登革热是登革病毒引起的、全球流行范围广泛的虫媒传染病，从南纬25°至北纬25°地区均有分布。有研究估计2010年的全球感染病例达9 600万人，其中70%分布在亚洲地区^[1]。我国登革热主要流行于东南沿海地区和云南省。其中，广东省是登革热的高发地区，病例数、暴发流行次数和规模、流行持续时间均显著高于其他省份^[2]。2001-2011年，广东省报告3 577例登革热确诊病例，其中2 536例（70.90%）发生在广州市。2014年，广东省发生历史上最大规模的登革热流行，确诊病例数达45 236例^[3]，广州市报告37 340例，占广东省病例数的82.54%。近年来，广州市登革热疫情上升迅猛且持续时间长，波及范围从2008-2012年的7区，34.71%（59/170）的街镇，扩大到2017年全市12区，97.06%（165/170）的街镇^[4-5]。本研究通过分析2020年广州市登革热流行状况和病毒E基因进化，探讨广州市登革热的流行特征和病毒传播特点，为登革热防控提供参考依据。

资料与方法

1. 资料来源：登革热疑似和确诊病例参照文献[6]。登革热确诊病例信息来源于中国疾病预防控制信息系统传染病报告信息管理系统。广州市CDC收检的疑似病例血清标本由广州市各医院及各区CDC送检。

2. 荧光定量PCR检测血清标本：将收检的疑似病例血清标本用病毒核酸提取试剂（磁珠法）（江苏硕士生物科技有限公司）提取核酸，登革病毒通用/1型/2型/3型/4型核酸检测试剂盒（荧光PCR法）（江苏硕士生物科技有限公司）进行核酸检测，实验步骤和反应条件参见试剂说明书。

3. 病毒E基因序列测定及进化分析：按照文献中的引物、试剂和步骤扩增病毒E基因，产物送上海英潍捷基公司测序^[7]。测得的E基因序列全部上传至GenBank，并下载参考序列，使用MEGA 5.05软件构建最大相似度基因进化树^[8]，登革病毒4种血清型的基因型分类参考Rico-Hesse的分类标准^[9]。

4. 统计学分析：应用SPSS 20.0软件进行统计学分析，采用χ²检验比较2020年登革热发病率与2016-2019年发病率之间的差异，以P < 0.05为差异有统计学意义。

结果

1. 基本情况：2020年广州市共报告登革热确诊病例33例，其中输入病例31例（93.94%），本地病例2例（6.06%）。总发病率为0.20/10万，输入病例和本地病例的发病率分别为0.18/10万、0.01/10万。2016-2019年共报告确诊病例数分别为244、942、1 296和1 634例，发病率分别为1.74/10万、6.50/10万、8.68/10万和10.60/10万；本地病例数分别为204、873、1 199和1 365例，本地发病率分别为1.45/10万、6.02/10万、8.04/10万和8.92/10万。相比于2016-2019年，登革热确诊病例数、总发病率和本地发病率均有明显下降，差异有统计学意义（均P < 0.05）。

2. 确诊病例信息：33例登革热确诊病例中，血清型2型（DENV2）、血清型1型（DENV1）、血清型3型（DENV3）、血清型4型（DENV4）和无法确认血清型的病例数分别为12例（36.36%）、4例（12.12%）、2例（6.06%）、2例（6.06%）和13例（39.40%）。31例输入病例均在新型冠状病毒肺炎疫情防控的入境隔离期间被发现，所有输入病例无二代相关病例报告，除1例从我国广西壮族自治区输入、2例从印度输入外，其他均由东南亚地区输入（90.32%，28/31），其中，来自柬埔寨的输入病例为10例（32.26%，10/31），居于首位，2例本地病例为DENV2感染。

3. 血清标本检测：2020年广州市CDC共接收疑似病例血清标本47例，采用荧光定量PCR检测分型。其中，阴性41例、阳性6例，DENV1~4阳性分别为1、3、1和1例。荧光定量PCR检测结果为阳性的疑似病例归入确诊病例。

4. 登革病毒E基因序列测定及进化分析：荧光定量PCR检测结果为阳性的疑似病例标本全部测得登革病毒E基因序列，序列上传至GenBank。将2020年测得的序列与GenBank中的参考序列和广州市2016-2019年序列比对并构建基因进化树，广州市序列以GenBank序列编号、年份和实验室编号表示，其他序列以GenBank序列编号、国家（地区）和年份表示。

