文章信息
- 郭佳欢, 张广, 秦倩倩, 陈怀瑾, 王岚, 吕繁.
- Guo Jiahuan, Zhang Guang, Qin Qianqian, Chen Huaijin, Wang Lan, Lyu Fan
- 男男性行为者暴露前预防知信行现状及影响因素研究进展
- Progress in research of knowledge, attitude and practice of pre-exposure prophylaxis in men who have sex with men and its influencing factors
- 中华流行病学杂志, 2022, 43(11): 1854-1859
- Chinese Journal of Epidemiology, 2022, 43(11): 1854-1859
- http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.cn112338-20220427-00351
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文章历史
收稿日期: 2022-04-27
2. 中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心交流与合作室, 北京 102206;
3. 中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心宣传教育干预室, 北京 102206;
4. 中国疾病预防控制中心传染病预防控制所, 北京 102206
2. Division of Cooperation and Exchange, National Center for AIDS/STD Control and Prevention, Chinese Center for Disease Control and Prevention, Beijing 102206, China;
3. Division of Prevention and Intervention, National Center for AIDS/STD Control and Prevention, Chinese Center for Disease Control and Prevention, Beijing 102206, China;
4. National Institute for Communicable Disease Control and Prevention, Chinese Center for Disease Control and Prevention, Beijing 102206, China
暴露前预防(PrEP)是存在HIV感染风险的人群在暴露前服用抗病毒治疗药物预防感染HIV的一种预防措施。目前,世界上多个研究都已证实PrEP在预防HIV感染上有着良好效果[1-3],与其他生物干预策略相比,是目前颇具潜力的艾滋病预防策略[4]。美国CDC、WHO和欧盟分别于2014、2015和2017年发布PrEP用药指南,详细描述相关证据、适宜人群、服药方法、随访检测和督导评估[5],并在全世界推动PrEP的使用。但是,PrEP在国内外的使用情况不容乐观,意大利一项研究提出,如果MSM能更多地了解PrEP,他们会更愿意使用PrEP,进而更可能使用PrEP,这类似于“知信行模式”,人行为改变中,获取知识、产生信念、形成行为三个连续过程[6]。“知信行模式”是一种行为改变理论,通常用来解释个体信念对健康行为的影响[7],其中,“知”为知识、知晓,是指研究对象对相关知识的了解、掌握;“信”即信念、态度,是指立足于知识基础上的正确信念和态度;“行”即行为、行动,是基于前两者的一种行动变化。“知信行模式”理论认为,知识、信念及行为之间存在一定的递进关系,认为知识是形成积极信念和态度的基础,正确的信念和态度是改变行为的动力[8],因此,为了形成健康行为,需储备丰富的知识并形成积极的态度,从而逐步改变行为,促使向健康行为的转变[9-10]。MSM应用PrEP方面,在MSM获取PrEP相关知识后,可以改变其对PrEP的信念和态度,进而有可能改变其对PrEP的使用情况。本文通过了解MSM的PrEP“知信行”现状及影响因素,为解决PrEP在“知信行”环节中存在的问题提供依据。
