/或测序结果显示猴痘病毒阴性的疑似或可能病例。回顾发现的可能病例，其病变检测已不能充分进行（即在结痂脱落后），且没有发现其他标本PCR阳性，仍为可能病例。不应根据口咽、肛门或直肠拭子的阴性结果排除疑似病例和可能病例。

我国《猴痘诊疗指南（2022年版）》中将疑似病例定义为出现猴痘相关临床表现，且具备至少1项流行病史（发病前21 d内有境外猴痘病例报告地区旅居史；发病前21 d内与猴痘病例有密切接触；发病前21 d内接触过猴痘病毒感染动物的血液、体液或分泌物）的人员；将确诊病例定义为疑似病例且猴痘病毒核酸检测阳性或培养分离出猴痘病毒的人员^[9]。

5. 流行现状：自1970年刚果民主共和国报道首例人类猴痘确诊病例，尼日利亚、中非共和国及刚果共和国于1971、1984及2003年陆续报道了猴痘确诊病例^{[12, 20]}。此后，猴痘病毒感染主要发生在中非及西非区域的国家，其他国家如美国、新加坡及英国等主要为输入病例^{[14, 21-23]}。截至2022年10月7日，报道猴痘病例的国家中，欧洲国家占93.5%（100/107），而且我国历史上从未报告猴痘确诊病例^{[5, 18]}。

（1）人群分布特征：①性别及年龄：刚果民主共和国2009-2014年333例猴痘确诊病例以男性为主（53.4%，178/333），年龄范围为1月龄至67岁，中位年龄为13.82岁^[24]；Ježek等^[25]的研究显示，282例猴痘确诊病例的男性比例为50.7%（143/282），年龄范围为1月龄至69岁，其中年龄 < 15岁病例的比例 > 90%；2011-2015年刚果民主共和国Tshuapa省1 057例猴痘确诊病例的男性占53.9%（568/1 054），年龄范围为1月龄至79岁，年龄M（Q₁，Q₃）为14.0（6.0，23.9）岁^[26]。Yinka-Ogunleye等^[27]报告，2017-2018年，尼日利亚122例确诊或可能病例中，68.9%的病例为男性（84/122），年龄范围为2日龄至50岁，中位年龄为29岁。表明2022年之前的猴痘病例年龄范围较广，以青少年或青年男性为主。英国伦敦2022年5月14-25日，54例男性确诊病例年龄M（Q₁，Q₃）为41（34，45）岁^[28]，2022年5-7月197例猴痘确诊病例中，男性占99.5%（196/197），年龄M（Q₁，Q₃）为38（32，42）岁^[29]。美国于2022年5月17日至7月22日报告1 195例猴痘确诊病例，男性占98.6%（1 178/1 195），年龄M（Q₁，Q₃）为35（30，41）岁^[30]。2022年7月21日Thornhill等^[31]报道16个国家2022年4月27日至6月24日报告528例猴痘确诊病例，男性占99.8%（527/528），年龄M（Q₁，Q₃）为38（18，68）岁。截至2022年10月7日，WHO报道猴痘病例中，男性占97.4%（36 304/37 274），年龄M（Q₁，Q₃）为35（29，42）岁，其中18~44岁男性占79.0%^[18]。这些报道表明2022年多个国家猴痘病例的中位年龄范围为35~41岁，以中年男性为主。

2022年之前报道的猴痘病例的年龄（Q₁，Q₃）为（14，29）岁，2022年猴痘病例的年龄（Q₁，Q₃）为（35，41）岁。2019年一项Meta分析显示，2010-2019年相比于1970-2010年，猴痘病例的年龄中位数从4岁增加到21岁^[3]，提示病例可能出现较大年龄组的分布特征。2022年猴痘病例的男性比例约在99.5%~100.0%^{[18, 28-31]}，明显高于既往研究中猴痘病例的男性比例（50.3%~69.5%）^{[24-27, 32]}。

