暴露前预防（PrEP）是存在HIV感染风险的人群在暴露前服用抗病毒治疗药物预防感染HIV的一种预防措施。目前，世界上多个研究都已证实PrEP在预防HIV感染上有着良好效果^[1-3]，与其他生物干预策略相比，是目前颇具潜力的艾滋病预防策略^[4]。美国CDC、WHO和欧盟分别于2014、2015和2017年发布PrEP用药指南，详细描述相关证据、适宜人群、服药方法、随访检测和督导评估^[5]，并在全世界推动PrEP的使用。但是，PrEP在国内外的使用情况不容乐观，意大利一项研究提出，如果MSM能更多地了解PrEP，他们会更愿意使用PrEP，进而更可能使用PrEP，这类似于“知信行模式”，人行为改变中，获取知识、产生信念、形成行为三个连续过程^[6]。“知信行模式”是一种行为改变理论，通常用来解释个体信念对健康行为的影响^[7]，其中，“知”为知识、知晓，是指研究对象对相关知识的了解、掌握；“信”即信念、态度，是指立足于知识基础上的正确信念和态度；“行”即行为、行动，是基于前两者的一种行动变化。“知信行模式”理论认为，知识、信念及行为之间存在一定的递进关系，认为知识是形成积极信念和态度的基础，正确的信念和态度是改变行为的动力^[8]，因此，为了形成健康行为，需储备丰富的知识并形成积极的态度，从而逐步改变行为，促使向健康行为的转变^[9-10]。MSM应用PrEP方面，在MSM获取PrEP相关知识后，可以改变其对PrEP的信念和态度，进而有可能改变其对PrEP的使用情况。本文通过了解MSM的PrEP“知信行”现状及影响因素，为解决PrEP在“知信行”环节中存在的问题提供依据。

一、PrEP知识知晓

1. PrEP知识知晓现状：目前研究对PrEP知识知晓定义存在不统一的问题。将PrEP知识知晓定义为“听说过PrEP”，荷兰一项研究显示，MSM的PrEP知识知晓率为54%^[11]；意大利一项调查为91.2%^[6]。2017年，我国四川省、广西壮族自治区和重庆市调查MSM听说过PrEP的占31.46%^[12]。2011年郑亦慧等^[13]研究发现，“听说过PrEP”作为知晓定义情况下，我国上海市MSM的PrEP知晓率为87.8%，属于已发表文献MSM的PrEP知晓率的较高水平。对PrEP知识知晓定义为全部回答正确“是否听说过PrEP”等5个问题，我国一项针对大学生MSM调查发现，听说过PrEP的占74.7%，PrEP知晓率为34.5%^[14]；另一个PrEP知识知晓的定义是全部正确回答包括“这是一种口服药”“它降低使用者的HIV感染风险”等5个问题^[15]。2017年马德里针对MSM和跨性别女性的PrEP研究使用了该定义，结果显示研究对象的PrEP知晓率为33%，而听说过PrEP的占64%。这些研究对PrEP知识知晓存在不同的定义，有必要统一定义，真实了解MSM的PrEP知识掌握情况。另外，我国昆明市针对MSM的PrEP认知、使用意愿调查中，定性访谈结果显示：在听说过PrEP的8人中，5人不了解其具体是什么^[16]，这说明听说过不能等同于知晓，今后在推广中不仅要扩大覆盖面，还要注重提高PrEP知识知晓率。

2. PrEP知识知晓的影响因素：

（1）社会人口学因素：巴西的一项研究发现，文化程度较高和年龄较大者听说过PrEP的比例较高^[17]。Sineath等^[18]的研究表明，同伴认同、有稳定工作和自报性取向为同性恋者对PrEP了解得更好。提示可根据不同社会人口学特征的MSM开展不同层次的PrEP宣传教育，促进PrEP知识知晓率的提高。

（2）行为学因素：刘晓宁等^[14]的研究发现，最近3个月，性行为坚持使用安全套的MSM更了解PrEP相关知识。中国和巴西开展的调查显示之前接受过HIV检测者对PrEP相关知识有更好的认识。提示在性行为中注意自我保护、关注自己HIV感染状态的MSM有更好的PrEP知识知晓^{[14, 17]}。

