由新型冠状病毒（新冠病毒）感染引起的新冠病毒肺炎（COVID-19）疫情持续超过2年，目前国内外有很多研究系统分析了COVID-19患者的感染特征^[1]。随着新冠病毒新变异株的出现，人群易感性、传播力以及疫苗的有效性等多个特征可能已经改变。自新冠病毒变异株出现后，儿童和青少年病例占比逐渐上升^[2]，我国香港地区在第5波疫情期间已报告3名儿童死亡^[3]，这与此前认为的儿童和青少年群体易感性较低、临床症状较轻的情况相悖。既往多数研究的目标人群是成年人和老年人，较少对儿童和青少年群体新冠病毒感染特征的研究进展进行综合分析。本研究检索2019年12月至2022年2月发表的文献，在Pubmed数据库中使用（"COVID-19"[MeSH Terms] OR "SARS-CoV-2"[MeSH Terms]）AND（"Child"[MeSH Terms] OR "Adolescent"[MeSH Terms] OR "Pediatrics"[MeSH Terms]）AND（"Susceptibility"[All Fields] OR "vaccine"[All Fields] OR "server"[All Fields] OR "death"[All Fields] OR "prognosis"[All Fields] OR "transmissibility"[All Fields] OR "infectivity"[All Fields]）检索英文文献；在中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台和中文科技期刊数据库（维普网）以“新冠病毒”“新冠”“新型冠状病毒”“儿童”“临床特征”等关键词检索中文文献。借助Google搜索引擎搜索儿童疫苗使用的进展，并对纳入文献的参考文献进行了2次检索，最后对所有检索获得的文献进行归纳总结。检索共获得文献4 003篇（中文和英文分别为1 364和2 639篇），另外2次检索获得英文11篇。本文综述儿童和青少年对于新冠病毒的易感性、感染者的传播力和疾病预后以及免疫应答和新冠病毒疫苗的进展等关键特征，为COVID-19疫情防控提供参考依据。

1. 儿童和青少年对新冠病毒的易感性：在人群对新冠病毒的易感性方面，10~18岁青少年低于成年人，< 10岁儿童与成年人相近，但Omicron变异株出现后，儿童和青少年对新冠病毒的易感性有所改变。2021年6月发表的1篇Meta分析发现，由儿童和青少年引起的家庭内二代发病率（secondary attack rate，SAR）低于成年人，RR值（95%CI）为0.62（0.42~0.91）^[4]。另外1篇JAMA Pediatrics的Meta分析发现，10~14岁青少年对新冠病毒的易感性低于成年人，合并OR值（95%CI）为0.52（0.33~0.82）^[5]。但儿童对于新冠病毒的易感性与成年人相近甚至高于成年人^{[6, 7]}。新冠病毒抗体阳性率常用于估计人群水平的患病率，基于这一指标的Meta分析并未发现儿童和青少年的易感性与成年人存在差异^[5]。这可能是因为儿童和青少年的新冠病毒核酸阳性率较低^[8]，也有可能是因为儿童和青少年缺乏特异的临床症状，较少接受新冠病毒核酸筛查。以色列的研究团队使用多重插补法校正这些因素后，估计≤20岁的COVID-19病例易感性约为 > 20岁病例的43%（95%CI：31%~45%）^[9]。在新冠病毒疫苗尚未大规模使用前，儿童和青少年对新冠病毒的易感性低于成年人，可能有3个原因，一是社交关系相对简单，暴露主要来自于感染的家庭成员和同龄人，而家庭成员接种疫苗后可以为儿童和青少年提供间接保护^[10]；二是新冠病毒感染依赖于广泛分布在呼吸道上皮细胞表面的血管紧张素转化酶2（ACE-2）受体^[11]，而鼻腔上皮细胞表面的ACE-2受体表达水平与年龄存在线性正相关^[12]；三是新冠病毒可能作用于T淋巴细胞，而成年人的CD4⁺T淋巴细胞水平高于儿童和青少年^[13]。

