随着近视患病率在世界范围内急剧增加，近视已经成为一种全球流行病，及早发现近视的发生发展对近视防控至关重要^[1]。中国儿童青少年近视患病率位居世界前位，且呈逐年上升和低龄化趋势，已成为影响中国儿童青少年健康素质的重要问题和全社会关注的焦点^[2]。新生儿的眼球通常处于远视状态，随着儿童生长发育，远视度数逐渐降低而趋于正视，比较理想的情况是儿童到12岁左右由远视眼发育成正视眼^[3]。相对于近视来说，正视化前的远视储备（hyperopia reserve）是与年龄及生长发育相适应的远视状态，实质上就是“对抗”未来可能发展成为近视的“缓冲区”，如果远视储备消耗过多，正视化过程提早结束，则极易发展成为近视眼^[3]。近视发生前的远视储备研究受到越来越多的关注，本文对儿童远视储备影响因素研究进展进行综述，旨在为保护儿童青少年远视储备提供科学依据。

一、儿童远视储备的生理变化

远视储备通常以正视化过程中存在的远视度数，即等效球镜度（spherical equivalent，SE）表示^[4]。《中国学龄儿童眼球远视储备、眼轴长度、角膜曲率参考区间及相关遗传因素专家共识（2022年）》认为，准确测量远视储备须在充分麻痹睫状肌的基础上进行验光，6岁儿童的远视储备平均为1.38 D，随后远视储备每年以平均0.12 D的速度减少，9岁（0.88 D）较8岁（1.25 D）下降速度最为明显（0.37 D），12岁时进入正视眼的屈光度数范围（0.50 D），15岁时约为0.31 D；远视储备是眼轴长度（axial length，AL）与角膜及晶状体等参数之间动态匹配的结果，了解儿童眼球发育过程中远视储备相关参数的生理变化，对近视眼防控工作至关重要^[5]。

AL随儿童年龄的增加而增长，6岁时约为22.46 mm，随后每年以平均0.09 mm的速度增长，8岁（22.78 mm）较7岁（22.56 mm）增长速度最为明显（0.22 mm），15岁时AL约为23.39 mm^[5]。研究显示，儿童的SE与AL呈负相关，随着儿童年龄增长，AL增长，眼球的远视储备减少^[6]。

AL和角膜曲率半径（corneal curvature radius，CR）之间的比率，即轴率比（AL/CR）也是远视储备的一个重要参考指标。He等^[7]的研究显示，AL/CR随儿童年龄的增加而增加，4岁男童和女童的AL/CR分别为2.85和2.83，15岁男童和女童的AL/CR分别为3.19和3.17。胡学敏等^[8]对6~12岁儿童调查发现，SE减少伴随着AL增长及AL/CR增加，AL每增长1 mm，SE减少1.138 D；AL/CR每增加0.1个单位，SE减少1.119 D。

AL和AL/CR对近视预测都具有较高准确性，结合年龄和性别后，AL/CR预测近视的准确性高于AL，AL/CR和AL联合预测的准确性最高^[7]。定期监测儿童SE并结合AL和AL/CR联合预测，有助及早发现儿童远视储备过快消耗的倾向或征兆，及时采取近视防控措施。

二、儿童远视储备的影响因素

1. 妊娠并发症：妊娠并发症可能会改变子代眼球发育，影响远视储备的消耗。国内外研究发现，妊娠期糖尿病可能导致子代视网膜发育异常，是子代远视储备消耗和近视发生发展的危险因素之一。一项对丹麦儿童25年的随访研究发现，与未暴露于母体糖尿病的子代相比，暴露于母体糖尿病的子代患近视、远视和散光的风险增加39%，其成年后近视的风险更高（HR=1.34，95%CI：1.08~1.66）^[9]。西班牙的一项观察性研究也发现，暴露于妊娠期糖尿病孕母所生子女近视和远视的发病率更高^[10]。Tariq等^[11]的调查发现，暴露于母体糖尿病的子代黄斑区内层和外层视网膜厚度较薄，黄斑体积较小，表明母体糖尿病可能会影响子代的视网膜发育。鸡胚实验研究发现，胚胎期暴露于高血糖环境会影响视网膜和晶状体的发育，在胚胎发育第1天注射高浓度葡萄糖，可导致第5天47.3%的胚眼畸形，这与调节早期眼球发育的关键基因Pax6表达下调有关^[12]。动物模型研究发现，斑马鱼胚胎在受精后24~48、72~96和96~120 h分别接受4% D-葡萄糖暴露，其胚胎视网膜会发生不同的变化：在胚胎受精后24~48 h，视网膜神经上皮层厚度降低了17.3%；受精后72~96 h，视网膜内核层厚度增加了16%；受精后96~120 h，视网膜神经节细胞层厚度与内核层厚度分别增加了49%、50%，提示斑马鱼胚胎生长发育不同时间点在高糖暴露下对胚胎视网膜细胞层的发育有不同影响，并且这种影响可能会持续到成年期^[13]。以上研究表明暴露于母体妊娠期糖尿病可能对子代的视网膜发育造成影响，进一步导致儿童青少年屈光发育异常。