（3）社会因素：爱尔兰一项线上研究首次提出PrEP知识知晓与社会健康促进媒体之间的联系，如性健康服务组织和社交媒体^[19]。为了提高MSM的PrEP知识知晓，可以借鉴医务人员在避孕咨询方面的经验和策略^[20]，通过面对面交流、发放宣传折页、分发印有PrEP相关知识的纪念品等方式为MSM提供和普及多样化的PrEP知识。另外，目前HIV自检试剂在我国广泛使用，2021年我国发表的一项多中心PrEP研究发现，74.5%参加过PrEP的MSM曾使用过HIV自检试剂^[21]，这提示可以利用HIV自检的时机，在自检试剂包装中增加PrEP相关宣传信息，提高使用HIV自检试剂的MSM对PrEP的认知^[22]。

二、PrEP接受意愿

1. PrEP使用意愿情况：各国对PrEP接受意愿的定义不同，结果也存在较大差异。马德里2018年的一项线上调查了解MSM的PrEP接受意愿时，向不知道PrEP的MSM简单描述PrEP的作用后，询问其接受意愿，67%的MSM表示愿意接受PrEP，在此定义下，PrEP接受意愿可能会比实际偏高，如果研究对象更好地了解PrEP负面信息，会影响其PrEP接受意愿^[15]。2017年马来西亚的一项网络调查发现，以Holt等^[23]开发的7个量表精简版本为基础，选择5个量表定义和评估PrEP使用意愿，MSM研究对象的PrEP使用意愿占39%^[24]。

我国同样存在对PrEP接受意愿的定义不统一的情况。肖璨^[25]的研究中对PrEP接受意愿定义的前提是“假设暴露前预防药物对感染HIV预防有效，且可以免费获得”，在此条件，将研究对象按用药意愿程度由强到弱分为5个等级，第一和第二等级将设定为愿意使用PrEP，其他设定为不愿意使用这种药物，在此定义下，我国云南省开展的研究发现，有64.4%的MSM愿意使用；广西壮族自治区一项调查发现，91.9%的MSM愿意服用药物^[26]。上海市开展的调查，在药物有效和免费获得的前提下，将用药意愿由强到弱分为5个等级，只将第一等级定义为有PrEP使用意愿，结果显示有46.9%的MSM有使用意愿^[13]。另外一项在上海市临床试验研究中，PrEP接受意愿的定义为研究对象愿意参与PrEP项目并坚持每天服药1片，愿意使用PrEP的研究对象占19.1%^[27]。Zhou等^[28]在北京市开展的另一项研究将接受PrEP的意愿在4个量表上进行评估，分别为“绝对愿意、可能愿意、可能不愿意、绝对不愿意”使用PrEP 4个等级，前2个等级被合并为愿意接受PrEP，后2个等级被认定为不愿意接受，有67.8%的调查对象愿意接受PrEP。这些定义中，马来西亚依据量表方式了解PrEP使用意愿更具综合性，而相同的定义下，我国不同地区接受意愿相差较大，值得进一步探索原因。

PrEP接受意愿在不同研究可能会有不同的定义，这导致不同地区、甚至同一地区PrEP接受意愿有较大的差异，这与研究设计和不同情境有关，有必要统一PrEP接受意愿的定义，了解不同地区PrEP接受意愿的差异。常用的以“假设PrEP药物使用安全、有效且免费提供”为前提，评估MSM的PrEP接受意愿，不足以真实反映接受情况，PrEP的安全性和有效性很多研究已经证明，能够基本保证安全性和有效性的前提^[29-31]，但实际上，PrEP药物的成本使得其在人群水平的供应处于低水平^[19]。按我国目前批准的PrEP药物（舒发泰）价格推算，按日服1片剂量人均费用为3 500美元/年，对我国PrEP适用人群来说经济负担较高^[32]。我国一个MSM HIV流行预测模型显示，按需服药或每日服用恩曲他滨/替诺福韦（FTC/TDF）每减少1个伤残调整生命年需花费161 116~334 411元，PrEP用药成本效益并不高，短期内进入医保支付范围不现实^[33]。鉴于药物费用对PrEP接受意愿的影响较大，因而与药物免费获得的理想条件下相比，药物费用需要自己承担的现实情况中，PrEP的真实接受意愿会偏低。