（2）动物接触史、旅行史及男男性行为史：2022年之前，猴痘病例主要报告于中非及西非区域的国家，由于人群的森林野生动物接触可能性较高，病例多有动物接触史。Doshi等^[32]报告223例确诊病例中，91%和77%的患者自我报告皮疹出现的前3周曾与啮齿动物或非人类灵长类动物接触。Whitehouse等^[26]的研究中，309例（36.9%，309/837）猴痘确诊病例有动物接触史^[26]。Yinka-Ogunleye等^[27]报告尼日利亚122例确诊或可能病例中有8.2%（10/122）的病例有动物接触史。

非洲以外的国家偶有旅行相关的输入性病例，然而，2022年多国猴痘病例的国外旅行史的比例并不高，约为20%~46%^[28-31]。WHO报道在已知旅行情况的12 642例猴痘病例中，仅2 210例（17.5%）有旅行史^[18]。英国一项研究报告在54例确诊病例中，过去2个月内经常在英国以外旅行的比例为46.3%（25/54），但在报告旅行地点的21人中，并无撒哈拉以南非洲旅行史的病例，该研究强调MSM比例为100%（54/54）^[28]。另一项研究表明英国伦敦猴痘确诊病例中MSM比例为99.5%（196/197）^[29]。近期一项多国研究报道猴痘确诊病例的MSM比例较高，为96.4%（509/528）^[31]。既往研究较少报告病例中MSM情况，而2022年多国，包括葡萄牙、意大利、英国及美国的病例中，MSM占比为80%~95%^[33-36]。WHO报道在2022年多国猴痘病例中，88.0%（18 262/20 761）的病例为MSM，提示MSM可能为高风险人群^[18]。

（3）空间分布特征：2022年前，多数猴痘病例均报告于中非及西非国家，直到2003年美国首次在非洲以外报告47例确诊和可能的猴痘病例，病例均与从加纳进口的多种哺乳动物如土拨鼠密切相关^[13-14]。英国和以色列于2018年、新加坡于2019年均报告过尼日利亚旅行史相关的猴痘输入病例^[21-23]。

2022年1月1日至10月10日17时，101个国家向WHO报告了71 204例实验室确诊病例和1 102例可能病例，包括26例死亡病例^[18]。根据各区域报告病例的最新日期，美洲、欧洲、非洲、西太平洋、东地中海及东南亚地区分别报告了45 262、24 826、737、189、67及23例猴痘确诊病例^[18]。截至10月10日，全球猴痘病例较多的10个国家总计确诊病例占全球报告病例的86.6%（61 643/71 204），10个国家依次为美国（26 393）、巴西（8 270）、西班牙（7 219）、法国（4 043）、英国（3 654）、德国（3 645）、秘鲁（2 587）、哥伦比亚（2 453）、墨西哥（1 968）和加拿大（1 411）。过去4周报告的多数病例来自美洲地区（87.4%）和欧洲地区（11.0%）^[18]。过去1周内，21个报告每周病例数增加的国家中，墨西哥报告的增加比例最高^[18]。WHO评估全球猴痘风险为中风险，除欧洲地区和美洲地区风险评估为高风险，非洲地区、东地中海和东南亚地区为中风险，西太平洋地区为低-中风险外^[18]。2022年猴痘病例相比以往，涉及全球范围，尤其是美洲及欧洲地区。

（4）时间分布特征：刚果民主共和国猴痘疑似病例监测数据显示，2001-2013年共报告19 646例猴痘疑似病例，发病率（/10万）从2001年的0.64（95%CI：0.09~4.50）增加到2013年的2.82（95%CI：0.40~20.10），呈明显上升趋势^[37]。Whitehouse等^[26]报道2011-2015年刚果民主共和国Tshuapa省1 057例猴痘确诊病例中，年均发病率（/10万）为14.1（95%CI：13.3~15.0），是1980-1985年的2.73（95%CI：2.21~3.40）倍。