2021年3月德国一所幼儿园暴发调查发现，1~6岁儿童易感性在Delta变异株流行后有所上升，SAR与成年人相近（23%比30%）^[14]。2021年夏季中国广州市暴发的Delta变异株疫情中，儿童和青少年COVID-19病例占比为18.3%，远高于中国武汉市和非洲地区野生株疫情的6.3%（P < 0.05）^{[15, 16]}。除Delta变异株外，2021年11月底发现的Omicron变异株引起儿童感染也值得关切。2022年1月英国第17轮新冠病毒核酸检测中发现，99.2%的送检样本为Omicron变异株，并且全人群患病率逐渐降低，而5~17岁儿童和青少年患病率却呈上升趋势^[17]。加拿大和美国研究报告也指出，5~11岁儿童发病率远高于前几波疫情^{[18, 19]}。因此，青少年对野生株的易感性低于成年人，儿童与成年人易感性相近，Omicron变异株出现后，儿童和青少年已成为规模较大的脆弱人群。

2. 儿童和青少年COVID-19病例的传播力：儿童和青少年COVID-19病例的传播力低于成年人，但儿童和青少年病例的传播力存在年龄差异。2020年3-5月以色列开展的一项模型研究发现，≤20岁COVID-19病例的传染性是 > 20岁成年人的63%（95%CI：37%~88%）^[9]。2020年4月至2021年4月美国亚特兰大市的一项研究也发现，12~17岁青少年COVID-19病例的SAR低于18~49岁成年人，RR值（95%CI）为0.42（0.19~0.91）^[20]。挪威的一项研究发现，成年人COVID-19病例7 d内SAR（95%CI）为24%（24%~25%），而儿童和青少年COVID-19病例7 d内的SAR为14%（95%CI：13%~15%）^[21]。≤20岁人群和 > 20岁成年人感染野生株后的有效再生数分别为1.75和1.84^[22]。儿童和青少年COVID-19病例的传播力不及成年人病例有3个可能原因，一是儿童和青少年较少接触家庭以外的环境，不易通过社交活动感染和传播新冠病毒；二是新冠病毒主要通过飞沫传播，而儿童和青少年多数症状较轻或者没有症状，并且症状持续时间较短^[23]，由于无症状者的传播风险低于有症状者^{[24, 25]}，所以儿童和青少年病例传播风险低于成年病例；三是病毒载量与COVID-19病例传播力正相关^[26]，儿童和青少年病例病毒载量低于成年人COVID-19病例^[27]。

由于缺少特异性症状，青少年和儿童感染新冠病毒后可在症状不明显的情况下传播病毒^{[20, 21，28, 29]}，更容易造成家庭内传播。加拿大的一项研究发现，在调整病例类型差异以及诊断延迟等混杂因素后，0~3岁幼儿比14~17岁青少年更容易引起家庭内传播，OR值（95%CI）为1.43（1.17~1.75）^[30]。对于家庭内传播力随着年龄增加而降低的现象，有的研究者认为是青少年与成年人的接触频率低于幼儿与成年人，且幼儿即使出现症状也很难自我隔离和佩戴口罩^[21，30]。

3. 儿童和青少年COVID-19病例的疾病预后：早期研究发现，儿童和青少年感染后多为无症状感染者或者轻症患者，且发展为重症或死亡病例的可能性较低^[28，31]。2020年的一项Meta分析发现，大多数 < 19岁儿童和青少年在感染新冠病毒后表现为无症状，或仅有发热、干咳和乏力等轻微症状。儿童和青少年COVID-19患者整体预后较好，通常在发病后1~2周内康复，1 065例病例中仅有1例危重症病例，无0~9岁死亡病例的报告^[32]，但该研究的文献来源较为单一。欧盟数据表明，儿童和青少年COVID-19病例入院率远低于成年人，特别是5~18岁的儿童和青少年^[33]。美国一项2020年3-7月开展的回顾性队列研究发现，> 20岁成年人的入院率高于11~15岁青少年（OR=5.1，95%CI：1.2~20.7）^[34]。因此，与成年人相比，多数儿童和青少年COVID-19病例的症状较轻，且缺乏特异性临床症状和体征^[35]。

