儿童感染HIV后与成年人相比，免疫损伤严重，机会感染率高，疾病进展快且病死率也较高。抗病毒治疗（ART）可有效降低HIV感染者病毒载量，提高CD4⁺T淋巴细胞（CD4）计数，延缓艾滋病发病、减少机会性感染和降低死亡风险并改善生活质量^[1-3]。ART脱失者病毒载量和耐药率均高，并且与未ART组的二代传播风险差异无统计学意义^[4-5]。目前，我国开展较大样本量的ART儿童HIV感染者的死亡情况及其影响因素的研究很少，脱失情况未见相关研究报道。广西壮族自治区（广西）是我国艾滋病流行重点地区之一^[6]，也是全国较早开展儿童ART的地区之一，孕妇及儿童HIV感染者基数较大^[7]。本研究分析广西2004-2019年初始ART儿童HIV感染者的死亡和脱失情况及其影响因素，为进一步提高ART效果提供参考依据。

对象与方法

1. 研究对象：来自我国艾滋病综合防治信息系统ART数据库。纳入标准：①2004-2019年广西初始ART儿童HIV感染者，年龄 < 15岁；②ART时间≥1年。排除标准：基线和随访信息缺失。

2. 研究方法：采用回顾性队列研究。研究变量包括年龄、性别、感染途径、基线WHO临床分期、基线CD4计数、基线年龄别体重Z评分、基线血红蛋白、基线肺结核、初始ART方案、最近ART方案和初始ART时间。研究起点为儿童HIV感染者开始ART日期，随访终点为2021年5月31日。随访期间根据随访状态分为在治、失访、死亡、转出、停药和转为成年人治疗，脱失包括停药和失访。通过ART编号将儿童ART数据库与疫情库关联，用以判定儿童HIV感染者是否死亡或脱失，以儿童ART数据库中最近1次停药或失访作为脱失的定义。儿童ART方案包括AZT+3TC+EFV/NVP（含AZT）、D4T+3TC+NVP/EFV（含D4T）、TDF+3TC+NVP/EFV（含TDF）、ABC+3TC+NVP/EFV（含ABC）和LPV/r+3TC+AZT/D4T/TDF/ABC（含LPV/r）。

3. 统计学分析：本研究将死亡作为初始ART儿童HIV感染者结局事件时，在治、失访、转出、停药及转为成年人治疗作为结尾删失；将脱失作为另一个结局事件时，在治、死亡、转出、及转为成年人治疗作为结尾删失。生存时间的计算为开始ART时间至结局事件的时间。删失数据生存时间的计算为开始ART时间至删失事件的时间。采用SAS 9.4软件对数据进行整理和分析，用Cox比例风险回归模型分别对研究对象的死亡和脱失进行单因素和多因素分析，将单因素分析中有统计学意义的自变量进行多因素分析，P < 0.05为差异有统计学意义，双侧检验。

结果

1. 基线情况：2004-2019年广西初始ART儿童HIV感染者共945例，排除HIV确证日期缺失者2例，研究最终纳入943例。研究对象HIV确证年龄为（4.36±3.13）岁，初始ART年龄为（5.27±3.37）岁，男性占52.1%（491/943），母婴传播占94.5%（891/943），基线WHO临床分期为Ⅰ/Ⅱ期占65.0%（613/943），基线CD4计数≥200个/μl占61.5%（580/943），基线年龄别体重Z评分≥-2占58.6%（553/943），基线血红蛋白≥80 g/L占92.3%（870/943），基线肺结核占5.8%（55/943）。初始ART方案含AZT的占56.4%（532/943），治疗后最近治疗方案含AZT的占49.6%（468/943），2012-2019年初始ART的占58.3%（550/943）。见表 1。

2. 死亡情况：截至2021年5月31日，研究对象共随访6 323.00人年，在治603例（4 232.21人年），死亡63例（130.97人年）；ART数据库里脱失而疫情库里死亡的有8例，失访19例（62.82人年），停药30例（112.71人年），转出17例（66.19人年），转为成年人治疗211例（1 718.11人年）。研究对象总体病死率为1.00/100人年，初始治疗后第1~5年的病死率分别是3.90/100人年、0.35/100人年、0.77/100人年、0.69/100人年和0.76/100人年。初始治疗后第1、2、5和10年的累计生存率分别为96.14%、95.80%、93.68%和91.54%。见表 2。多因素Cox比例风险回归分析结果显示，女性（aHR=2.00，95%CI：1.17~3.40）、基线CD4计数 < 200个/μl（aHR=2.79，95%CI：1.54~5.06）、基线年龄别体重Z评分 < -2（aHR=2.38，95%CI：1.32~4.26）、基线血红蛋白 < 80 g/L（aHR=2.47，95%CI：1.24~4.92）和初始ART方案含LPV/r（aHR=5.05，95%CI：1.15~22.12）是儿童HIV感染者死亡的关联性因素。见表 1。

