结直肠癌是全球范围发病排第3位的恶性肿瘤，在中国的发病率排第3位且逐年上升^[1-2]。近年来有多项结直肠癌所致疾病负担报道，分别聚焦于中国结直肠癌发病、死亡、生存、危险因素等方面，但针对伤残调整寿命年（disability adjusted life years，DALY）这一综合指标的评价相对较少^[3-10]。全球疾病负担（Global burden of disease，GBD）项目团队新近发布了全球结直肠癌疾病负担^[11]，包括中国人群数据但国家特异性信息细节有限。根据现有证据提示，结直肠癌是筛查效果较好的癌种之一^[12-14]。结直肠癌筛查在多个发达国家已推行全人群项目多年^[15]，在中国也日益受到重视，现有多项国家重大公共卫生服务项目和个别地市级全市（省）适龄人群结直肠癌筛查项目在组织推行^[16]。通过国际对比，可为中国相关工作推行提供更多证据。因此，本研究基于GBD2019数据，结合筛查干预，分析中国人群结直肠癌所致负担的现况、既往与未来，并行国际比较，为结直肠癌疾病负担及其筛查干预提供参考。

1. 资料来源：来源于GBD2019。GBD2019利用统一、可比的方法对全球204个国家和地区的302种死因、369种疾病和伤害以及87种风险因素的疾病负担进行了综合评估，提供了1990-2019年不同区域、年龄和性别人群的详细数据^[17-18]。本研究从中摘录中国人群1990-2019年结直肠癌所致DALY负担数据进行分析预测。

2. 指标及统计学分析：①核心指标：包括DALY数、过早死亡损失寿命年（years of life lost，YLL）数和伤残损失寿命年（years lived with disability，YLD）数、采用世界标准人口^[17]标化后的DALY率（世标率）以及平均年度变化百分比（average annual percent change，AAPC）；本研究也提炼了归因于不同危险因素的DALY数百分比信息，该指标是GBD根据比较风险评估理论框架，以疾病负担相关指标、各类危险因素的一般及理论最低风险暴露水平、暴露引起结果的相对危险度（RR）估算^[18]。②统计学分析：描述中国2019年结直肠癌所致DALY数、世标率及不同亚组值。分析1990-2019年DALY率变化趋势，并以大多数国家全人群结直肠癌筛查的启动年份（2006年）为时间节点，通过AAPC的变化行筛查效果角度的国际比较。③预测相关：应用Joinpoint回归模型^[19]，分析1990-2019年不同年龄别（5岁一组，共17组）DALY率的AAPC，然后选取普遍有统计学意义（P < 0.05）的年份拐点间的AAPC值，结合联合国人口司预测的中国人口年龄别数据^[20]，预测中国2020-2030年结直肠癌所致DALY负担情况。

3. 癌症筛查相关信息来源及处理：①了解结直肠癌筛查推荐或应用的年龄范围内中国结直肠癌所致DALY总负担中占多大比例，以比较初判现行筛查对降低当地结直肠癌负担的有效程度；年龄范围的选择主要参照中国主要国家重大公共服务筛查项目（农村和城市项目）、国家癌症中心推出的结直肠癌筛查与早诊早治指南、发达国家指南最多推荐人群筛查年龄范围等。②在趋势分析时，同时选择呈现其他国家的趋势数据及其对应人群结直肠癌筛查项目启动年份并结合覆盖率、参与率等进行讨论，通过国际比较来为中国的结直肠癌筛查工作提供借鉴和方向。

1. 现状分析：2019年中国人群结直肠癌所致DALY总数为639.5万人年（标化DALY率为320.6/10万），占全球结直肠癌负担的26.3%，占中国全部癌种负担的9.5%。其中，YLL和YLD数分别为608.5万人年和31.0万人年，分别占DALY总数的95.2%和4.8%；在DALY总数中，男性占65.2%，≥65岁的老龄人口占44.8%。危险因素归因方面，牛奶摄入不足是目前中国人群结直肠癌所致DALY归因的首位因素（2019年占比为19.1%），其次是全谷类摄入不足（15.9%）和吸烟（15.4%）。

