自2019年12月新型冠状病毒（新冠病毒）引发肺炎疫情以来^[1]，全球疫情持续存在，且仍处于大流行发展阶段。近期国内疫情呈现点多、面广、频发的特点^[2-4]，未来一段时间内我国可能持续面临同时多地发生本土聚集性疫情的高峰期。在坚持“外防输入、内防反弹”总策略和“动态清零”总方针的前提下，做好科学防治、精准施策，以最小的成本、最低的层级、最短的时间控制疫情，保障人民生命健康是疫情防控工作的重点。

第一时间精准判定密切接触者（密接），隔离管控可能的感染者或传染源，并精准划定管控范围，是实现精准防控的前提。评估新冠病毒感染者末次核酸阴性前后密接和密接的密接（次密接）的感染风险，科学调整密接的判定标准，可以更好地落实精准防控和控制疫情防控的成本。2021年末至2022年初，宁波市报告的“1205镇海疫情”和“1231北仑疫情”2起新冠病毒肺炎本土疫情，累计报告本土确诊病例112例，无症状感染者0例。本研究纳入新冠病毒感染者在首次核酸检测阳性前有核酸阴性结果的89例确诊病例为研究对象，动态追踪每名病例的密接和次密接核酸检测结果和发病情况，评估新冠病毒感染者末次核酸阴性前后其密接和次密接的发病风险，为密接和次密接判定标准的进一步优化提供证据。

资料与方法

1. 研究设计：采用回顾性队列研究的方法，收集宁波市2起新冠病毒肺炎本土疫情感染者的动态核酸检测结果，选择新冠病毒感染者在首次核酸阳性前有核酸阴性结果（均为疫情出现以后的检测结果）者为研究对象，对符合条件的新冠病毒感染者的密接（来源于唯一感染者）以及次密接进行持续隔离医学观察，评估其发病风险。本研究已通过宁波市CDC伦理审查委员会审查（批准编号：202001）。

2. 数据来源：调查并收集2021年12月5日至2022年1月8日宁波市报告的所有本土新冠病毒肺炎确诊病例的流行病学调查报告信息和核酸检测信息，结合公安大数据轨迹排查定位技术，收集密接和次密接的信息（个人信息予以保密）。确诊病例、密接和次密接的判定在符合《新型冠状病毒肺炎防控方案（第八版）》要求的基础上^[5]，结合浙江省CDC要求，将确诊病例发病日期前5 d或无症状感染者首次阳性标本采样日期前5 d开始，与其有近距离接触但未采取有效防护的人员判定为密接。对密接和次密接实施居家或集中隔离医学观察，包括2次/d测量体温和询问健康状况并登记，按照一定频次采集样本检测核酸，追踪率达100%。

3. 变量信息：根据感染者首次核酸检测阴性转阳性时处于的不同管控状态将研究对象分为3类：①首次核酸检测阳性为非隔离点采样发现且首次核酸阳性前有核酸阴性结果的感染者（非隔离点核酸阴转阳者）；②首次核酸检测阳性为隔离点首次核酸采样发现且首次核酸阳性前有核酸阴性结果的感染者（隔离点核酸首阳者）；③在隔离点首次核酸采样检测结果为阴性且后续在隔离点核酸检测出阳性的感染者（隔离点核酸阴转阳者）。以密接与新冠病毒感染者的接触方式分为6类：共同居住生活（家人、室友）、共同工作学习（同学、同事）、同交通工具（同乘交通工具）、同栋楼（邻居）、同密闭场所（娱乐、就餐）和同公共场所（购物、就医）。根据新冠病毒感染者末次核酸阴性结果采样时间和与感染者末次接触时间将密接、次密接分为2类：感染者核酸检测采样阴性前密接、次密接和感染者核酸检测采样阴性后密接、次密接。指示病例：新冠病毒肺炎确诊病例和无症状感染者作为其密接的指示病例。