WHO的2022年全球多国猴痘病例趋势研究显示，截至2022年10月7日，按照症状出现日期、实验室或临床诊断日期及报告日期，全球猴痘病例呈现先上升后下降的趋势，第40周（10月3-9日）（2 659例）全球每周报告的新病例数比第39周（9月26日至10月2日）（3 046例）下降了12.7%^[18]。

二、猴痘临床特征

1. 临床表现：既往研究报道的猴痘潜伏期1~31 d。2016年，刚果民主共和国16例猴痘确诊病例的潜伏期为6~13 d，平均9.5 d^[38]。2003年，美国CDC报告32例确诊病例的中位潜伏期为12 d，最短潜伏期为1 d，而最长潜伏期可达31 d^[39]。2022年一项研究显示23例猴痘确诊病例的中位潜伏期为7 d，最短为1 d，最长为20 d^[31]。WHO报道猴痘潜伏期通常为6~13 d，但范围为5~21 d^{[1, 40]}。

猴痘症状包括发热、剧烈头痛、淋巴结肿大和肌肉疼痛等，以上前驱症状持续1~5 d，在发热消退1~3 d后，进入皮疹期，皮疹持续2~4周^{[1, 40]}。重症患者可能出现并发症包括继发性感染、支气管肺炎、败血症、脑炎和角膜感染及丧失视力^{[1, 40]}。此外，2022年的研究报道医护人员需注意部分猴痘病例可出现直肠疼痛、排便时疼痛、血便、直肠出血及阴茎水肿等少见症状^[29-30]。也有研究显示猴痘存在无症状感染者，2022年比利时一项研究通过PCR回顾性检测224例性传播疾病病例DNA样本，首次发现了3例无症状感染者，且经过21~37 d的观察后，病例仍然表现为无症状，通过血清抗体检测确认病例均感染猴痘病毒，并从2例无症状感染者体内分离和培养出猴痘病毒，提示可能无症状感染者也具有一定的传染性^[15]。

猴痘一般为自限性疾病，症状持续2~4周，多数病例无需住院，重症病例在儿童中更常见^[1]。Doshi等^[32]报告223例确诊病例中，轻/中度皮疹（皮肤病变数量5~100个）占66.8%（149/223），重度皮疹（皮肤病变数量 > 100个）占33.2%（74/223）。Breman等^[41]报道1970-1979年中部及西部非洲国家中，轻症（皮肤病变数量 < 25个、未造成残疾和无需医疗救治）、中度症状（皮肤病变数量≥25个、中度残疾和需医疗救治）和重症（皮肤病变数量 > 100个、重度残疾以及需医疗救治）病例的比例分别为13%（6/47）、38%（18/47）和49%（23/47）。WHO报道截至2022年10月7日，2022年多国猴痘病例中住院比例为7.1%（2 409/34 016），重症入院比例为0.2%（24/12 761），病死人数为8例^[18]。Thornhill等^[31]报告2022年16个国家的528例确诊病例中，仅70例（13.3%）需住院治疗，其他多数病例为轻度和自限性的。猴痘病死率一般为0%~11%，幼儿患者的病死率更高^[1]。Mandja等^[42]报道，2000-2015年刚果民主共和国共报告19 273例猴痘疑似病例，病死率为1.5%（292/19 273），疑似病例根据WHO定义（突然出现高热，几日后主要在面部、手掌和脚部出现水疱性皮疹，或至少出现5个天花型结痂）。Yinka-Ogunleye等^[27]报告，2017-2018年尼日利亚122例确诊或疑似病例（未提及具体定义），病死率为6%。2019年一项Meta分析发现，1970-1990年≤10岁幼儿病例的病死率近100%（47/47），2000-2019年病死率约为37.5%（6/16）^[3]。此外，该研究显示病死率总体为8.7%，其中，CladeⅠ引发的猴痘，其病死率为10.6%（95%CI：8.4%~13.3%），高于CladeⅡ引发的猴痘的病死率（3.6%，95%CI：1.7%~6.8%）^[3]。

