肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性呼吸道传染病。2018-2021年北京市肺结核报告发病数持续居甲、乙类传染病首位^[1]，结核病依然是危害首都人民健康和公共卫生安全的重大传染病。2020年北京市外来人口占总人口的38.4%^[2]；北京市内交通发达，人口在16个区之间也频繁流动，增加了结核病在不同地区之间的传播风险，也给北京市结核病防控增加难度。本研究分析2016-2021年北京市报告肺结核患者流动就诊情况，为北京市结核病防控提供参考依据。

资料与方法

1. 资料来源：中国疾病预防控制信息系统结核病管理信息系统和标准编码管理系统，获取肺结核发病数据和机构等级数据。按录入日期收集2016年1月1日至2021年12月31日报告的肺结核已审核报告卡，包括疾病病原学阳性、病原学阴性、利福平耐药和无病原学结果肺结核。电子矢量地图来自中国科学院地理科学与资源研究所。

2. 研究方法：

（1）数据提取：利用现住址和报告地区前国标码，提取前6位数字编码，每2位数字分别表示省、地级市、县（区）。选取前6位对其他省分析至地市级，北京市至区级。剔除地址编码错误的记录共325条。

（2）相关定义：①就诊单位：肺结核患者的报告单位；②流动就诊：现住址与就诊单位不在同一地级市/区（县）；③流出：北京市内流动以市辖区为基准，现住址为本辖区的患者，去其他区就诊；④流入：现住址为其他辖区，到达本辖区就诊；⑤流入流出比=（流入数-流出数）÷（流入数+流出数）×100%^[3]。

3. 统计学分析：运用Python 3.9软件和ArcGIS 10.6软件进行数据分析及可视化，分别运用Eyecharts 1.0.0软件包、ArcGIS XY To Line工具绘制就诊流向桑基图和流动就诊地图，数据可视化展现北京市肺结核患者的流动就诊情况。运用SPSS 19.0软件进行χ²检验，比较各组率的差异。双侧检验，检验水准α=0.05。

结果

1. 基本情况：2016-2021年北京市平均每年报告11 488例肺结核患者，按现住址所在地统计，跨省流入患者占35.27%，北京市本地患者占64.73%。跨省流入患者比例较低的两年分别为2020年的25.69%和2021年28.91%。见表 1。2020-2021年跨省流入患者比例（27.43%，5 396/19 671）低于2016-2019年水平（38.39%，18 911/30 344），差异有统计学意义（χ²=740.04，P < 0.001）。

2. 跨省流动就诊情况：共有30个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团肺结核患者来京就诊。见图 1。跨省来京就诊患者位居前5位的省份依次为河北省（39.58%，9 620/24 307）、山西省（8.82%，2 145/24 307）、内蒙古自治区（8.66%，2 105/24 307）、黑龙江省（6.95%，1 690/24 307）、河南省（6.88%，1 672/24 307），占跨省流入患者的70.89%（17 232/24 307）。

3. 跨省流入患者的就诊流向：16个区均有跨省流入患者来京就诊，跨省流入的比例依次为通州区（46.72%，11 356/24 307）、海淀区（18.10%，4 400/24 307）、朝阳区（10.51%，2 554/24 307）、西城区（6.57%，1 596/24 307）和东城区（4.88%，1 186/24 307）。见图 2。

跨省流入患者来京就诊在一、二和三级医院均有分布，选择三级甲等医院的占80.42%（19 547/24 307）。跨省流入患者就诊比例高低依次为首都医科大学附属北京胸科医院（44.76%，10 880/24 307）、中国人民解放军总医院第八医学中心（9.77%，2 375/24 307）、中国医学科学院北京协和医院（3.41%，829/24 307）、中日友好医院（2.55%，619/24 307）、首都医科大学附属北京朝阳医院（1.62%，394/24 307）、首都医科大学附属北京儿童医院（1.52%，370/24 307）、北京大学第三医院（1.49%，362/24 307）、北京老年医院（1.35%，329/24 307）、北京大学人民医院（1.30%，317/24 307）、首都医科大学附属北京佑安医院（1.21%，294/24 307）。

4. 北京市内跨区流动就诊情况：16个区均同时存在跨区流出和流入情况。通州区、海淀区和西城区的患者流入数均多于流出数，患者流入流出比位居第1位的为通州区（94.95%），其他13个区患者流出数多于流入数。见图 3。

现住址为北京市的44 619例报告肺结核患者中，市内跨区流动就诊占55.06%（24 566/44 619），市内跨区流动就诊患者占比居前5位的分别为朝阳区（25.14%，6 175/24 566）、昌平区（11.66%，2 865/24 566）、丰台区（9.89%，2 429/24 566）、大兴区（9.36%，2 299/24 566）和海淀区（7.91%，1 943/24 566）。

现住址为北京市的患者中，16个区跨区流动就诊患者比例M（Q₁，Q₃）为59.30%（56.05%，65.13%），位居前5位的分别为东城区（81.15%，1 128/1 390）、顺义区（75.06%，1 505/2 005）、朝阳区（72.90%，6 175/8 471）、房山区（68.26%，1 824/2 672）和怀柔区（67.74%，640/996），位居后3位的分别为通州区（35.53%，425/4 645）、海淀区（34.32%，1 943/5 662）和门头沟区（9.15%，366/1 030）。见图 4。