一、PrEP知识知晓1. PrEP知识知晓现状:目前研究对PrEP知识知晓定义存在不统一的问题。将PrEP知识知晓定义为“听说过PrEP”,荷兰一项研究显示,MSM的PrEP知识知晓率为54%[11];意大利一项调查为91.2%[6]。2017年,我国四川省、广西壮族自治区和重庆市调查MSM听说过PrEP的占31.46%[12]。2011年郑亦慧等[13]研究发现,“听说过PrEP”作为知晓定义情况下,我国上海市MSM的PrEP知晓率为87.8%,属于已发表文献MSM的PrEP知晓率的较高水平。对PrEP知识知晓定义为全部回答正确“是否听说过PrEP”等5个问题,我国一项针对大学生MSM调查发现,听说过PrEP的占74.7%,PrEP知晓率为34.5%[14];另一个PrEP知识知晓的定义是全部正确回答包括“这是一种口服药”“它降低使用者的HIV感染风险”等5个问题[15]。2017年马德里针对MSM和跨性别女性的PrEP研究使用了该定义,结果显示研究对象的PrEP知晓率为33%,而听说过PrEP的占64%。这些研究对PrEP知识知晓存在不同的定义,有必要统一定义,真实了解MSM的PrEP知识掌握情况。另外,我国昆明市针对MSM的PrEP认知、使用意愿调查中,定性访谈结果显示:在听说过PrEP的8人中,5人不了解其具体是什么[16],这说明听说过不能等同于知晓,今后在推广中不仅要扩大覆盖面,还要注重提高PrEP知识知晓率。
2. PrEP知识知晓的影响因素:
(1)社会人口学因素:巴西的一项研究发现,文化程度较高和年龄较大者听说过PrEP的比例较高[17]。Sineath等[18]的研究表明,同伴认同、有稳定工作和自报性取向为同性恋者对PrEP了解得更好。提示可根据不同社会人口学特征的MSM开展不同层次的PrEP宣传教育,促进PrEP知识知晓率的提高。
(2)行为学因素:刘晓宁等[14]的研究发现,最近3个月,性行为坚持使用安全套的MSM更了解PrEP相关知识。中国和巴西开展的调查显示之前接受过HIV检测者对PrEP相关知识有更好的认识。提示在性行为中注意自我保护、关注自己HIV感染状态的MSM有更好的PrEP知识知晓[14, 17]。
(3)社会因素:爱尔兰一项线上研究首次提出PrEP知识知晓与社会健康促进媒体之间的联系,如性健康服务组织和社交媒体[19]。为了提高MSM的PrEP知识知晓,可以借鉴医务人员在避孕咨询方面的经验和策略[20],通过面对面交流、发放宣传折页、分发印有PrEP相关知识的纪念品等方式为MSM提供和普及多样化的PrEP知识。另外,目前HIV自检试剂在我国广泛使用,2021年我国发表的一项多中心PrEP研究发现,74.5%参加过PrEP的MSM曾使用过HIV自检试剂[21],这提示可以利用HIV自检的时机,在自检试剂包装中增加PrEP相关宣传信息,提高使用HIV自检试剂的MSM对PrEP的认知[22]。
二、PrEP接受意愿1. PrEP使用意愿情况:各国对PrEP接受意愿的定义不同,结果也存在较大差异。马德里2018年的一项线上调查了解MSM的PrEP接受意愿时,向不知道PrEP的MSM简单描述PrEP的作用后,询问其接受意愿,67%的MSM表示愿意接受PrEP,在此定义下,PrEP接受意愿可能会比实际偏高,如果研究对象更好地了解PrEP负面信息,会影响其PrEP接受意愿[15]。2017年马来西亚的一项网络调查发现,以Holt等[23]开发的7个量表精简版本为基础,选择5个量表定义和评估PrEP使用意愿,MSM研究对象的PrEP使用意愿占39%[24]。
我国同样存在对PrEP接受意愿的定义不统一的情况。肖璨[25]的研究中对PrEP接受意愿定义的前提是“假设暴露前预防药物对感染HIV预防有效,且可以免费获得”,在此条件,将研究对象按用药意愿程度由强到弱分为5个等级,第一和第二等级将设定为愿意使用PrEP,其他设定为不愿意使用这种药物,在此定义下,我国云南省开展的研究发现,有64.4%的MSM愿意使用;广西壮族自治区一项调查发现,91.9%的MSM愿意服用药物[26]。上海市开展的调查,在药物有效和免费获得的前提下,将用药意愿由强到弱分为5个等级,只将第一等级定义为有PrEP使用意愿,结果显示有46.9%的MSM有使用意愿[13]。另外一项在上海市临床试验研究中,PrEP接受意愿的定义为研究对象愿意参与PrEP项目并坚持每天服药1片,愿意使用PrEP的研究对象占19.1%[27]。Zhou等[28]在北京市开展的另一项研究将接受PrEP的意愿在4个量表上进行评估,分别为“绝对愿意、可能愿意、可能不愿意、绝对不愿意”使用PrEP 4个等级,前2个等级被合并为愿意接受PrEP,后2个等级被认定为不愿意接受,有67.8%的调查对象愿意接受PrEP。这些定义中,马来西亚依据量表方式了解PrEP使用意愿更具综合性,而相同的定义下,我国不同地区接受意愿相差较大,值得进一步探索原因。
