吸烟是导致全球过早死亡和残疾的主要可预防原因之一^[1]。与其他健康干预措施相比，戒烟具有很高的成本健康效益^[2]。Jha等^[3]的研究指出在任何时间戒烟均有益，40岁之前戒烟可以降低90%死于烟草相关疾病的风险，与不吸烟者几乎相近。WHO也在《烟草控制框架公约》中将“提供戒烟帮助”作为烟草控制战略中的重点措施^[4]。根据2018年中国成人烟草调查报告，成年人吸烟率为26.6%，戒烟率为20.1%，现有3.06亿吸烟者，分别有5.6%和16.1%的吸烟者打算在未来1个月和12个月内戒烟^[5]。2014年起中央补助地方项目开始支持各省开展戒烟门诊建设工作^[6]，然而由于种种原因，2016年调查数据显示戒烟门诊年首诊戒烟人数平均仅为66人^[7]。庞大的戒烟市场需求与戒烟服务利用不足形成了巨大的反差。

为遏制烟草流行，WHO提出了包含提供戒烟帮助在内的MPOWER系列控烟策略，并将发挥初级卫生服务的重要作用作为提供戒烟服务的重点策略^[8]。然而，国内大部分社区控烟干预研究仍以通过宣传教育预防社区非吸烟者吸烟为主，关于社区戒烟干预的研究仍处于起步阶段^[9]。本文通过分析近几十年国内外关于社区戒烟干预研究的理论框架，总结了当前全球社区戒烟干预研究使用的3种主要模式，旨在为开展适合中国社区戒烟干预研究提供理论参考。

1. 生理学模式：WHO已经将烟草依赖作为一种慢性成瘾性疾病列入到国际疾病分类中（ICD-10）（F17.2，属精神神经疾病），其中导致成瘾的主要物质为尼古丁^[10]。尼古丁主要通过与烟碱胆碱能受体结合激活一系列通道使神经元释放多巴胺，产生兴奋、愉悦等症状^[11]，而可得性高、价格区间宽广的烟草产品可以向大脑提供可控剂量的尼古丁^[12]。当吸烟者突然戒烟或体内尼古丁含量下降时，容易出现烦躁不安、情绪低落、体重增加等一系列戒断症状^[13]。基于该烟草成瘾机制下，在社区开展的戒烟研究通过使用戒烟药物缓解戒断症状，减少吸烟冲动，主要有尼古丁替代疗法、盐酸安非他酮和酒石酸伐尼克兰3种，总体可以提高5%~15%的戒烟率^[14]。然而，在社区使用该模式进行戒烟面临的主要困难有以下几方面。首先，戒烟药物昂贵，成本高；其次，由于戒烟药物尚未纳入医保，无法进入社区医院。此外，该模式无法提高社区吸烟者戒烟意愿，因此可能会对社区戒烟干预的可持续性造成一定影响。

2. 社会心理学模式：社会心理学模式强调通过改变个人内部因素和人际过程联系影响行为变化，主要运用阶段变化理论、社会支持理论和社会学习理论^[15-18]。

（1）阶段变化理论：Prochaska和DiClemente^[15]提出阶段变化理论，其主要原则是认为行为改变是一种渐进的现象，分为不同阶段和部分。戒烟过程中的行为改变可以分为5个阶段：尚未准备戒烟期、戒烟思考期、戒烟准备期、戒烟行动期和戒断维持期^[19]。这5个阶段之间并没有绝对的划分，吸烟者经常在戒烟过程的不同阶段之间徘徊或转化。根据阶段变化理论的5个阶段，美国在临床戒烟服务实践指南提出了简短戒烟干预（“5A和5R”模型），中国香港地区提出了“AWARD”模式^[20-21]。简短戒烟干预是指在日常的诊疗服务过程中，吸烟者与医生接触的短短3~5 min内，医护人员为吸烟者提供专业的戒烟建议和帮助^[22]。吴蕾等^[23]的研究表明，使用简单戒烟干预的平均戒烟率为7.2%，对照组的平均戒烟率为4.3%左右。“AWARD”是从“5A”改善而来的一种创新的、简单有效的指导咨询模式，在1 min内完成询问（ask）、警告（warn）、建议（advice）、推荐（refer，推荐现有的戒烟服务）和再次尝试（do it again，在2、6及12个月中重复戒烟建议）5个部分^[21]。Chan等^[21]开展的随机对照试验研究表明，使用“AWARD”模式的戒烟率显著高于对照组（OR=1.58，95%CI：1.15~2.15）。

