2022, Vol. 43
文章信息
- 王浩, 陈玲琍, 关云琦, 曹元, 沈盾, 谢开婿, 张晓怡, 王春梅, 裴培, 郭彧, 俞敏, 陈铮鸣, 李立明.
- Wang Hao, Chen Lingli, Guan Yunqi, Cao Yuan, Shen Dun, Xie Kaixu, Zhang Xiaoyi, Wang Chunmei, Pei Pei, Guo Yu, Yu Min, Chen Zhengming, Li Liming
- 自报牙龈出血与高血压患病关联的研究
- Association between self-reported gingival bleeding and prevalent hypertension among adults in a cross-sectional study in Zhejiang province
- 中华流行病学杂志, 2022, 43(8): 1249-1253
- Chinese Journal of Epidemiology, 2022, 43(8): 1249-1253
- http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.cn112338-20210922-00744
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文章历史
收稿日期: 2021-09-22
2. 桐乡市疾病预防控制中心慢病科, 桐乡 314500;
3. 中国医学科学院CKB项目办, 北京 102308;
4. 中国医学科学院阜外医院临床医学研究中心, 北京 100037;
5. 英国牛津大学纳菲尔德人群健康系临床与流行病学研究中心, 牛津 OX3 7LF;
6. 北京大学公共卫生学院, 北京 100191;
7. 北京大学公众健康与重大疫情防控战略研究中心, 北京 100191
2. Department of Non-communicable Disease Control and Prevention, Tongxiang City Center for Disease Control and Prevention, Tongxiang 314500, China;
3. China Kadoorie Biobank, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 102308, China;
4. National Clinical Center of Cardiovascular Disease, Fuwai Hospital Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100037, China;
5. Clinical Trial Service Unit and Epidemiological Studies Unit, Nuffield Department of Population Health, University of Oxford, Oxford OX3 7LF, UK;
6. School of Public Health, Peking University Health Science Center, Beijing 100191, China;
7. Peking University Center for Public Health and Epidemic Preparedness & Response, Beijing 100191, China
高血压每年导致全球1 084万人死亡，中国260万人死亡[1]。过去20年间，中国高血压患病率呈快速增长趋势[2-3]。最新的全国流行病学调查显示，全国有高血压患者3.0亿人[3]。高血压是导致冠心病和脑卒中发生的重要危险因素[4-6]。以往关于牙龈出血与高血压的文献报道多来自西方发达国家，且研究结论不一[7-9]。本研究利用中国慢性病前瞻性研究（China Kadoorie Biobank，CKB）项目浙江省桐乡点4.8万名社区人群基线数据，探索牙龈出血与成年人高血压的相关关系，为高血压的预防提供流行病学依据。
对象与方法1. 研究对象：浙江省桐乡市是CKB项目全国10个项目点之一。CKB调查对象的入选标准和排除标准以及有关项目其他情况见文献[10-12]。桐乡市从2004年8月至2008年5月募集30~79岁的调查对象进行基线调查，最终共招募57 704人合格的调查对象。研究分析时剔除患有自报曾被医生诊断患有肿瘤（163人）、脑卒中（349人）、心脏病（464人）、糖尿病（2 812人）和从不或很少刷牙（5 291人），最终纳入分析48 625人。