PrEP接受意愿在不同研究可能会有不同的定义,这导致不同地区、甚至同一地区PrEP接受意愿有较大的差异,这与研究设计和不同情境有关,有必要统一PrEP接受意愿的定义,了解不同地区PrEP接受意愿的差异。常用的以“假设PrEP药物使用安全、有效且免费提供”为前提,评估MSM的PrEP接受意愿,不足以真实反映接受情况,PrEP的安全性和有效性很多研究已经证明,能够基本保证安全性和有效性的前提[29-31],但实际上,PrEP药物的成本使得其在人群水平的供应处于低水平[19]。按我国目前批准的PrEP药物(舒发泰)价格推算,按日服1片剂量人均费用为3 500美元/年,对我国PrEP适用人群来说经济负担较高[32]。我国一个MSM HIV流行预测模型显示,按需服药或每日服用恩曲他滨/替诺福韦(FTC/TDF)每减少1个伤残调整生命年需花费161 116~334 411元,PrEP用药成本效益并不高,短期内进入医保支付范围不现实[33]。鉴于药物费用对PrEP接受意愿的影响较大,因而与药物免费获得的理想条件下相比,药物费用需要自己承担的现实情况中,PrEP的真实接受意愿会偏低。
2. PrEP接受意愿影响因素:
(1)个人因素:个人对HIV的认知及性行为特征对PrEP接受意愿的影响:有HIV阴性伴侣、认为自己感染HIV风险低者PrEP使用意愿较低[18],而有研究显示有无安全套口交或肛交性行为、无固定性伴侣等危险性行为特性的MSM具有更强的PrEP使用意愿[13, 27-28, 34]。肯尼亚一项研究发现,保持HIV阴性和保护伴侣的需要是接受PrEP的重要因素[35],提示MSM自身保持良好健康的动机能促进PrEP接受意愿。
① 个人社会人口学特征:印度一项调查结果显示,文化程度高是PrEP使用意愿的促进因素,而年龄增长是阻碍因素[34]。Li等[36]的研究发现,高收入者更愿意接受PrEP。我国一项研究结果表明有抑郁症状的MSM有更高的PrEP使用意愿[34],这与美国MSM HIV疫苗接种意愿研究结果相似[37],这可能是他们需要更多的心理寄托来应对压力源,将PrEP视为一种缓解感染HIV相关的心理压力的方法。
② 个人与PrEP药物相关因素:对PrEP用药方案中,需要坚持服药及定期访问医生的担忧,是研究对象PrEP意愿低的原因[18]。有研究发现,如果MSM能更多地了解PrEP,能更多知道PrEP的益处,他们会更愿意使用PrEP,PrEP知识知晓促进PrEP接受意愿[6]。马来西亚针对MSM的研究发现,PrEP如果不需要付费或者其价格较低,其使用意愿会有所提升[38]。一些研究对象对PrEP的效果表示怀疑,认为安全套比PrEP更有效,PrEP和使用安全套之间构成竞争选择[28],部分研究对象倾向于选择更便于使用的安全套来预防HIV感染,相反,相信PrEP预防效果,认为使用PrEP能够自我赋能、增强性自主权的MSM使用PrEP意愿较高[13, 27, 34]。在我国的一项研究中,MSM研究对象中担心PrEP可能对消化和神经系统带来副作用的占44.7%[28]。越南一项研究发现,考虑到副作用,研究对象愿意每天使用PrEP的比例从95.4%下降至56.7%[39]。我国一项研究中,21.7%的研究对象表达了对PrEP导致的对抗病毒药物耐药性的担忧,并将担心耐药作为决定是否使用PrEP的一个重要因素[28]。
(2)社会因素:来自同伴、伴侣和家庭成员,与性取向或HIV感染状态相关的负面猜测,以及对个人信息保护的担忧是潜在使用PrEP的障碍,而伴侣、同伴和家庭支持则会促进PrEP使用[17]。来自社会经济地位较高的MSM,PrEP可能被认为不太有用,使用意愿也更低,这可能也与PrEP相关的污名化有关[40]。我国报道有同伴影响和支持下,愿意使用PrEP的比例从64.0%增加到77.0%[41]。马来西亚一项研究中,担心MSM身份和相关信息暴露是影响PrEP接受意愿的障碍[23]。
(3)药物及医疗服务因素:药物质量及价格问题是影响MSM使用PrEP意愿的主要因素,医疗卫生人员态度也可能影响PrEP接受意愿[42]。我国一项研究中,26.3%的研究对象担心无法负担PrEP费用[28],马来西亚一项研究,不愿意使用PrEP的研究对象中,支付不起PrEP费用占8.8%[43]。来自秘鲁的研究结论强调了医疗卫生人员对PrEP接受意愿的影响,尤其是医疗卫生人员需避免对用药者存在羞辱或歧视态度[42]。来自印度的研究表明,研究对象担心药店提供假药影响了他们对PrEP的使用意愿[44]。