2. PrEP接受意愿影响因素：

（1）个人因素：个人对HIV的认知及性行为特征对PrEP接受意愿的影响：有HIV阴性伴侣、认为自己感染HIV风险低者PrEP使用意愿较低^[18]，而有研究显示有无安全套口交或肛交性行为、无固定性伴侣等危险性行为特性的MSM具有更强的PrEP使用意愿^{[13, 27-28, 34]}。肯尼亚一项研究发现，保持HIV阴性和保护伴侣的需要是接受PrEP的重要因素^[35]，提示MSM自身保持良好健康的动机能促进PrEP接受意愿。

① 个人社会人口学特征：印度一项调查结果显示，文化程度高是PrEP使用意愿的促进因素，而年龄增长是阻碍因素^[34]。Li等^[36]的研究发现，高收入者更愿意接受PrEP。我国一项研究结果表明有抑郁症状的MSM有更高的PrEP使用意愿^[34]，这与美国MSM HIV疫苗接种意愿研究结果相似^[37]，这可能是他们需要更多的心理寄托来应对压力源，将PrEP视为一种缓解感染HIV相关的心理压力的方法。

② 个人与PrEP药物相关因素：对PrEP用药方案中，需要坚持服药及定期访问医生的担忧，是研究对象PrEP意愿低的原因^[18]。有研究发现，如果MSM能更多地了解PrEP，能更多知道PrEP的益处，他们会更愿意使用PrEP，PrEP知识知晓促进PrEP接受意愿^[6]。马来西亚针对MSM的研究发现，PrEP如果不需要付费或者其价格较低，其使用意愿会有所提升^[38]。一些研究对象对PrEP的效果表示怀疑，认为安全套比PrEP更有效，PrEP和使用安全套之间构成竞争选择^[28]，部分研究对象倾向于选择更便于使用的安全套来预防HIV感染，相反，相信PrEP预防效果，认为使用PrEP能够自我赋能、增强性自主权的MSM使用PrEP意愿较高^{[13, 27, 34]}。在我国的一项研究中，MSM研究对象中担心PrEP可能对消化和神经系统带来副作用的占44.7%^[28]。越南一项研究发现，考虑到副作用，研究对象愿意每天使用PrEP的比例从95.4%下降至56.7%^[39]。我国一项研究中，21.7%的研究对象表达了对PrEP导致的对抗病毒药物耐药性的担忧，并将担心耐药作为决定是否使用PrEP的一个重要因素^[28]。

（2）社会因素：来自同伴、伴侣和家庭成员，与性取向或HIV感染状态相关的负面猜测，以及对个人信息保护的担忧是潜在使用PrEP的障碍，而伴侣、同伴和家庭支持则会促进PrEP使用^[17]。来自社会经济地位较高的MSM，PrEP可能被认为不太有用，使用意愿也更低，这可能也与PrEP相关的污名化有关^[40]。我国报道有同伴影响和支持下，愿意使用PrEP的比例从64.0%增加到77.0%^[41]。马来西亚一项研究中，担心MSM身份和相关信息暴露是影响PrEP接受意愿的障碍^[23]。

（3）药物及医疗服务因素：药物质量及价格问题是影响MSM使用PrEP意愿的主要因素，医疗卫生人员态度也可能影响PrEP接受意愿^[42]。我国一项研究中，26.3%的研究对象担心无法负担PrEP费用^[28]，马来西亚一项研究，不愿意使用PrEP的研究对象中，支付不起PrEP费用占8.8%^[43]。来自秘鲁的研究结论强调了医疗卫生人员对PrEP接受意愿的影响，尤其是医疗卫生人员需避免对用药者存在羞辱或歧视态度^[42]。来自印度的研究表明，研究对象担心药店提供假药影响了他们对PrEP的使用意愿^[44]。

