随着年龄的增加，营养不良对老年人个体和家庭都会造成巨大的疾病负担^[1]。其主要原因是营养不良可导致老年人身体虚弱、功能限制、生活质量下降以及死亡^[2-5]。在老年人群中，营养不良往往不易被发现^[6]。基于中国人口老龄化程度日益增大、营养不良对健康的损害和改善营养状况对健康的益处，尽早发现和改善老年人群营养状况已成为促进老年健康的重要内容之一。目前，筛查老年人群营养不良的常见方法有微型营养评价量表（mini nutritional assessment）、老年营养风险指数（geriatric nutritional risk index）、BMI等。欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）将营养不良定义为“由于缺乏营养摄取或摄入导致身体成分改变（无脂肪质量和身体细胞质量减少），导致身心功能减弱和结果受损的状态”。因此相较于应用BMI改变，营养评估或筛查量表在评价老年人群营养状况方面应用较广^[7]。尽管已有许多研究者对老年人群营养状况进行了探索，但目前尚无中国社区老年人群整体营养不良流行特征的研究。本研究采用Meta分析的方法对医学数据库中中国老年人群营养状况的相关研究进行分析，以描述中国社区老年人群营养不良患病率水平及相关分布特征。

资料与方法

1. 纳入标准与排除标准：本系统评价是遵循PRISMA检查表^[8]及其声明中有关内容进行的。

（1）研究类型：横断面研究或横断面数据分析，文献语言为中文或英文。

（2）研究对象：①中国地区社区老年人群，其中老年人群定义为年龄≥60岁；②使用营养评估或筛查量表进行营养状况判定；③2011年8月1日至2021年7月31日的相关研究。

（3）结局指标及指标判定：营养不良患病率。根据不同文献中营养评估筛查工具定义营养不良。

（4）排除标准：①重复文献；②非中国地区人群，及养老院、医院或患有重大疾病等非社区一般老年人为对象的研究；③非营养研究，或从数据库中无法获得全文、老年人群营养数据的研究；④非横断面研究或非横断面数据分析，或Meta分析、综述等非原始研究；⑤人群重复的研究（不同研究不同时间的同一人群数据，只纳入最新人群数据，若仍有重复则选取样本量最大的研究）；⑥研究对象为单一社区（乡镇）以下人群、人数 < 500人或未明确地区等不具有代表性的研究。

2. 检索策略：计算机检索PubMed、Embase、The Cochrane Library、Web of Science、万方数据资源系统、中国期刊全文数据库（中国知网），检索时间为2011年8月1日至2021年7月31日。其中中文检索词：营养、中国、老年人、老人、高龄、百岁、长寿。英文检索词：malnutrition、undernutrition、China、Chinese、aged、elderly、elderlies、old、geriatric、centenarian。同时，根据部分文献的参考文献，进行补充检索。

3. 文献筛选、数据提取与质量评价：由2名研究者根据文献纳入排除标准筛选文献、文献质量评价。根据研究类型、研究人群、研究时间、评价方法等内容组织交叉核对。如有不同意见或疑问分歧，则通过第3名研究者进行协商解决。数据提取内容包括一般文章信息（作者、标题、年份等）、研究特征（目的、研究设计、样本量等）和参与者特征（年龄、地区、性别等）等信息。

文献质量评价根据加强观察性流行病学研究报告规范（STROBE）声明中横断面研究的评价标准进行^[9]。本研究评估标准主要基于5点^[10]：①设计是否合理规范；②研究目的是否清晰；③研究人群具有代表性；④营养不良诊断标准明确；⑤统计与分析合理规范。根据每项“是”“否”“不清楚”，分别记录为1、0.5、0分。总分5分，其中研究评分≤4分为低质量研究。

4. 统计与分析：EndNote X9软件（Clarivate Analytics，Philadelphia，PA，USA）用于筛选和存储检索结果并识别纳排标准；R 4.0.5软件进行数据分析。营养不良患病率的合并估计采用logit变换法，效应量即患病率。使用I²统计量进行异质性检验。若研究间无统计学异质性（I²≤50%），则用固定效应模型进行数据合并；若研究间有统计学异质性（I² > 50%），则用随机效应模型进行数据合并，并最终以森林图显示每项研究的患病率和合并患病率。按照调查时间、调查区域、性别、文化程度、独居情况进行亚组分析。用χ²检验评估亚组间的差异。所有分析均为双侧检验，以P < 0.05为差异有统计学意义，并报告95%CI。

结果

1. 检索情况：初步检索出英文文献4 989篇，中文文献2 207篇。依据PRISMA指南流程及文献纳入排除标准，最终纳入13篇文献。其中英文文献5篇，中文文献8篇。见图 1。

2. 所纳文献的调查时间：从2013-2020年，共涉及19个省（自治区、直辖市）19 938人。营养不良营养评估筛查工具主要采用了简易营养评价法（Mini Nutritional Assessment，MNA）、简易营养评价精法（Mini Nutritional Assessment-Short Form，MNA-SF）、营养筛查量表（Nutrition Screening Initiative，NSI）、WS/T 552-2017老年人营养不良风险评估量表。定义营养不良的评分标准包括了7种方法。在检索出的文献中，13篇文献报告了营养不良患病率（2.4%~52.5%），7篇文献报告了营养不良风险患病率（21.3%~67.0%）。除1篇文献外，纳入文章整体质量较好（表 1）。