结合筛查年龄相关分析，中国中央财政支持的农村癌症早诊早治项目推荐的筛查年龄段为40~74岁^[21][国家癌症中心结直肠癌筛查指南推荐的筛查起始年龄（40~75岁）与之接近^[22]]，其可覆盖中国全人群结直肠癌所致DALY总数的73.7%；中国城市癌症早诊早治项目推荐的筛查年龄为45~74岁^[23-25]，其可覆盖中国结直肠癌所致DALY总数的68.7%，多数有国家级全人群结直肠癌筛查项目的发达国家推荐的筛查年龄以50~74岁多见^[26]，该年龄段可覆盖中国结直肠癌所致DALY总数的61.1%。见表 1。

表 1 2019年中国结直肠癌所致DALY负担

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2. 既往趋势：中国结直肠癌所致DALY总数由1990年的227.1万人年增长至2019年的639.5万人年，30年间增幅达181.5%。DALY总数内部构成方面，YLD的占比由2.1%增至4.8%，男性的占比由54.5%上升为65.2%（图 1）。年龄分布方面，相比1990年，2019年出现DALY负担总数量的明显增加以及年龄峰值的后移（图 2），其中≥65岁的老龄人口占比由31.3%增至44.8%^[27]。此外，结直肠癌归因于危险因素的DALY数百分比方面，30年间上升幅度最大的因素依次是高BMI、红肉摄入过量和加工肉制品摄入过量（增幅依次为151.1%、86.4%和78.8%）。见图 3。

注：DALY：伤残调整寿命年；YLL：过早死亡损失寿命年；YLD：伤残损失寿命年；图中的百分数为构成比（%） 图 1 1990-2019年中国人群结直肠癌所致DALY数内部构成变化

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注：DALY：伤残调整寿命年 图 2 1990-2019年中国人群结直肠癌所致DALY负担的年龄别分布变化

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注：DALY：伤残调整寿命年 图 3 1990-2019年中国人群结直肠癌归因于不同危险因素的DALY数百分比变化

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3. 筛查干预相关分析：就结直肠癌所致DALY率，中国1990年为245.6/10万，2019年为320.6/10万，增幅达30.5%，而同期全球数据总体呈下降趋势，降幅为4.2%。作为参照，已开展全人群筛查的澳大利亚（2006年启动）^[28]、英国（2006年）^[29]和日本（1992年，结直肠癌筛查被纳入政府支持的全民健康保险）^[30]，DALY率降幅分别为36.0%、28.6%和17.8%；目前尚无全人群结直肠癌筛查的美国（预防保健项目主要依靠商业保险）^[31]，其降幅略小，为11.6%。不同人群在30年间整体以及不同时间段DALY率改变的AAPC信息（以所列国家开展全人群结直肠癌筛查起始年份最多的2006年为例进行分界呈现）。见图 4。

注：DALY：伤残调整寿命年；a-：表示暂无全人群结直肠癌筛查项目；b最右两列的年份分割以所列国家开展全人群筛查起始年份最多的2006年为例；cP < 0.05 图 4 1990-2019年不同人群结直肠癌所致DALY负担趋势变化及筛查开展年份比较

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4. 未来预测：针对不同年龄组（5岁一组）的AAPC分析提示，30年间的2011年和2016年为普遍具有统计学意义（P < 0.05）的拐点，获得对应1990-2019、2011-2019和2016-2019年时间段的具体AAPC值（以50~54岁组为例，对应AAPC分别为0.50%、-0.20%和1.40%）。然后基于这3种增长趋势，进一步预测分析提示，中国结直肠癌所致DALY总数在2030年将达到766.6万人年~906.6万人年，较2019年增加了19.9%~41.8%。不同时段预测的中国人群结直肠癌所致标化DALY率差异明显，其中基于1990-2019年和2016-2019年的趋势预测2030年的标化DALY率较2019年呈现上升趋势，分别为349.0/10万和369.7/10万；使用2011- 2019年趋势预测的2030年标化DALY率为313.4/10万，与2019年相比略有下降。见图 5。