儿童多系统炎症综合征（multisystem inflammatory syndrome in children，MIS-C）较罕见，常在确诊后约4周发病。截至2022年1月31日，美国累计报道6 851例MIS-C，其中59例死亡^[36]，而接种疫苗可以有效降低MIS-C的发病率^[37]。虽然MIS-C预后较差并受到广泛关注，但是尚未检索到MIS-C在我国及东亚国家的相关报道，Li等^[38]认为可能有2个原因，一是我国COVID-19患病率和病死率远低于欧洲国家，二是我国COVID-19疫情防控常态化阶段出现本土疫情快速发展态势时，迅速采取大规模核酸筛查措施，能够早期控制疫情、早发现和早治疗COVID-19病例。

Omicron变异株出现后，研究发现儿童和青少年COVID-19病例的入院率远高于其他毒株。美国COVID-19病例入院监测网络（COVID-BET）数据分析发现，Omicron成为美国优势毒株后，0~4岁儿童每周入院率峰值约为Delta变异株的5倍，但是机械通气（IMV）和使用重症监护室（ICU）作为重症COVID-19病例判断的重要指标，< 17岁儿童和青少年这2个指标均低于Delta变异株（P < 0.05）^[19]。另一项美国 < 5岁儿童的队列研究也发现，Omicron变异株重症风险低于Delta变异株：ICU使用率分别为0.14%和0.43%（RR=0.32，95%CI：0.16~0.66）^[39]。但2021年底南非开展的一项研究纳入 < 19岁COVID-19病例139例，0~4岁儿童病例占比62.4%，其中7例儿童接受IMV治疗，4例儿童死亡，所有儿童均未接种新冠病毒疫苗^[40]。截至2022年3月1日，我国香港地区第5波疫情已报告 < 5岁儿童病例死亡3例^[3]，死亡个案数据显示，所有0~9岁死亡病例均未完成2剂次新冠病毒疫苗接种^[41]。

与成年人相比，儿童和青少年感染野生株后的临床症状较轻，Omicron变异株重症风险低于Delta变异株，在南非豪登省和我国香港地区出现死亡病例报告，可能原因是缺乏疫苗保护和新冠病毒再次变异。由于MIS-C发病率较低和发现Omicron变异株的时间较短，目前尚未检索到Omicron变异株对MIS-C影响的文献报道，考虑到儿童和青少年对于Omicron变异株的易感性有所上升，应该重视新冠病毒传播和儿童危重症病例的早期阻断和早期诊断，加快推进 < 5岁儿童中的应用新冠病毒疫苗。

4. 儿童和青少年COVID-19病例免疫应答：儿童和青少年的免疫应答强于成年人，持续时间和抗体滴度均高于成年人，但血清转换率较低。84%儿童（3~11岁）和79%成年人的细胞免疫反应可以维持到感染后6个月，儿童与棘突蛋白和受体结合结构域（RBD）结合的抗体水平高于成年人^[42]。≥15岁的COVID-19病例在感染后1~2个月、3~6个月和7~9个月的抗体滴度均低于 < 15岁的病例，且成年人COVID-19病例的抗体衰减速度较快^[43]。Petrara等^[44]也发现了类似的现象，≤6岁儿童的T淋巴细胞和B淋巴细胞在感染6个月后仍能维持较高表达水平。但儿童和青少年的血清转换率低于成年人，澳大利亚一项在无症状感染者中开展的队列研究发现，< 18岁未成年人和成年人的血清转化率分别为37.0%和76.2%（P < 0.001）^[29]。