2. 研究内容：
（1）暴露评价：牙龈出血是调查员通过询问“你平时刷牙时，牙龈是否经常出血？”，由调查对象从选项“①很少或不出血”“②有时出血”“③经常出血”和“④极少或基本不刷牙”进行选择。单因素和多因素分析时以很少或不出血为参照组。
（2）结局评价：血压的测量采用UA-779电子血压计，测量前休息5 min，取座位安静条件下，每名调查对象测量两次血压，间隔20~30 s，如两次测量血压SBP差值大于10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），需要测量第三次。记录最后两次的测量值。所有调查员参加统一培训。高血压诊断标准：SBP均值≥140 mmHg和/或DBP均值≥90 mmHg，或调查时已被乡/区级及以上医院诊断为高血压，或近两天服用过降压药[13]。
（3）协变量评价：本研究中涉及的人口社会学信息、生活方式特征、个人和家庭健康状况等通过基线时采用电子问卷由调查员面对面询问获得。文化程度通过问题“你所接受过的最高教育是什么？（选项：①未正规上过小学，②小学，③初中，④高中/中专/技校，⑤大专，⑥大学及以上）”获得；家庭收入通过问题“去年你全家一年的总收入为多少？（选项：① < 2 500元，②2 500~4 999元，③5 000~9 999元，④10 000~19 999元，⑤20 000~34 999元，⑥≥35 000元）”获得；根据吸烟问题作答，调查对象被分为从不吸烟、偶尔吸、曾经吸、现在吸烟四类[14]。根据饮酒状况，调查对象被分为从不饮、偶尔饮、曾经饮酒、现在饮酒四类[15]。现在饮酒是指调查时过去1年内不分季节，每周饮酒≥1次。因女性中吸烟饮酒较少，因此在女性人群中分析时将前3类合并为1组。体力活动包括来自于工作、交通出行、体育锻炼和家务活动等，汇总为1 d的运动代谢当量（MET-h/d）[16]。身高（身高仪）、体重（TANITA TBF-300GS体质构成分析仪）和腰围（标准皮尺）由经过统一培训的调查员测量获取。BMI定义参考2006年《中国成人超重和肥胖预防控制指南》[17]。睡眠时间通过问题“通常情况下，你平均每天睡几个小时（包括午休）”获得。打鼾通过“你睡觉时是否有打呼噜的习惯？（选项：①经常有，②有时有，③否/不知道）”获得。绝经情况通过“你目前是否已完全闭经？（选项：①尚未闭经，②正在闭经，③已完全闭经）”获得。
3. 统计学分析：使用SAS 9.4软件进行统计学分析。比较不同牙龈出血频率调查对象的基线特征。连续性变量采用一般线性模型，分类变量采用logistic回归模型，报告调整年龄和性别后的均数或构成比。采用3个不同logistic回归模型分析牙龈出血频率与高血压患病之间的关联的ORs。模型1：调整年龄（连续变量）和性别；模型2：在模型1基础上+调整文化程度（文盲、小学、初中、高中及以上），家庭年收入（< 19 999、20 000~、≥35 000元）；模型3：在模型2基础上+吸烟状况（从不吸、偶尔吸、曾经规律吸、现在经常吸），饮酒状况（从不饮，偶尔饮，曾经规律饮，现在规律饮），体力活动（连续变量），每天摄入肉类，每天摄入新鲜水果，睡眠时间（连续变量），打鼾（从不、偶尔、经常）、BMI（连续变量），腰围（连续变量），女性还需调整绝经状况（已绝经、未绝经）。所有检验均采用双侧检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
结果1. 研究对象：年龄（51.2±9.2）岁，文盲占40.7%，家庭年收入≥3.5万占38.8%，现在吸烟和饮酒的分别占27.4%和16.8%，体力活动为（31.4±15.2）MET-h/d，每天摄入肉类和新鲜水果的比例分别为15.9%和7.0%；BMI为（23.0±3.1）kg/m2，腰围为（76.9±9.0）cm；每天睡眠时间（7.6±1.2）h。已绝经女性占50.0%；42.9%（20 879人）的调查对象患有高血压。见表 1。
2. 自报牙龈经常出血的人群比例：自报牙龈经常出血的人群比例为6.56%（95%CI：6.38%~6.75%），其中男性为4.36%（95%CI：4.12%~4.60%），女性为8.08%（95%CI：7.82%~8.35%），差异有统计学意义（P < 0.001）。30~、40~、50~、60~、和≥70岁组人群自报牙龈经常出血的比例分别为11.95%（95%CI：11.25%~12.66%）、7.86%（95%CI：7.53%~8.20%）、5.30%（95%CI：5.02%~5.58%）、3.19%（95%CI：2.85%~3.54%）和1.55%（95%CI：1.03%~2.07%）。自报牙龈经常出血的比例，随年龄增加而降低（趋势性P < 0.001）。