注：DALY：伤残调整寿命年；AAPC：平均年度变化百分比 图 5 2030年中国人群结直肠癌所致DALY负担预测

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本研究尝试从筛查干预的视角，应用GBD 2019公开信息，以DALY这一综合性指标分析中国结直肠癌所致DALY负担现况及长期趋势。分析结果提示，既往30年中国结直肠癌所致DALY负担持续增加，人口老龄化及伴随失能会让负担更重。目前本土筛查指南推荐年龄可覆盖七成DALY负担来源人群，但实际人群筛查覆盖有限。其他国家结直肠癌所致DALY负担的下降与筛查开展密不可分，提示尽快扩大本土结直肠癌有效筛查覆盖率的重要性。

结直肠癌这一单一癌种所致DALY负担占到中国全部癌种所致负担的近一成，不容忽视，这一现象与其目前在中国较高的发病率、相比其他癌种更高的生存时间、可归因生活方式的改变（BMI等）等因素不无关系^{[11, 32-33]}。分析也提示，伴随人口老龄化，若无扩大的有效筛查，这一负担在未来几十年间还将加重。为了降低总的结直肠癌所致DALY负担，筛查年龄范围的宽窄、人群政策覆盖的高低、人群实际的参与意愿、政府或多方可投入的资源或支付意愿/能力，还需要综合平衡评价。目前中国两大结直肠癌筛查相关公卫项目和指南推荐的筛查年龄可以覆盖约七成DALY负担来源人群，比欧洲地区、美国多推荐的50~74岁有更广的覆盖和更大的潜在效果；然而，中国各级组织性结直肠癌筛查在全国40~74岁人群中的单一年度的覆盖率据初步估计仍不到1%，全国适龄人群对于结直肠癌筛查服务的可及性仍然有限。

目前国内外已有多项高级别证据证明：筛查可有效降低结直肠癌死亡率且具有长期效应^[13-14]；提高结直肠癌筛查的覆盖率，能预防更多病例发生，挽救生命^[34]。降低结直肠癌的发病率与死亡率均能有效缓解DALY负担，本研究的国际趋势分析比较再现了这一效果。澳大利亚和英国已实施全人群结直肠癌筛查超过15年^[28-29]，参与率（接受筛查人数除以被邀请参加筛查人数）分别达到45.5%（2016年）和55.4%（2017年）^{[8, 15]}，其30年间的DALY率下降幅度均大于15%；细化到具体时段，两国2006年前的DALY降幅下降较快，其可能原因是在开展全人群筛查前，两国已有一定覆盖范围的区域性筛查；社会学、经济学等相关因素也存在一定的影响^[35-36]。日本比以上两国开展全人群筛查更早，参与率也尚可（44.2%，2019年^[37]），但30年间整体下降幅度略小，可能原因是近年来饮食、生活习惯改变导致危险因素暴露增加所致^[38]。在所列经济发达国家中，美国30年间的DALY率的总下降幅度最小，与其尚未开展全人群筛查有关，该国目前推行的主要是基于商业保险的自发性筛查，以肠镜检查为主要初筛，该技术一定程度上也限制了参与率的提升^[39]。中国自1990年至今DALY负担均呈现上升趋势，2006年后增幅渐缓。这一现象与中国人群生活方式、饮食等一级预防因素的改变相关，也与中国结直肠癌筛查服务可及性有限关系密切。因此坚持开展结直肠癌筛查，借鉴发达国家经验，并持续扩大筛查覆盖面，在未来可能进一步缓解中国人群结直肠癌所致DALY负担。

本研究从群体水平上归纳DALY负担与筛查干预的效果，存在类似生态学研究方法学方面的局限性。分析借力GBD公开信息平台，也受其局限存在如归因危险因素所列不全等问题。此外，预测分析主要是通过人口结构和规模以及既往无大范围筛查开展的DALY趋势变化进行预测，未考虑其他影响因素以及宏观政策影响（如宫颈癌筛查被纳入国家基本公共卫生服务项目等类似支持行动）。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  李燕婕：研究设计、数据整理、统计学分析、论文撰写；曹梦迪、王鑫：数据整理、统计学分析；雷林、彭绩：论文修改、经费支持；石菊芳：研究设计、研究指导、论文修改、经费支持