新冠病毒突破感染是指接种≥1针的疫苗且间隔14 d后仍感染新冠病毒，常用于分析疫苗效果。多篇文献指出Omicron变异株能逃避免疫应答，出现突破感染^{[19，45, 46, 47]}，有研究认为加强针也不足以预防Omicron变异株感染^[48]。中国香港地区的1篇研究发现，34名12~18岁青少年接种BNT162b2疫苗（美国Pfizer公司/德国BioNTech公司）后只有13名（38.2%）Omicron变异株微量中和试验的抗体滴度≥10^[45]，而另一项针对成年人COVID-19病例的研究指出接种克尔来福疫苗（北京科兴中维生物技术有限公司）后未检测出针对Omicron变异株的中和抗体^[49]。Omicron变异株流行期间的美国住院监测数据显示，接种2剂次BNT162b2疫苗后，12~15岁以及16~17岁青少年的疫苗有效性分别为45%（95%CI：30%~57%）和34%（95%CI：8%~53%），5~11岁儿童疫苗有效性为51%（95%CI：30%~65%）。另一项美国研究也指出12~17岁青少年完成全程接种后，预防感染的有效性降至51%（95%CI：48%~54%），5~11岁儿童则降至12%（95%CI：6%~16%）^[50]，这些都与BNT162b2疫苗三期临床试验的90.7%（95%CI：67.4%~98.3%）相距甚远^[51]。综上，儿童和青少年的免疫应答强度较强，而疫苗对于Omicron变异株的真实世界效果不足以保护儿童和青少年免受感染。

5. 儿童和青少年疫苗接种情况进展：全球多个国家和地区持续推进疫苗接种计划，开始为儿童和青少年接种疫苗。2021年11月美国CDC批准BNT162b2疫苗在5~11岁儿童中使用，并在2022年1月将加强针的年龄限制降至12岁^[52]。欧洲药品管理局人用药品委员会在2021年5月紧急授权BNT162b2疫苗用于12~15岁的青少年后，5~11岁儿童的接种计划在2021年11月也被提上日程^[53]。2022年2月澳大利亚药品管理局批准mRNA-1273疫苗（美国Moderna公司）和BNT162b2疫苗用于6~11岁的儿童^[54]。我国在2021年6月批准灭活疫苗在3~17岁人群中的紧急使用^[55]，我国香港地区也于2022年1月在5~11岁儿童群体中接种BNT162b2疫苗和克尔来福疫苗^[56]。为了应对Omicron变异株对于儿童以及青少年群体的影响，新冠病毒疫苗在全球多个国家和地区的儿童和青少年群体中迅速推广，各国进度和使用疫苗存在较大差异。

6. 小结与展望：在成年人新冠病毒疫苗接种率不断提高和新毒株及变异株的不断出现两大因素的综合影响下，儿童和青少年群体逐渐成为新冠病毒疫苗接种和疫情防控的重点人群。尽管儿童和青少年的易感性和传播力不及成年人，且多为轻症患者或无症状感染者，但易感人群中儿童和青少年占比上升。全球多个国家和地区正在推进新冠病毒疫苗在儿童和青少年群体的应用以进一步降低易感人群规模，但是疫苗保护率不足等问题仍有待解决。考虑到新冠病毒疫苗针对Omicron变异株的免疫效果欠佳，后续有必要放松加强针的年龄限制，并在儿童和青少年群体中推进新冠病毒疫苗序贯接种、延长接种间隔等措施以提高疫苗的免疫效果^[57]。Omicron变异株的突破感染提示，仅依靠新冠病毒疫苗构建的免疫屏障难以应对新毒株及变异株，COVID-19疫情防控中一直强调的佩戴口罩、保持社交距离和定期核酸检测等措施仍不可或缺。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  李康国、牛艳：研究设计、论文撰写、文献收集、论文修改；芮佳、徐静文：论文撰写、论文修改；赵泽宇、孟玲：文献收集；陈田木、李群：研究指导、经费支持