此外，妊娠期高血压也是一项风险因素，可能对子代的眼部发育造成不良影响。一项3 748对母子队列的随访研究发现，患有妊娠期高血压的孕母所生子女6岁时的视网膜小动脉口径较窄，而父亲血压则与儿童视网膜血管口径无关^[14]。除视网膜血管外，母亲妊娠期高血压还可能影响子代的视网膜厚度。Zhao等^[15]的调查结果显示，暴露于妊娠期高血压孕母所生子女5~6岁的黄斑厚度、视网膜神经纤维层厚度和神经节细胞内丛状层厚度较薄，而AL与这些变化呈负相关。

2. 孕期营养：孕期母亲营养状况对子代的视力也有影响，其中叶黄素和玉米黄质是对眼健康至关重要的类胡萝卜素。一项82对母婴胎盘、母血和脐带血中的类胡萝卜素水平检测结果显示，胎盘叶黄素和玉米黄质水平与母血和脐带血的水平显著相关，且母血到胎儿血液的叶黄素和玉米黄质转移率为16.0%，是所有类胡萝卜素中最高的^[16]。一项对母体类胡萝卜素水平与婴儿黄斑色素密度的研究发现，母血的玉米黄质水平与婴儿黄斑色素密度相关（r=0.59，P=0.032），表明母体营养状况可能会影响婴儿黄斑发育^[17]。Lai等^[18]的调查发现，分娩时母血的叶黄素和玉米黄质水平与子代3岁时的视力存在关联，其中，母体玉米黄质水平较高与儿童视力不良风险较低相关，且母体叶黄素水平与儿童视力之间呈“U”形关联。但也有研究显示，母亲妊娠早期和晚期的叶黄素和玉米黄质摄入量与子代11~12岁时的视觉功能不存在关联，原因可能是孕期母亲摄入叶黄素和玉米黄质对子代视觉功能的影响仅在生命早期表现出来^[19]。

3. 早产：近年来关于早产对儿童屈光状态的关联性研究表明，早产可能会引起眼球屈光发育异常，影响远视储备的消耗。Semeraro等^[20]的研究发现，早产儿患先天性近视的风险比足月儿高4倍。早产儿视网膜病变（retinopathy of prematurity，ROP）常见于早产儿，是一种血管增生性视网膜病变，会影响早产儿的视网膜血管发育，导致牵拉性视网膜脱离和失明^[21]。研究发现，ROP组早产儿前房更浅，晶状体更厚，角膜屈光力更高，且SE与ROP病情轻重密切相关，ROP组患儿中Ⅱ区亚组的SE小于Ⅲ区亚组^[22]。Zhu等^[23]调查126名6岁儿童的屈光状态发现，有无轻度ROP的早产儿都易发生近视和散光，且与足月儿相比，早产儿的AL较短。Uprety等^[24]的研究发现，与足月儿相比，未发生ROP的早产儿在出生后6个月时表现出向近视转变的趋势，并表现出比足月儿更大的散光和屈光参差。另一项研究也表明，ROP和早产共同影响8岁组早产儿的屈光状态，其中早产起主要作用，8岁组早产儿及ROP患儿的AL较足月儿短，更易发生近视和散光^[25]。早产儿和ROP患儿的近视可能不是通过AL增长实现的，而是角膜曲率、前房深度及晶状体屈光力等屈光参数发育及匹配共同作用的结果^[26]。早产儿出生时眼部生物学参数发育差，随年龄增长，早产儿正视化较足月儿快，可能是由于眼球屈光参数之间的不匹配，使得AL增长与晶状体变化不能使眼球向正视化方向发展等，导致AL增长加快，早期近视形成^[27]。目前发现早产对儿童屈光发育有影响，一些研究将其归因于ROP、早产儿眼部发育不全和后期正视化过程加速等，未来需要更多的研究来证实早产对远视储备的影响机制。