4. 实验室检测：采集研究对象的鼻咽/咽拭子和深咳痰液。核酸检测参照《新型冠状病毒肺炎防控方案（第八版）》中的新冠病毒样本采集和检测技术指南要求进行^[5]。

5. 统计学分析：用Excel软件建立感染者、密接和次密接的个案数据库，对数据进行录入与核对。使用SPSS 21.0软件进行统计学分析，定量资料呈偏态分布时用M（Q₁，Q₃）表示，定性资料采用率和构成比描述；计算新冠病毒感染者密接和次密接的感染率、不同类型密接、次密接的感染率及其95%CI，用χ²检验对密接的新冠病毒感染率差异以及感染者核酸阴性转阳性不同时间间隔传染力差异进行统计学分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。

结果

1. 基本情况：本研究共纳入符合条件的新冠病毒感染者89例，均为确诊病例。其中，男性49例，女性40例。感染者年龄最小2岁，最大92岁，平均年龄49.5岁，年龄M（Q₁，Q₃）为49（37，58）岁；职业以工人为主（61.80%，55/89）。89例感染者中，全程接种新冠病毒疫苗者71例，接种加强针者9例，未全程接种者2例，无免疫史者7例。22例感染者发现方式为封控区内核酸采样发现，5例感染者为居家隔离发现，62例感染者为集中隔离点发现。经感染来源流行病学调查，89例感染者均有与感染者密切接触史或共同密闭场所暴露史。隔离点核酸阴转阳者占比最多，为52.81%（47/89），其次为非隔离点核酸阴转阳者（28.09%，25/89）以及隔离点核酸首阳者（19.10%，17/89）。见图 1。

2. 密接和次密接感染情况：89例感染者共判定符合条件的密接5 609例，其中感染者末次核酸阴性之前的密接占85.27%（4 783/5 609），之后的密接占14.73%（826/5 609）。感染者末次核酸阴性前的密接无感染，末次核酸阴性后的密接感染率为1.33%（11/826），密接总感染率为0.20%（11/5 609）。11例续发感染者中，男性6例，女性5例；年龄最小15岁，最大92岁，年龄M（Q₁，Q₃）为52（37，68）岁；全程接种新冠病毒疫苗者9例，接种加强针者1例，无免疫史者1例。非隔离点核酸阴转阳者和隔离点核酸首阳者末次核酸阴性之后的密接感染率分别为1.02%（6/588）和2.10%（5/238），差异无统计学意义（χ²=0.80，P=0.373）。由于只有非隔离点核酸阴转阳者和隔离点核酸首阳者在末次核酸阴性后存在密接且密接均有续发感染，而隔离点核酸阴转阳者末次核酸阴性后在隔离点隔离没有产生密接，进一步比较了非隔离点核酸阴转阳者和隔离点核酸首阳者末次核酸阴性到首次阳性不同时间间隔感染者的传染力。非隔离点核酸阴转阳者和隔离点核酸首阳者核酸阴转阳的间隔时间均在1~3 d，其中，间隔1 d者和2 d者均为20例，间隔3 d者仅2例。将感染者核酸阴转阳的间隔时间分为≤1 d和 > 1 d，间隔时间≤1 d者中有3例感染者的密接有续发感染，间隔时间 > 1 d者中有5例感染者的密接有续发感染，核酸阴转阳不同间隔时间感染者的传染力差异无统计学意义（χ²=0.06，P=0.808）。共判定符合条件的次密接1 794例，其中感染者末次核酸阴性之前的次密接占84.00%（1 507/1 794），之后的次密接占16.00%（287/1 794）。次密接均未发生新冠病毒感染。见表 1。

3. 不同接触方式下感染者密接和次密接的感染情况：感染者末次核酸阴性前不同接触方式的密接均未发生感染。虽然感染者末次核酸阴性后共同居住生活者仅占感染者末次核酸阴性后密接的11.02%（91/826），感染者末次核酸阴性后仅与感染者共同生活的11名密接发生感染，同居住生活密接的感染率为12.09%（11/91）。见表 2。感染者末次核酸阴性前后不同接触方式的次密接均未发生新冠病毒感染。