三、PrEP使用1. PrEP使用现状:有意愿使用PrEP不等同于真正使用药物。在马德里一项调查发现,67%的研究对象愿意服用PrEP,但只有5%的研究对象实际服用PrEP(主要原因是缺乏获取途径)[15]。来自美国20个城市的研究数据表明,尽管 > 50%MSM表示愿意接受PrEP,但只有4%的人实际使用了PrEP[45]。意大利一项针对MSM的研究显示,87.2%的MSM在听说过PrEP是什么的前提下,PrEP使用率仅为7.5%[6]。我国上海市开展的一项研究中,只有2.5%的研究对象实际使用了TDF作为暴露前预防药物[27]。我国西部地区MSM中开展的PrEP相关调查显示,仅有0.9% MSM报告曾使用过PrEP[41];在广西壮族自治区开展的一项研究发现,仅有1.7%报告曾经使用过PrEP[26]。说明PrEP实际使用处于极低水平,与接受意愿水平尚有较大差距,需探究此现象出现的原因。
2. PrEP使用影响因素:
(1)个人因素:对PrEP价格、有效性和副作用的担忧,性伴侣的性别和数量,文化程度,性病或危险性行为史,HIV感染风险认知情况会影响PrEP的实际使用。在意大利一项研究中,在未使用PrEP的原因中,价格贵、担心副作用、怀疑有效性是最主要的[6]。我国上海市的一项研究发现,男性性伴的数量影响PrEP的实际使用[27],那些一生中有≥11位男性性伴侣者,更有可能使用PrEP;此研究还发现PrEP的实际接受程度与文化程度有关联,较低文化程度者有更高的PrEP实际使用;一项线上调查结果显示,与不使用者相比,在近1年内曾采取暴露后预防措施、患过性病或在性行为期间使用毒品者更可能使用PrEP[46];Voglino等[6]的研究发现,认为自己没有感染HIV风险的MSM更倾向于不使用PrEP。可结合具体因素施加干预,以促进PrEP使用。
(2)社会因素:担心PrEP带来的歧视与羞耻感是常见的影响PrEP使用的原因。Ding等[27]的研究发现,外地居民比本地居民更愿意使用PrEP预防HIV感染,这可能与-来自家人、朋友的不理解有关,外地MSM更少担忧向家人、朋友透露性取向。意大利的研究发现,研究对象因为害怕受到歧视而不使用PrEP[6]。Hoagland等[17]于2017年开展的研究发现,在“风险补偿”的猜测下,PrEP用药者被认为有更频繁和风险更高的性行为,PrEP用药者会感受到羞耻感而阻碍其继续使用PrEP。提示为促进PrEP的实际使用,应重视PrEP引起的社会污名化问题。
(3)药物供应和需求因素:获取PrEP的途径会影响PrEP的实际使用,比如印度一些MSM更喜欢通过政府获取PrEP[44],他们如果通过MSM社会组织分发,其他MSM会发现其服药,并认为他们是性滥交者;而在马来西亚,研究对象担心政府会损害数据保密性,优先选择社区组织获得药物[23];秘鲁的MSM表示更喜欢在医疗机构接受PrEP,因为质量和价格可能更可靠[42]。这些结果提示,更多探索PrEP服务供应方式,如在医院或药店都可以购买到PrEP,满足不同MSM需求和偏好,可以促进PrEP可接受度。PrEP的实际使用很可能受到多种其他因素的影响[47-48],例如医疗卫生服务者的态度和PrEP资源的可获得性,这些因素也应在PrEP推广和实施中加以解决。
四、小结PrEP是一种有效的HIV预防措施,MSM知晓PrEP知识,形成PrEP使用意愿,再到实际使用PrEP是一个连续过程,现实中的三个环节之间有严重脱节现象。总体来说,PrEP知识知晓和使用意愿水平相对较高,但存在知识知晓和使用意愿定义不统一的问题,导致相关研究评价结果不可比,且PrEP实际使用极低,存在知行分离现象。针对PrEP知识知晓和使用意愿定义不统一的问题,可通过将来研究,最终得出一个权威性较高的、统一的定义,并纳入相关技术指南中。针对PrEP知行分离的问题,应制定PrEP知晓、接受意愿、实际使用过程改善措施,利用多种途径开展PrEP相关知识宣传教育,提高MSM对PrEP的认识和理解,引导其正确感知自身HIV感染风险;通过与药品生产企业协商价格[49],降低MSM用药的经济负担。通过改善污名化问题,提供多种PrEP获取途径增加MSM的PrEP使用意愿及实际使用。对引发“风险补偿”的担忧导致PrEP使用的障碍只是一种猜测,目前尚无定论,有待后续研究的探索。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
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