4. 母乳喂养：越来越多的研究关注到母乳喂养与SE之间的关联，但研究结论目前尚不一致。一项对6~12岁儿童的横断面研究发现，母乳喂养儿童的近视患病率（51.8%）低于非母乳喂养儿童（64.7%），母乳喂养时间不足6个月的儿童比非母乳喂养儿童具有更高的远视度数，其SE比非母乳喂养儿童高0.653 D，但母乳喂养与AL无关，这种关联可能仅存在于儿童时期^[28]。Aksoy等^[29]调查一、二年级小学生出生前6个月的喂养类型结果发现，与混合喂养和纯母乳喂养的儿童相比，非母乳喂养儿童的屈光不正更为常见。一项前瞻性队列研究通过问卷调查获得儿童在出生后2、6和12个月时的喂养情况，在6岁时测量儿童视网膜小动脉和小静脉的口径结果发现，未进行母乳喂养的儿童视网膜血管口径较窄，表明母乳成分可能对视网膜发育有益处，但没有观察到母乳喂养时间与视网膜血管口径之间的关联^[30]。可能是由于母乳中含有二十二碳六烯酸和花生四烯酸等长链多不饱和脂肪酸和必需维生素，有利于提升婴儿视神经早期发育水平^[31]。尽管有研究发现母乳喂养对屈光发育是保护性因素，但也有学者对此提出异议。Owen等^[32]对31家医院进行整群随机试验的随访发现母乳喂养与儿童青少年16岁时的视力之间不存在关联。一项对2 346名七年级学生的研究发现，在调整混杂因素后，母乳喂养与近视之间的关联不显著（OR=0.75，95%CI：0.55~1.04，P=0.09）^[33]。造成研究结果差异的一个重要原因可能是研究对象的年龄和种族不同，为进一步探讨母乳喂养和远视储备之间的关联，建议使用更大的样本量进行更多的队列研究，探索母乳喂养与SE、AL、AL/CR等其他眼部生物学参数之间的关系，以确定母乳喂养与远视储备的影响机制。

5. 生长速度：近视与儿童生长速度的关系早在1954年就引起了Gardiner^[34]的关注，近视儿童的身高和体重增长速度更快，并且其生长速度和近视进展速度呈一致性。一项对新加坡6~14岁儿童的调查结果显示，身高增长高峰出现越早的儿童，AL和SE变化速度越快，近视发生的年龄越早^[35]。儿童2.5~10岁的身高增长速度与15岁时的屈光不正呈负相关，与AL呈正相关，身高增长速度比平均值高出一个标准差的儿童，其SE的变化为-0.06 D，表明身高增长速度高于平均水平的儿童发生近视的风险更高^[36]。一项3年的随访研究发现，7~9岁儿童的身高增长与AL增长相关，但与SE变化无关^[37]。国内另一项随访5年的队列研究也发现，6~9岁儿童的身高增长与AL增长呈正相关，特别是新发近视儿童的AL增长与身高增长呈显著相关（r=0.289，P=0.009）^[38]。一项双生子研究表明，AL增长和身高增长可能部分由共同遗传基因介导^[39]。Tideman等^[40]研究发现，较高的身高和较重的出生体重与较长的AL和较大的CR相关，儿童6岁时的体重与AL和AL/CR存在正向关联，提示身体发育和眼生物学参数之间可能存在共同的遗传背景。除了基因，激素也起着重要作用。如胰岛素样生长因子（IGF-1）也可能加速近视的发生^[41]。

6. 行为与生活方式：

（1）户外活动：增加户外活动时间延缓近视发生发展已经成为专家共识。平均日照时间更长的儿童，AL增长和SE变化更为缓慢^[42]。中国广州市的一项整群随机对照试验发现，通过在学校每天增加40 min的户外活动，可降低6岁儿童未来3年的近视发病率^[43]。另一项对照试验发现，通过鼓励干预组一年级儿童每周进行至少11 h的户外活动，1年后随访发现，与对照组相比，干预组的SE变化和AL增长更少（0.35 D vs. 0.47 D；0.28 mm vs. 0.33 mm），且近视快速进展的风险降低54%^[44]。并且从3岁开始，户外活动时间越长，发生近视的风险就越低，增加3~9岁儿童在户外活动的时间与10~15岁的近视发病率降低有关^[45]。增加户外时间可有效预防低龄儿童近视的发生以及延缓近视发展，与11~12岁组的儿童相比，6岁组儿童户外活动对近视的保护作用更强，表明低龄儿童的眼球发育可能对户外活动更敏感^[46]。多巴胺作为近视发生发展过程中一种重要的视网膜神经递质，在实验性近视动物模型眼中发现，视网膜多巴胺水平下降，而通过向玻璃体内注射多巴胺受体激动剂可以抑制实验性近视的发展；流行病学研究也发现长时间户外活动可以减少儿童青少年罹患近视的概率，并推测这种保护作用极有可能是通过增加多巴胺释放来介导的^[47]。通过户外活动接触阳光，阳光刺激视网膜分泌多巴胺，可以保护儿童青少年的远视储备，进而延缓近视发生发展。