3. 营养不良和营养不良风险患病率Meta分析：随机效应模型Meta分析显示，纳入文献报告的营养不良患病率为14.1%（95%CI：7.5%~24.9%，I²=99.5%，P < 0.05），营养不良风险患病率为39.3%（95%CI：29.9%~49.6%，I²=99.2%，P < 0.05）（图 2）。

由于各研究评分标准存在差异，本研究将营养不良和营养不良风险统一合并为“营养不良”。在纳入文献中，中国社区老年人群营养不良合并患病率为41.2%（95%CI：29.5%~54.0%）（图 2），各研究间存在显著异质性（I²=99.6%，P < 0.05）。

4. 合并患病率的Meta亚组分析：在纳入的文献中，调查时间、调查区域、性别、文化程度、独居情况所报告数据较全。随机效应模型Meta亚组分析结果显示：除了1篇时间跨度较大的文献^[14]，其余12篇文献中，2017年后老年人群营养不良合并患病率明显低于2017年以前，差异有统计学意义（29.6% vs. 66.6%，χ²=274.20，P < 0.05）；进行调查区域亚组分析的11篇文献中^[11-21]，东部地区老年人群营养不良合并患病率略高于西部地区老年人群；进行性别亚组分析的8篇文献中^{[12-15, 17-18, 20, 22]}，男性老年人群营养不良合并患病率低于女性老年人群，差异有统计学意义（44.9% vs. 52.2%，χ²=10.67，P=0.001）；进行文化程度亚组分析的7篇文献中^{[12-15, 17-18, 20]}，小学及以下文化程度老年人群营养不良合并患病率低于初中及以上文化程度老年人群；进行独居情况亚组分析的7篇文献中^{[12-14, 17-18, 20, 22]}，非独居老年人群营养不良合并患病率低于独居老年人群，差异有统计学意义（41.2% vs. 49.6%，χ²=14.23，P < 0.05）。即使在亚组分析中，观察到的异质性也很高（表 2）。

讨论

根据十年横断面研究Meta分析显示，中国社区老年人群营养不良合并患病率为41.2%，且在女性和独居老年人群中观察到较高的患病率。与国外老年人群存在一定差异：2019年的Meta研究报告欧洲地区老年人营养不良合并患病率为48.4%^[24]，2020年的Meta研究报告印度老年人营养不良患病率和营养不良风险分别为18.29%和48.17%^[25]。更有2019年的Meta研究报告营养不良的全球性合并患病率从0.8%~67.9%不等^[26]。这种差异可能是由于不同人种差异、经济发展水平以及不同评估标准造成的，但仍提示中国社区老年人群中的营养不良患病水平较高。

不同研究之间存在较大的异质性，在进行亚组分析后，各组异质性略有下降，且排除各单一研究的分析策略仍无法降低异质性。有研究报告地域和文化是营养不良的危险因素^[27]，但本研究未发现明显差异。此外异质性是否由于原始研究未能调整或控制的相关因素如饮食习惯、慢性病等造成的，还需要进一步的研究验证。随机效应模型可以提供更保守的估计，且本研究被限制在一般人群，因此本研究结论应该适用于社区老年人群。需要注意，营养不良等随年代可能产生变化的指标，在结果解释方面应更加谨慎。从亚组分析结果看，合并值的结果仍有助于从人群角度描述社区老年人群营养不良的基本情况。

本研究从三间分布方面分析了具有差异的亚组。调查时间方面，2017年前后老年人群营养不良患病率存在差异。既往研究发现，中国老年人群营养状况在近年来出现逐年改善的趋势^[28]。居住类型方面，无论是与家人、亲友还是护理人员同住，非独居老人均具有较低的营养不良患病率。这有可能是独居与不良的饮食习惯和较少的进食欲望有关，也可能是独居的孤独感对营养状况的负面影响^[29]。性别方面，女性营养不良患病率更高。有研究报道，全球范围内女性营养不良的概率比男性高45%^[26]。目前在大多数研究中，老年女性参与者均比老年男性多^{[25, 30-31]}。尚不清楚造成女性高营养不良风险的原因是社会文化、生理学差异，还是男女性生存悖论的潜在解释^[32]，尚需进一步的研究进行探索和解释。

本研究存在局限性：受检索策略和文献选择的影响，可能存在信息偏倚；受研究时间、抽样方法和样本量等因素影响，数据异质性较大，且敏感性分析后异质性无明显改变；最后，不同文献分析的协变量有所不同，无法对更多特征下营养不良的流行情况进行分析。

综上所述，虽然纳入的研究之间存在较大异质性，且应谨慎解释总人群患病率的估计值，但仍提示，中国社区老年人群营养不良的患病情况较为常见，且女性和独居老年人营养不良患病率较高。本研究旨在提供中国社区老年人群营养不良患病率的描述性数据，为老年人群的营养不良预防提供相关基础数据。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  宋扬、王盛书、王建伟：数据收集及整理、论文撰写；刘少华、陈仕敏、李雪航：统计学分析；杨姗姗：研究制定；刘淼、何耀：研究制定、文章审阅