3. 脱失情况：研究对象总体脱失率为0.77/100人年，初始治疗后第1~5年的脱失率分别是1.67/100人年、0.71/100人年、0.51/100人年、0.28/100人年和1.06/100人年。见表 2。多因素Cox比例风险回归分析结果显示，相比于男性、初始ART方案含AZT，女性（aHR=2.23，95%CI：1.22~4.07）和初始ART方案含LPV/r（aHR=2.02，95%CI：1.07~3.79）是儿童HIV感染者脱失的关联性因素。见表 3。

讨论

本研究通过较大样本量和较长随访时间的回顾性队列研究，分析广西2004-2019年初始ART儿童HIV感染者死亡和脱失情况，对提高其ART效果具有一定的科学指导作用。本研究发现，2004-2019年我国广西初始ART儿童HIV感染者总体死亡率为1.00/100人年。津巴布韦2013-2014年、尼日利亚2003-2019年和泰国2008-2013年接受ART儿童HIV感染者的死亡率分别为2.86/100人年、1.82/100人年和2.10/100人年^[8-10]。欧洲等中、高收入国家为期17年和荷兰为期16年的ART儿童HIV感染者回顾性队列研究的总体死亡率分别为0.45/100人年和0.30/100人年^[11-12]。我国2005-2010年和云南省2005-2015年ART儿童HIV感染者的死亡率分别为2.31/100人年和0.83/100人年^[13-14]。我国早期的ART儿童HIV感染者死亡率较高，本研究的总体死亡率高于中、高收入国家，低于低收入国家。本研究对象在初始ART后第1、2、5和10年的累计生存率高于印度及我国河南省^[15-16]，但低于欧洲等中、高收入国家^[11]。本研究对象的死亡主要发生在初始ART后第1年（占55.6%），与国内外多项研究结果相似^{[11, 16]}。应减少初始ART后第1年ART儿童的死亡风险。

本研究发现，接受ART的女童HIV感染者的死亡风险是男童的2倍，这与Kariminia等^[17]研究结果相似。尽管有研究报道，接受ART的女童HIV感染者较容易发生病毒抑制失败、免疫学失败和获得性耐药相关突变^[18-19]，但印度和我国云南省、河南省等地区的相关研究均未见死亡率与性别有关^[14-16]。本研究基线CD4计数低和基线年龄别体重Z评分低及基线血红蛋白低与儿童HIV感染者死亡有关联，这与其他研究结果相似^{[11, 13-14]}。说明早发现、早治疗、加强营养评价和提供营养支持及纠正贫血的重要性。本研究的多因素分析结果未发现基线肺结核与死亡的统计学关联，说明HIV合并肺结核患儿治疗效果良好。

本研究对象的总体脱失率为0.77/100人年，目前未见国内相关研究报道。本研究对象的脱失率低于尼日利亚（8.94/100人年）^[9]和埃塞俄比亚（4.50/100人年）^[20]，也低于泰国（2.90/100人年）^[10]和缅甸（1.43/100人年）^[21]等东南亚国家。本研究还发现ART女童HIV感染者更容易发生脱失，这与Kariminia等^[17]研究结果基本一致，但是，性别与ART儿童HIV感染者脱失关系尚需进一步研究。初始ART后第1年脱失率最高，与既往研究结果相似^{[9, 20]}，说明初始ART后第1年是ART关键时期。

本研究还发现，含LPV/r初始治疗方案的死亡率和脱失率均高于其他方案。虽然蛋白酶抑制剂的抗病毒效果良好，但该方案在ART早期容易引起胃肠道不良反应等副反应^[22-23]，导致服药依从性差。在开展ART医护人员培训、宣传教育时应包括补充这些知识。

本研究对象的母婴传播占94.5%，HIV确证年龄（4.36±3.13）岁较大，初始ART年龄（5.27±3.37）岁，存在获得HIV确证和ART延迟问题，应针对性加强措施解决影响HIV感染者生存质量的问题。

本研究存在不足。少数自变量存在少量的数据缺失，可能对研究结果影响较小。

综上所述，广西儿童HIV感染者ART效果较好，但初始ART后第1年病死率和脱失率较高。需针对死亡和脱失的影响因素，加强医护人员培训和儿童HIV感染者及其父母宣传教育以提高ART效果。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  周业胜、罗柳红、林玫：数据分析、论文撰写；陈宏利、黄精华、朱秋映、陈欢欢：数据整理和统计学分析；沈智勇、李剑军、冯毅、李丹、廖玲洁、邢辉、邵一鸣、阮玉华、蓝光华：研究指导、论文修改、经费支持