（2）视近作业（near work）：儿童视近作业包括近距离读写、使用电子产品等行为。研究发现，与非近视的五年级儿童相比，近视儿童平均每天在不足20 cm的近距离读写上花费的时间为（1.89±0.61）h，高于非近视儿童的（1.52±0.77）h^[48]。Huang等^[49]比较了读写距离、读写时间和户外活动对9~11岁儿童近视进展的影响，结果发现近距离读写 < 30 cm、持续近距离读写 > 0.50 h和户外活动时间较少的儿童在6个月后的近视度数更高、近视进展速度更快。除了近距离读写，长时间使用电子产品也可能会带来较高的近视风险。一项对6~14岁儿童近视度数的调查结果发现，使用智能手机和电脑的时间每增加1 h，SE分别降低0.28 D（P=0.042）和0.33 D（P=0.018），且不同类型的电子产品与SE的变化程度不同^[50]。与每天使用智能手机和平板电脑的时间均 < 2 h的8~14岁儿童相比，每天使用智能手机时间≥2 h且每天使用平板电脑时间 < 2 h的儿童表现出更大的近视进展，其1年的SE变化分别为0.25 D和0.09 D^[51]。表明长时间使用智能手机的儿童其远视储备消耗更快、近视发生发展风险更高。长时间的视近作业使睫状肌持续收缩引起痉挛，导致眼球调节力下降，在远距离用眼时晶状体不能及时复原，视网膜处于持续离焦状态，进而诱导近视的发生^[52]。此外，视近作业时间增加，意味着户外活动时间减少，这可能也是远视储备消耗过快的一个重要原因。

（3）睡眠：关于睡眠与SE的研究结果目前尚不一致。韩国国家健康和营养调查发现，12~19岁儿童青少年的睡眠时间和近视呈负相关^[53]。Ostrin等^[54]的调查发现，澳大利亚10~15岁近视儿童的睡眠持续时间不稳定，睡眠潜伏期更短。Liu等^[55]的调查结果显示，晚睡的6~9岁儿童是近视发生的高危群体，21：30以后就寝的儿童2年的SE变化比21：30之前就寝的儿童平均高0.16 D，晚睡使儿童更长时间暴露在人工照明条件下，在室内会花更多的时间进行视近作业，如阅读或视屏，从而增加了近视发生的风险。但Wei等^[56]的研究在调整了混杂因素后，未发现小学生的睡眠时间和就寝时间与SE变化及AL增长之间存在关联。一项对儿童2岁时的睡眠时间和5岁时戴眼镜的研究结果显示二者存在“U”形关联，即2岁时的睡眠时间不足或过长均与5岁时屈光不正的风险增加相关^[57]。学龄前儿童对睡前1 h的光暴露高度敏感，即使是最低水平的光暴露（5~40 lux），学龄前儿童褪黑素水平也会平均下降77.5%^[58]。Quinn等^[59]的研究也发现，2~16岁儿童近视和高度近视的患病率与2岁前暴露在夜间光照环境下有关。动物模型研究表明，夜间光线可导致昼夜节律紊乱，改变AL和脉络膜厚度，进而引起屈光不正^[60]。

三、总结与展望

近视一旦发生则不可逆转。儿童近视发病年龄及近视进展持续时间是高度近视最重要的预测因素^[61]。0~12岁是儿童视觉发育的敏感期，对敏感期儿童及早进行眼保健和视力检查、定期随访及矫正近视屈光不正，将有助于减少近视增长过快所导致的眼部并发症，降低高度近视致盲的风险^[62]。

学龄儿童近视进展更快，更有可能发展为高度近视或病理性近视，近视防控从学龄前就要抓起，监测儿童远视储备，以防止早发性近视和高度近视的发生和发展^[4]。近视防控应关口前移，抓早抓小，关注儿童可能影响远视储备消耗的危险因素，及早预防和控制儿童可控性眼病及屈光不正的发展。对怀疑远视储备不足、有近视高危因素者，应当予以高危预警，重点干预^[3]。

当前，我国尚缺乏高质量、大样本、有代表性的出生队列从生命历程不同阶段探究近视的发育起源。基于队列特别是出生队列的研究有助于深入理解生命不同阶段的暴露或生长发育特征对远视储备的影响，阐明生命历程不同阶段的生物和社会因素以及生命早期危险因素如何以独立、累积以及交互作用等方式影响儿童近视的发生和进展^[63]。

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