5. 北京市本地患者就诊流向：就诊流向最多的医疗机构为位于通州区的首都医科大学附属北京胸科医院，占42.18%（18 822/44 619），前5位的其他医疗机构依次为位于海淀区的北京老年医院5.38%（2 399/44 619）、中国人民解放军总医院第八医学中心5.09%（2 270/44 619）和北京大学第三医院2.21%（988/44 619）、位于西城区的北京结核病控制研究与防治所（原北京市结核病防治所）2.13%（952/44 619），均为三级甲等医疗机构。见图 5。

讨论

流动人口为肺结核防控的重点人群之一。人口的流动或迁移会加剧传染病的传播与流行，既往研究表明，高流行地区向低流行地区的人口迁移或流动，会给低流行地区的结核病防控带来巨大挑战^[4-6]。北京市是全国低流行地区之一^[7]，分析其报告结核病患者的流动就诊情况，对北京市结核病防控具有重要意义。

本研究发现，2016-2021年北京市跨省流入患者的就诊治疗比例为35.27%，既往研究也发现，北京市是全国肺结核患者流入流出比最高的省份^[3]。2020-2021年北京市肺结核患者跨省流入的比例低于2016-2019年平均水平，由于新型冠状病毒肺炎疫情流行以来，人口流动性下降，北京市跨省输入患者数也随之减少。北京市肺结核就诊患者来自全国30个省份，分布广泛。究其原因，一方面，我国流动人口群体庞大，第七次全国人口普查的2020年中国流动人口规模为3.76亿，占全国总人口的1/4，其中跨省流动人口1.25亿^[8]。跨省流动人口空间分布不均衡，集中趋势明显，而北京市是全国跨省流入人口最多的省份之一^[9]。大量流入人口，是造成跨省肺结核患者比例较高的原因之一。另一方面，北京市优质医疗资源配置水平较高^[10]，也吸引了全国各地的肺结核患者前来就诊。

跨省流入患者主要来自北京市周边省份。而且跨省来京就诊数较多的河北省、山西省和内蒙古自治区最近5年发病与疾病负担均高于北京市^[11]，这给北京市落实患者管理、降低肺结核患者发病率带来更大的挑战。来自河北省的跨省流入患者占39.58%，与既往研究结果一致^[12]。自2014年京津冀协同发展重大战略部署以来，京津冀三地交通一体化率先取得突破^[13]，河北省患者来京更加便利；自2020年起京津冀异地就医逐渐实现门急诊实时结算，减轻了患者异地就医的经济负担。建议北京市与周边省份加强合作，探索结核病防治区域性协同发展机制。

80.42%的跨省流入患者选择了北京市三级甲等医院。跨省流入患者数相对集中的10所三级甲等医院中，有5所医院为北京市市级结核病定点医院，分别为位于通州区的首都医科大学附属北京胸科医院、海淀区的中国人民解放军总医院第八医学中心和北京老年医院、西城区的首都医科大学附属北京儿童医院、丰台区的首都医科大学附属北京佑安医院。其中44.76%的跨省流入患者流向首都医科大学附属北京胸科医院，该院也是中国CDC结核病防治临床中心，是国内结核病诊疗权威的医疗机构，这也是通州区患者较多的原因。

市内流动分析显示，北京市16个区均同时存在患者流出和流入情况，北京市肺结核病例的流动较为频繁。各区的市内跨区流动就诊比例M（Q₁，Q₃）为59.30%（56.05%，65.13%），这说明现住址为本区的患者，超过一半选择外区就诊。北京市交通发达，医疗资源较丰富，患者就诊时有较多的选择。虽然各区均设有结核病定点医疗机构，但患者出现症状时依然首选综合医疗机构^[14]。从流入流出比的角度分析市内流动情况，通州区、海淀区和西城区3个区以流入患者为主，主要是这3个区均有市级结核病定点医院。其余13个区均为流出为主，即流出病例数大于流入病例数。其中流出病例最多的为朝阳区、昌平区、丰台区、大兴区和海淀区，既往研究发现，这也与该5个区报告患者数较多有关^[15]。与跨省流动患者相比，市内流动病例更倾向于流向市级结核病定点医疗机构，而跨省流动病例更倾向于选择全国知名的综合医院。

建议在全国范围加大结核病患者就诊健康宣传力度，并参照分级诊疗工作的要求，引导患者在当地就诊，尤其是普通肺结核患者就诊尽量不出区（县），并进一步引导患者选择结核病定点医疗机构就诊；持续推进各地结核病防治服务体系能力建设，提高结核病定点医疗机构的诊疗能力和硬件设施，为患者提供优质的结核病医疗资源；双措并举，减少肺结核患者跨区或跨省流动，尤其是肺结核高负担地区向低负担地区的流动，降低肺结核的传播风险。

本研究存在不足。为探索流动人口对结核病防控的影响，还需要结合患者的治疗管理开展。

2016-2021年北京市报告肺结核患者的跨省流动和市内跨区流动性均较大，跨省流动主要流入北京市三级甲等医院，北京市本地患者主要流入市级结核病定点医疗机构。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  孙闪华：数据分析、论文撰写；李艳圆：数据收集、论文撰写；许琰：文章审阅、支持性贡献；卫宪钰：数据可视化；张亚楠、陈曦：论文审阅；贺晓新：研究指导、论文审阅