三、PrEP使用

1. PrEP使用现状：有意愿使用PrEP不等同于真正使用药物。在马德里一项调查发现，67%的研究对象愿意服用PrEP，但只有5%的研究对象实际服用PrEP（主要原因是缺乏获取途径）^[15]。来自美国20个城市的研究数据表明，尽管 > 50%MSM表示愿意接受PrEP，但只有4%的人实际使用了PrEP^[45]。意大利一项针对MSM的研究显示，87.2%的MSM在听说过PrEP是什么的前提下，PrEP使用率仅为7.5%^[6]。我国上海市开展的一项研究中，只有2.5%的研究对象实际使用了TDF作为暴露前预防药物^[27]。我国西部地区MSM中开展的PrEP相关调查显示，仅有0.9% MSM报告曾使用过PrEP^[41]；在广西壮族自治区开展的一项研究发现，仅有1.7%报告曾经使用过PrEP^[26]。说明PrEP实际使用处于极低水平，与接受意愿水平尚有较大差距，需探究此现象出现的原因。

2. PrEP使用影响因素：

（1）个人因素：对PrEP价格、有效性和副作用的担忧，性伴侣的性别和数量，文化程度，性病或危险性行为史，HIV感染风险认知情况会影响PrEP的实际使用。在意大利一项研究中，在未使用PrEP的原因中，价格贵、担心副作用、怀疑有效性是最主要的^[6]。我国上海市的一项研究发现，男性性伴的数量影响PrEP的实际使用^[27]，那些一生中有≥11位男性性伴侣者，更有可能使用PrEP；此研究还发现PrEP的实际接受程度与文化程度有关联，较低文化程度者有更高的PrEP实际使用；一项线上调查结果显示，与不使用者相比，在近1年内曾采取暴露后预防措施、患过性病或在性行为期间使用毒品者更可能使用PrEP^[46]；Voglino等^[6]的研究发现，认为自己没有感染HIV风险的MSM更倾向于不使用PrEP。可结合具体因素施加干预，以促进PrEP使用。

（2）社会因素：担心PrEP带来的歧视与羞耻感是常见的影响PrEP使用的原因。Ding等^[27]的研究发现，外地居民比本地居民更愿意使用PrEP预防HIV感染，这可能与-来自家人、朋友的不理解有关，外地MSM更少担忧向家人、朋友透露性取向。意大利的研究发现，研究对象因为害怕受到歧视而不使用PrEP^[6]。Hoagland等^[17]于2017年开展的研究发现，在“风险补偿”的猜测下，PrEP用药者被认为有更频繁和风险更高的性行为，PrEP用药者会感受到羞耻感而阻碍其继续使用PrEP。提示为促进PrEP的实际使用，应重视PrEP引起的社会污名化问题。

（3）药物供应和需求因素：获取PrEP的途径会影响PrEP的实际使用，比如印度一些MSM更喜欢通过政府获取PrEP^[44]，他们如果通过MSM社会组织分发，其他MSM会发现其服药，并认为他们是性滥交者；而在马来西亚，研究对象担心政府会损害数据保密性，优先选择社区组织获得药物^[23]；秘鲁的MSM表示更喜欢在医疗机构接受PrEP，因为质量和价格可能更可靠^[42]。这些结果提示，更多探索PrEP服务供应方式，如在医院或药店都可以购买到PrEP，满足不同MSM需求和偏好，可以促进PrEP可接受度。PrEP的实际使用很可能受到多种其他因素的影响^[47-48]，例如医疗卫生服务者的态度和PrEP资源的可获得性，这些因素也应在PrEP推广和实施中加以解决。

四、小结

PrEP是一种有效的HIV预防措施，MSM知晓PrEP知识，形成PrEP使用意愿，再到实际使用PrEP是一个连续过程，现实中的三个环节之间有严重脱节现象。总体来说，PrEP知识知晓和使用意愿水平相对较高，但存在知识知晓和使用意愿定义不统一的问题，导致相关研究评价结果不可比，且PrEP实际使用极低，存在知行分离现象。针对PrEP知识知晓和使用意愿定义不统一的问题，可通过将来研究，最终得出一个权威性较高的、统一的定义，并纳入相关技术指南中。针对PrEP知行分离的问题，应制定PrEP知晓、接受意愿、实际使用过程改善措施，利用多种途径开展PrEP相关知识宣传教育，提高MSM对PrEP的认识和理解，引导其正确感知自身HIV感染风险；通过与药品生产企业协商价格^[49]，降低MSM用药的经济负担。通过改善污名化问题，提供多种PrEP获取途径增加MSM的PrEP使用意愿及实际使用。对引发“风险补偿”的担忧导致PrEP使用的障碍只是一种猜测，目前尚无定论，有待后续研究的探索。

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