2020年我国广州市DENV1序列属于美洲/非洲基因型（图 1），与新加坡和印度近年来的序列亲缘关系相近，流行病学调查结果显示，该序列来自新加坡输入病例。2020年我国广州市DENV2序列包括2条来自本地病例的序列（GenBank序列编号为MW295818和MW345921）均属于马来西亚/印度次大陆基因型（图 2），与我国上海市2019年、我国浙江省2017年、新加坡2016和2017年、泰国2016年的序列亲缘关系相近。我国广州市2020年DENV3序列（图 3）属于东南亚/南太平洋基因型，流行病学调查结果显示，来自缅甸输入病例，与我国云南省2016年以及东南亚地区近年来的序列亲缘关系相近。2020年我国广州市DENV4序列在E基因进化树（图 4）中属于印度尼西亚基因型，流行病学调查显示来自马来西亚输入病例，并且与印度尼西亚、东帝汶和澳大利亚近年来的序列亲缘关系相近。E基因进化树分析结果显示，2020年我国广州市DENV1~4序列与广州市2016-2019年序列亲缘关系均相对较远，如DENV2~3序列与广州市2016-2019年大部分序列分属不同基因型。

讨论

关于广州市登革热流行是否本地化的争论由来已久。有文献通过流行病学、病原学和健康人群抗体特征认为，登革热在广东省呈地方性流行趋势^{[5, 10]}。2020年，新型冠状病毒肺炎在全球流行，我国采取了入境人员防控隔离政策，使得登革热的输入和传播受限，为观察广州市登革热本地流行状况提供了条件。在广州市并未改变登革热防治措施，以及诱蚊诱卵指数与往年相比不具有统计学差异的情况下，随着输入病例的下降，2020年本地发病数和发病率明显下降，与2016-2019各年比较降幅均达99%以上，差异有统计学意义^[11]，表现出广州市登革热本地疫情在较大程度上受输入病例影响的特点。其次，DENV1作为广州市近20年来登革热流行的优势血清型，能在每年的本地病例中检测出^{[5, 7, 12-13]}，在2020年却无感染DENV1的本地病例。同时，2例本地病例登革病毒E基因进化分析发现，病毒序列与我国上海市2019年、我国浙江省2017年以及东南亚地区的序列亲缘关系最近，而与我国广州市2016-2019年的序列亲缘关系相对较远，甚至属于不同的基因型（图 2），不能排除本地病例为国内其他地区输入引起二代病例的可能。研究结果支持广州市登革热疫情尚未本地化，是由输入病例导致本地流行的理论。采取控制和减少输入病例，避免出现二代病例，能有效降低广州市登革热本地病例发病数和发病率。

本研究发现，90.32%的输入病例来自东南亚地区。通过对DENV1~4进化树分析也印证2020年我国广州市输入病例病毒E基因序列与东南亚地区近年来的序列亲缘关系相近^[13-14]。WHO数据显示，全球约50%的登革热病例发生在东南亚地区，2015-2019年该地区的登革热发病数增长了46%^[15]。我国广州市作为我国重要的沿海城市之一，由于地理和经济关系，与东南亚地区有密切的往来^[16]，为登革热的输入提供了条件。因此，出入境口岸、商务外事和疾病预防控制机构应联合落实登革热入境检疫，特别是对东南亚地区的入境人员的监测，加强出境人员登革热的健康宣教工作，预防登革热的输入和扩散。

综上所述，2020年我国广州市登革热本地疫情受输入病例，特别是东南亚地区输入病例影响。本研究结果支持我国广州市登革热疫情尚未本地化，由输入病例导致的本地流行的推论。加强对入境人员的登革热监测，及时发现输入病例，进而实施有效的公共卫生干预，将有助于广州市登革热的防控。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  蒋力云：研究设计、实施研究、采集数据、分析数据、起草文章、获取研究经费；刘远：分析数据、起草文章、审阅、指导；苏文哲：实施研究、起草文章、申请研究经费；曹毅敏：实施研究、材料支持；刘文辉：采集数据、统计分析；狄飚：审阅、支持性贡献；杨智聪：审阅、指导、技术支持