（2）社会支持理论：社会支持理论由Cobb^[16]提出，定义为人们享受来自家人、朋友和其他人的关心、热爱和尊重，并且共同构成具有相同义务的群体，分为情感支持、信息支持及工具支持3种不同类型^[17]。根据社会支持理论，社区戒烟干预研究里应用较多的有家庭为单位的同伴教育、短信支持、手机戒烟应用程序。其中，陈文翰等^[24]对80例吸烟者进行分组，随访6个月时家庭支持组的时点戒烟率为48.6%，明显高于对照组的17.5%。Scott-Sheldon等^[25]的研究表明，使用短信支持的戒烟率较无干预者显著提高（OR=1.63，95%CI：1.19~2.24）。另外，Chu等^[26]对戒烟应用程序的综述研究结果表明，在随机对照试验中使用戒烟应用程序的戒烟率平均为22.9%左右。但值得注意的是，无论戒烟应用程序还是短信支持，都没办法主动刺激吸烟者产生戒烟意愿，只能为进入戒烟行动期的吸烟者提供戒烟帮助。近几年，基于该理论提出的移动即时通讯（instant messaging，IM）成为了逐渐被认可的有效健康平台。IM是指专业戒烟咨询员通过使用聊天应用了解吸烟者的吸烟特征和戒烟进展情况，提供针对吸烟者戒烟中的不同阶段进行量身定制的行为干预指导^[27]。聊天应用具有大量的活跃用户和其他附加功能，包括移动支付、小程序等。这些附加功能可以将基于聊天的戒烟干预与其他行为改变策略相结合。McClure等^[28]的研究表明，与戒烟APP和短信支持相比，缺乏戒烟意愿的吸烟者更有可能接受IM的支持。预计未来随着人工智能等相关技术的不断进步，聊天机器人可以模拟人与人之间的对话，代替戒烟咨询员，进一步降低干预成本^[29]。

（3）社会学习理论：社会学习理论由Bandura^[18]提出，其主要结论为人类行为受到环境因素和认知过程的影响，行为的改变是自我调节的结果。根据Bandura^[18]的观点，吸烟行为是自身选择的，能否戒烟在很大程度上取决于吸烟者的自我效能。因此，通过该理论基础开发的社区戒烟干预手段主要有戒烟热线和自我激励。孟媛和钮文异^[30的研究结果显示，使用戒烟热线的成功戒烟率为6.09%。另外，Brown等^[31]进行的随机对照试验表明，6个月随访时，每周1次自我激励可以提高30%的戒烟率，每月1次自我激励可以提高34%的戒烟率，对照组的戒烟率为15%。值得注意的是，与经济激励相比，尽管自我激励可以降低成本，但是人们在实现短期目标后不愿意再进行自我激励^[32]。制定合适的自我激励形式和频率对于研究人员具有一定挑战性，太过频繁或维持不变的自我激励都可能会降低人们的反应，从而减少行为变化^[33-34]。

3. 生态学模式：当人们认识到以知识、态度和技能等个人因素为中心的健康相关行为解释模型对于理解个人健康的能力是有限的，并且越来越多的证据表明，健康问题主要是由社会环境造成的^[35-37]，以群体为目标进行多水平干预的生态学模式应运而生。

生态学模式最先是由Bronfenbrenner^[38]提出，其认为环境对人的行为有决定作用，并将环境对行为的影响分为微小系统、中间系统、外部系统和宏观系统层面，倾向于将注意力从影响行为的个体内部因素和过程转移，而更多地关注行为的环境决定因素。这也是之后大多数利用生态学模型进行健康行为研究的基本理论框架。1988年，McLeroy等^[39]率先将生态学理论应用到健康促进领域，其主要特点为以人群为目标，整合利用各种社会资源，对健康行为进行多维度干预，包括社区赋权、组织改变和公共政策等，从而改变人群健康行为的平均水平。