截至2022年10月7日，在报告了至少一种症状的病例中，常见症状为任意部位的皮疹（24 416/29 381，83.1%）和发热（17 153/29 372，58.4%），同时全身皮疹、生殖器皮疹、任意部位淋巴结病、全身淋巴结病、疲劳、头痛及局部淋巴结病症状的比例均 > 10%^[18]。猴痘患者的皮疹和发热比例较高。2022年病例的发热比例约为57%~63%^[28-31]，相较2022年前疫情中病例发热比例（85%~100%）明显减小^{[24-25, 27, 43]}。2022年及之前的猴痘病例皮疹比例均高于90%，但皮疹常见部位有所变化^{[24-31, 43]}。Ježek等^[25]的研究显示，282例猴痘确诊病例以离心型皮疹（76.8%，215/280）为主，皮疹位置主要分布于脸颊（92.5%，236/255）和手臂（76.1%，194/255）。2003年美国34例猴痘确诊病例的皮疹分布区域以手臂或手掌（81.2%，26/32）、腿部和脚（65.6%，21/32）及头部（62.5%，20/32）为主，眼睛等黏膜较少见（6.2%，2/32）^[43]。Osadebe等^[24]报道333例猴痘确诊病例中，皮疹主要部位包括脸颊（99.1%，330/333）、胸部（98.5%，328/333）和手臂（98.2%，326/332），生殖器黏膜较少见（28.2%，87/309）。2011-2015年刚果民主共和国Tshuapa省1 025例已知病变分布的确诊病例中，96.5%（989/1 025）的病例皮疹呈离心分布，皮疹分布区域以脸颊（98.0%，1 036/1 057）、躯干（97.3%，1 028/1 057）和手臂（97.1%，1 026/1 057）为主，生殖器黏膜较少见（28.4%，300/1 057）^[26]。Yinka-Ogunleye等^[27]报告2017-2018年尼日利亚122例确诊或可能病例中，均出现水泡型皮疹，其中皮疹影响最大的部位为脸颊（95.8%，68/71）、腿部（91.3%，63/69）和躯干（80.0%，56/70），生殖器黏膜较少见（67.7%，44/65）。总体上，既往研究报道的2022年前的猴痘病例皮疹最常见的位置多为脸颊（93%~99%），生殖器黏膜相对少见（28%~68%）^[24-27]。然而，2022年疫情最大样本量的一项研究报道美国1 195例猴痘确诊病例的皮疹位置以生殖器黏膜为主（46.4%，333/718）^[30]。Girometti等^[28]报告英国54例确诊病例中，病例皮疹位置以生殖器病变（61.1%，33/54）、四肢病变（50.0%，27/54）和肛周病变（44.4%，24/54）为主，面部病变较少见（20.4%，11/54）^[28]。Thornhill等^[31]（73.0%，383/525）和Patel等^[29]（88.3%，174/197）的研究中，皮疹或皮肤病变位置也以肛门生殖器病变为主。这些研究表明，2022年之前报道病例的皮疹位置以脸颊为主（93%~99%），2022年报道病例的皮疹位置则以生殖器黏膜为主（41%~88%），提示可能在MSM中存在性传播途径，相比于旅行史和动物接触感染的病例，皮疹更易出现于生殖器^[28]，但还需更多的流行病学及基础研究支持性传播途径的猜测。

除一般人群外，同样应关注孕妇及胎儿猴痘感染，既往仅一项研究报道4例孕妇病例除白蛋白水平降低外，其余生化指标正常，仅1例孕妇健康分娩，其他3例中有2例出现孕早期流产和1例死产^[17]。死胎呈弥漫性皮肤斑疹性病变，累及头部、躯干和四肢、手掌和脚底^[17]。目前，2022年多国猴痘病例尚未见孕妇病例报告。