讨论

本研究获取了新冠病毒感染者的动态核酸检测结果以及感染者末次核酸阴性前后密接、次密接的感染情况，尤为关注感染者末次核酸阴性前的传染性。感染者末次核酸阴性前的4 783名密接均未出现新的感染者，不管是共同居住生活的家人、工作的同事还是密闭空间接触人员，提示新冠病毒感染者末次核酸阴性前发生传染的可能性低。值得注意的是，新冠病毒感染者末次核酸阴性前的密接数量占所有密接的85.27%，而由其产生的次密接占所有次密接的84.00%。因此，探究感染者末次核酸阴性之前的传染性，可以为科学调整密接的判定提供证据，而相应公共卫生政策的制定和执行能够大幅减少新冠病毒感染者密接及其次密接的判定数量，这也为更好地平衡疫情防控和正常生产生活的关系以及快速做到精准“动态清零”提供重要保证^[6]。

隔离点核酸阴转阳者末次核酸阴性后无密接，故未产生感染者。而非隔离点核酸阴转阳者以及隔离点核酸首阳者在末次核酸阴性到首次核酸阳性这段时间无隔离管理，密接均出现新冠病毒感染。值得注意的是，虽然感染者末次核酸阴性后的密接与确诊病例的接触方式以同公共场所、同栋楼为主，共同居住生活者仅占感染者末次核酸阴性后密接的11.02%，但11例续发感染者与指示病例的接触方式均为共同居住生活，这不仅提示新冠病毒感染者末次核酸阴性后有传染性，也表明与感染者有不同接触方式的密接续发感染风险的不同。纳入研究的感染者被发现时，通常疫情已经发生，相应风险地区的管控措施已经落实，风险地区人员外出时的个人防护意识也提高，而共同生活居住者存在较多与感染者密切接触的机会，容易引发家庭聚集性疫情^[7-8]。因此，加强家庭防护的健康宣传和指导对于预防聚集性疫情的发生十分必要。新冠病毒感染者末次核酸阴性后的密接仅占所有密接的14.73%，精准发现风险人群并采取有效的防控措施，在一定程度上将防控影响降到最低，提高我国疫情防控的成本效益比。

我国疫情防控工作已取得了阶段性的成果，而现阶段严峻的疫情形势给防控工作提出了更高的要求，需要充分发挥专家作用，持续完善防控措施，使之更符合国情，更适应国家经济社会恢复和发展。本研究表明新冠病毒感染者末次核酸阴性前密接未发生感染，提示新冠病毒感染者末次核酸阴性前接触的相关人员不需要判定为密接，但感染者末次核酸阴性后的密接存在感染风险，依然需要关注相关密接的判定。研究结果为密接、次密接的精准研判提供一定的参考价值，有助于实现以最小社会成本获得最大防控成效的全链条精准防控。

本研究存在局限性，此次调查分析仅对宁波市2021年末至2022年初2起本土聚集性疫情新冠病毒感染者末次核酸阴性前后传染性的探索，基于疫情发生初期即及时开展大规模核酸检测等有效防控措施的疫情处置状况，多地区、多样本量的分析对于本研究结果的验证也十分必要；另外，宁波市2次疫情均是由Delta变异株引起的本土聚集性疫情，鉴于Omicron比Delta变异株传播能力更强、传播更具隐匿性的特点^[9-10]，新冠病毒感染者末次核酸阴性前无传染性的结论也需要进一步的数据验证。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  褚衍茹：实施研究、采集数据、分析解释数据、起草文章；张言武：实施研究、采集数据、分析解释数据；雷松、陈奕、张栋梁、顾晓敏、劳旭影、王海波、沈贤东、胡群雄、易波：分析解释数据、对文章的知识性内容作批评性审阅、统计分析；陈恩富、许国章：酝酿和设计实验、分析解释数据、对文章的知识性内容作批评性审阅