美国社区戒烟干预“Commit”项目就是应用生态学模式的典型代表。“Commit”研究是一项为期7年的综合性研究项目，从生态学模式理论的微小系统、中间系统和外部系统3个环境因素层次进行干预设计^[40]。项目主要由社区工作人员、志愿者等通过公众教育、医护人员、工作场所和戒烟服务4种渠道开展系列控烟活动，包括无烟环境建设、大众化健康教育、提供戒烟服务培训及推荐吸烟者参与项目控烟活动等。经过严格评估后，轻中度吸烟人群的戒烟率有明显变化，重度吸烟人群的戒烟率未见明显改变^[40]。我国也有采用生态学模式在社区开展控烟干预的尝试。如郑频频^[41]的研究就是基于该理论以个体、家庭、学校和社区等不同层次采取综合干预措施营造社区无烟氛围，创建控烟支持性环境可以预防儿童青少年吸烟，促进吸烟人群戒烟。

尽管生态学模式的理念设想非常优越，但在应用中面临着诸多困难^[42]。例如，同时收集不同层面的数据成本相对较高，难以单独评价不同层面干预的效果，环境因素的影响往往需要长时间的研究才能观测到^[43]。

4. 结论与讨论：2018年中国成人烟草调查显示我国≥15岁人群吸烟率为26.6%^[5]，《“健康中国2030”规划纲要》提出2030年该人群吸烟率降至20%的控烟目标^[44]。这意味着在接下来的11年里，吸烟率平均每年需要下降0.6个百分点。帮助吸烟者戒烟是降低人群吸烟率最直接的方法。研究表明，尼古丁是一种致瘾性很强的物质，靠自我意志力戒烟成功率仅为3%~5%^[45]。专业的戒烟帮助可以有效提高戒烟成功率^[4]。然而，既往调查显示，过去12个月内尝试过戒烟的人群中，90.1%吸烟者未使用任何戒烟方法^[5]，提示现有戒烟服务资源使用情况不尽如人意，急需探索更加便捷有效的戒烟服务。

本文所介绍的3种戒烟干预模式各有特点，在应用方面也均存在一定局限性。大量研究显示，使用戒烟药物可以大幅提高戒烟成功率，是WHO和临床戒烟专家推荐的戒烟服务模式^[46-47]。但是由于戒烟药物昂贵并且是非医保药物、无法进入社区医院等原因，在社区戒烟应用方面存在一定的困难。社会心理学模式一直是社区戒烟干预研究的主流干预理论框架，从以往的简短戒烟干预、戒烟热线等到如今热门的移动健康干预，其本质都是应用相同的理论框架，改变实施干预行为的媒介手段，从而达到降低干预成本，优化干预方式的目的。提高吸烟者戒烟意愿是保障社区戒烟干预可持续性的重要前提。将社会心理学模式应用于社区戒烟干预可以用于提高吸烟者戒烟意愿。在这一点上，它优于生物学模式。但是，由于社区医疗卫生人员缺乏必要的戒烟技能，过往的戒烟干预研究大多由专业的研究人员进行，在推广和可持续性方面都存在一定的困难。另外，社区心理学模式往往只使用健康教育与行为干预，不使用戒烟药物，戒烟成功率相对较低。生态学模式通过对社区人员进行赋权，使社区医护人员、社区居委会人员等各自掌握相关的知识，通过整合不同资源，将戒烟服务、健教活动、无烟场所等相结合，在提高社区吸烟者戒烟意愿的同时，可以对吸烟者提供必要的戒烟帮助，在社区戒烟服务中可能有更好的应用前景，从而使该种模式更具有持续性。如果可以以生态学模式作为理论框架，将药物干预与心理干预结合作为生态学模式中的一部分，形成以生态学模式为基础的社区综合戒烟干预模式，相信对于降低人群吸烟率可能会有更广阔的应用前景。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突