2. 实验室检查：一般检查项目通常表现为外周血白细胞正常或升高，血小板正常或减少。部分患者可出现转氨酶水平升高、血尿素氮水平降低、低蛋白水平降低^[40]。通过病原学检查和核酸扩增检测，皮疹、疱液、痂皮、口咽或鼻咽分泌物等标本中可检出猴痘病毒核酸阳性，或者在≥3级生物安全实验室进行标本的病毒培养可分离到猴痘病毒^[40]。

三、防控措施建议

针对猴痘病例临床管理及预防工作，WHO对病例筛查、分诊、隔离和临床评估提出3个建议：①基层卫生系统根据病例定义，对所有出现皮疹、发热或淋巴结病的患者进行筛查和分诊，确定疑似或确诊病例；②通过筛查和隔离后，使用标准化的分诊工具对疑似病例进行分诊，进一步评估危险因素和是否患有严重疾病；③对疑似病例进行实验室确诊。另外，WHO对猴痘轻症病例、皮肤病变及精神健康等问题、特殊人群（医疗工作者、孕妇及幼儿等）预防工作均提出了管理措施^[40]。WHO指出，尽管2022年猴痘病例主要在MSM中，但为防止猴痘病毒传播，一般人群应当关注居住地猴痘报告情况及特点，注意日常清洁卫生，避免与疑似或猴痘确诊病例亲密接触；若怀疑感染猴痘病毒，应当做到自我隔离，避免与他人亲密接触，然后寻求医疗帮助^[44]。WHO提出虽然天花疫苗对预防猴痘有效，但是目前不需要也不建议进行大规模接种，对于病例接触者建议使用适当的第二代或第三代疫苗进行暴露后预防接种（首次暴露后4 d内接种）；对暴露风险高的人群进行一级预防接种，包括但不限于MSM或多性伴人群、高风险的卫生工作者、从事正痘病毒工作的实验室人员、对猴痘进行诊断检测的临床试验人员以及其他可能面临风险的人群^{[1, 45]}。

我国针对猴痘输入风险采取了系列防控措施，包括要求来自猴痘疫情发生国家、具有病例接触史或相关症状的人员入境时主动向海关申报并对其进行采样检测、来自猴痘疫情发生国家且有染疫或染疫嫌疑的交通运输工具的承运人以及集装箱、货物的货主等责任人进行卫生处理^[10]。我国发布的《猴痘诊疗指南（2022年版）》中，特别针对医疗机构内感染预防与控制，从疑似病例和确诊病例隔离条件、医务人员防护标准、患者分泌物处理标准等方面提出建议^[9]。考虑猴痘最新流行病学特征和临床特征，为了做好猴痘“防输入、防传播”工作，结合目前已有的研究证据和指南已推荐的建议基础上，提出防控建议：①海关关口严防输入，对重点人群加强监测，提倡来自高风险国家或有过风险行为的入境人员在入境前进行自我筛查；同时，应加强在国家层面及个人层面的猴痘输入风险评估工具的研发，以便对各国或个体的猴痘输入风险进行评估；②加强基层医疗卫生人员对于境外猴痘疫情流行特点及临床特征的知识培训包括猴痘病例的临床特征、诊断与鉴别诊断、特殊人群的临床管理等，为保障入境后猴痘病例防控工作做好准备；③对MSM等高风险人群开展健康教育，包括减少前往疫情国家旅行、减少多性伴等不安全性行为；④警惕新型冠状病毒（新冠病毒）感染与猴痘共患，做好识别及管理工作。目前全球已有1例新冠病毒肺炎-猴痘共患病例，由于新冠病毒肺炎的流感样症状可能与猴痘病例中的发热、喉咙痛及肌肉酸痛等部分前驱症状类似，因此新冠病毒检测阳性并不能排除猴痘病毒感染可能性，尤其MSM应尽快进行猴痘病毒确诊检测，快速诊断措施在猴痘流行国家尤为重要^[46]；⑤由于猴痘无症状感染者可能有一定的传染性，应重视此类人群的识别及管理工作，建议MSM等高风险人群若无症状，也应在有病例接触史的情况下，进行居家隔离后尽快前往医疗机构进行实验室检测^[15]。

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