3. 自报牙龈出血与高血压患病的关联：多因素分析显示与牙龈从不/很少出血者相比，在调整了社会人口学因素，行为生活方式、睡眠时间、BMI、腰围和打鼾等多种危险因素后，男性人群中有时出血和经常出血者高血压患病的OR值（95%CI）分别为1.04（0.96~1.12）和1.18（1.02~1.37），牙龈出血与高血压患病风险呈正相关，趋势性检验显著（P=0.038）。而在女性人群中有时出血和经常出血者高血压患病的OR值（95%CI）分别为0.96（0.91~1.02）和0.95（0.86~1.05），趋势性检验不显著（P=0.344）。见表 2。
口腔疾病与全身慢性疾病密切关系。牙龈出血是一个客观的、容易识别的重度牙周病的临床表现[18-19]。2010年中国慢性病及其危险因素监测对≥18岁人群调查发现，自报牙龈出血率为30.8%[19]，远高于本研究结果（6.56%）。这可能与两个调查问卷结构不同有关，CKB是询问刷牙时牙龈是否经常出血，因此数据分析时未纳入不刷牙的人群。而慢性病及其危险因素监测是直接询问调查对象有过牙龈（牙床）出血；其次也可能与调查对象年龄范围以及调查覆盖区域不同有关。本研究显示，女性自报牙龈经常出血比例高于男性，与国内外研究一致[19-21]。此外，随年龄增加，牙龈经常出血的比例逐渐降低，与文献报道一致[8, 19]。美国全国营养与健康调查（National Health and Nutrition Examination Survey，NHANES Ⅲ）对12 385名居民研究发现，吸烟可能对牙龈出血有强抑制作用，这种作用在重度吸烟者（> 10支/d）中最强，而在曾经吸烟者中最弱[22]。本研究显示，自报牙龈经常出血者中现在吸烟者的比例，低于从不/很少出血者。
牙龈出血与高血压关联方面，美国NHANES Ⅲ调查对13 994例（男性6 617例，女性7 377例）居民进行口腔牙周检查发现，在调整社会人口学因素、吸烟、饮酒、C反应蛋白、肌酐、钠/钾比值和BMI等因素后、口腔牙龈出血与高血压患病和SBP均呈正关联[7]；瑞典一项横断面研究对1 577名41~84岁居民调查发现，在调整年龄、性别、收入、文化程度、吸烟等因素后、发现牙龈出血与高血压患病存在关联（ORs=1.77，95%CI：1.26~2.48）[8]。女性健康倡议观察研究（Women's Health Initiative Observational Study）对1 341名女性进行横断面调查，未发现牙龈出血与高血压患病存在关联[23]。国内外已有的研究文献结论不一，可能与研究对象的选择、研究设计、样本量，以及调整的协变量不同等因素有关。本研究发现，在调整了社会人口学因素、行为生活方式、睡眠时间、BMI和腰围等多种危险因素后，男性自报牙龈经常出血与高血压的关联有统计学意义。提示自报牙龈经常出血可能与中国成年男性高血压患病密切相关，而在女性人群中未观察到牙龈经常出血与高血压患病相关。导致性别差异的原因目前尚不清楚，有待于进一步深入研究。可能与男性和女性生理结构，以及体内激素水平不同有关。目前牙龈出血和高血压的内在机制尚不完全清楚。牙龈经常出血是重度牙周病的主要的临床表现之一，而牙周组织长期的慢性炎症可能导致高水平的氧化应激、交感神经系统激活、自身免疫反应、血管内皮功能受损和炎症细胞因子增加，进而导致血压升高[24-25]。本研究具有一定的公共卫生学意义。口腔卫生与高血压患病存在关联，因此建议高血压患者生活方式干预内容，不仅应包括常规的戒烟限酒、合理膳食、适量运动等，还应包括口腔卫生护理。其次，刷牙时发现牙龈经常出血的人群，应定期测量并关注自身血压变化。
本研究优势在于样本量相对较大，在调整大量混杂因素后仍具有稳健的结果。分析时，剔除了基线自报肿瘤、脑卒中、心脏病和糖尿病患者，减少可能导致因果倒置的因素。同时控制其他已知和可能的混杂因素。数据来自于基线横断面调查，以及牙龈出血来自于调查对象自报，而非客观测量获得是本研究的局限性。因此自报牙龈出血和高血压的关联有待于利用随访数据进一步验证。综上所述，本研究发现男性自报牙龈经常出血和高血压患病存在关联，而这种关联在女性人群中未观察到。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 王浩：数据分析、论文撰写；陈玲琍、曹元、沈盾、谢开婿、张晓怡、王春梅：数据采集；关云琦：数据分析；裴培、郭彧：项目实施，质量控制；俞敏：数据分析和解释；陈铮鸣、李立明：项目设计、经费支持
志谢 感谢项目管理委员会、国家项目办公室、牛津协作中心和本省项目地区办公室的工作人员
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