烟草使用是可预防死因^[1]，我国每年因吸烟引起的相关疾病所致死亡人数超过100万。大量研究证明，大多数吸烟者始自青少年，30%~50%的青少年尝试吸烟后会养成吸烟习惯并成瘾，开始吸烟的年龄越早，成为常吸者的可能性越大，戒烟的可能性越小，成年后的吸烟量越大，受烟草的危害也越大^[2]。《2008年中国控制吸烟报告》指出，我国青少年尝试吸烟率和现在吸烟率逐年上升，加之令人忧虑的吸烟人群的低龄化趋势，故让尚未接触烟草的儿童远离烟草，免受烟草危害应该作为控烟工作的重要目标^[3-4]。为了解小学生烟草使用和烟草暴露现状，山东省于2012年和2019年分别对小学生烟草使用和暴露进行调查。

对象与方法

1. 样本来源：综合考虑地理分布和经济发展水平的差异，采用分层整群随机抽样的方法，2012年在山东省东、中和西部地区各抽取1个市作为调查市，在各市随机抽取1个调查县（区），从中随机抽取小学4所，城市和农村小学各2所，每所学校的3~6年级分层随机抽取2~3班的所有学生作为调查对象。2019年采用同样的抽样方法抽取4个市进行抽样调查。

2. 调查方法：采用自行设计的调查问卷，由培训合格的调查员以班为单位集体进行问卷填写说明，由学生匿名、自行填写调查问卷，问卷的主要内容包括基本情况、烟草使用和暴露情况等。

3. 指标定义：采用“中国青少年健康相关/危险行为调查”中对学生烟草使用和烟草暴露的定义。尝试吸烟指曾经尝试过吸烟，即使只吸一两口；现在吸烟指最近30 d内曾吸过烟；公共场所烟草暴露是指在过去7 d有家人或者其他人在交通工具或者室内公共场所（包括餐厅、教室、商场、电影院、网吧等）内当面吸烟；家庭烟草暴露是指长期生活在一起的家人中（≥1年）有人吸烟。

4. 质量控制：问卷调查使用统一的指导语，研究对象匿名填写调查表。质控人员现场解答被调查学生的疑问，并负责收集、审核调查问卷，剔除漏填率≥5%的问卷。

5. 统计学分析：使用EpiData 3.1软件建立数据库并进行双录入、SPSS 19.0软件进行资料整理与分析。采用率/构成比描述调查对象的人口学特征、烟草使用和烟草暴露情况，采用χ²检验对不同组别的情况进行比较，双侧检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

结果

1. 基本情况：2012年的调查获得有效问卷5 861份，问卷有效率为96.9%，学生年龄为（10.7±1.3）岁，其中男生2 902人（49.5%），女生2 959人（50.5%）；2019年获得有效问卷4 021份，问卷有效率为95.0%，学生年龄为（10.8±1.3）岁，其中男生2 198人（54.7%），女生1 823人（45.3%）。

2. 尝试吸烟情况：2012年山东省高年级小学生尝试吸烟率为6.0%，2019年为6.3%，差异无统计学意义。性别比较两年均为男生高于女生，但2019年男生的尝试吸烟率低于2012年，2019年女生的尝试吸烟高于2012年，差异均有统计学意义。尝试吸烟率2012年的男女生性别比为2.56∶1，2019年缩小为1.31∶1。见表 1。

3. 现在吸烟情况：2012年山东省高年级小学生现在吸烟率为1.2%，2019年为2.3%，差异有统计学意义。性别比较两年均为男生高于女生，差异均有统计学意义，2019年男生和女生的现在吸烟率较2012年均有显著升高，且差异均有统计学意义。现在吸烟率2012年的男女生性别比为2.43∶1，2019年缩小为2.00∶1。见表 2。

4. 公共场所烟草暴露情况：2012年山东省高年级小学生公共场所烟草暴露率为50.5%，2019年为41.4%，差异有统计学意义。性别比较年内的差异均无统计学意义，年间的性别比较男女生均为2019年低于2012年，差异均有统计学意义。见表 3。

5. 家庭烟草暴露情况：山东省高年级小学生家庭烟草暴露率2012年为49.7%，2019年为46.4%，2019年显著低于2012年，差异有统计学意义。性别比较年内差异均无统计学意义，年间比较男女生均为2019年低于2012年，差异均有统计学意义。见表 4。

讨论

本研究中高年级小学生尝试吸烟率两年间的差异无统计学意义，均低于北京市调查的2013年和2015年的6.73%和7.05%^[5]，高于中国控制吸烟协会2012年在北京市、郑州市、开封市三地调查的5.6%（男生为8.9%，女生为2.3%）^[6]，其中男生的尝试吸烟率均低于此调查中的男生尝试吸烟率，女生的尝试吸烟率均高于此调查中的女生尝试吸烟率。2019年山东省小学生的现在吸烟率较2012年升高较为明显，与北京市上述两年调查的1.20%和1.99%^[5]相比，现在吸烟率的水平和增长趋势都较接近。

进一步比较分析发现，虽然尝试吸烟率和现在吸烟率都是男生高于女生，但男女生的性别差异逐渐减小，提示应更加关注女生的吸烟率增长现象。2013年全国31个省（自治区、直辖市）的初中在校学生烟草调查显示，初二和初三女生现在吸烟率为2.6%，已超过2010年≥15岁女性的2.4%，其中有9个省份的初中女生现在吸烟率 > 2.4%^[7]。深圳市青少年女学生的吸烟率也已高于成年女性^[8]。近30年，我国青少年吸烟虽以男性为主，但女性吸烟率已出现上升趋势^[9]。近年来女性的烟草流行形势严峻，尤其是青少年女性的传统烟草和电子烟使用均呈上升趋势^[10]。女性吸烟的增长趋势在成人烟草调查中也已显现，2017年中国广东省的调查显示女性烟民增长迅速，10年增长接近4倍^[11]。中国北京市CDC发布的2018年中国互联网烟草营销监测数据显示，女性及青年群体正成为我国互联网平台上烟草营销信息的主要传播对象^[12]。在意大利13~15岁青少年女性的吸烟率（26.3%）甚至高于男性（20.6%）^[13]，美国女性吸烟率也呈上升趋势，目前也已接近男性吸烟率^[14]。有研究显示，女生一旦开始吸烟，未来戒烟意愿低于男生^[15]，且女性戒烟的成功率也低于男性^[16]。英国对约130万名女性吸烟群体进行的前瞻性调查发现，与女性不吸烟者相比，吸烟女性寿命平均减少超过10年^[17]。随着经济全球化的发展和女性地位的提高，青少年吸烟的男女差距可能会进一步减小^[18]，建议教育和控烟部门在实施控烟宣教时，应特别针对女性的性别特点，将不良情绪、吸烟认知错误以及高年级的青少年女性作为重点人群加以关注，及时采取有效措施，防止今后成年女性的吸烟率出现攀升^[19]。

本研究中，高年级小学生2012年和2019年的公共场所烟草暴露率均低于2013年全国在校初中生调查的72.9%，但两年的家庭烟草暴露率均高于此调查中44.4%的家庭烟草暴露率^[20]。进一步比较发现，虽然两年间的公共场所和家庭烟草暴露都有所降低，但家庭烟草暴露的降低幅度远远小于公共场所的降低幅度，年内比较也显示，2012年公共场所烟草暴露率高于家庭烟草暴露率，但2019年家庭烟草暴露率已高于公共场所的烟草暴露率，这也反映出山东省近年来公共场所的控烟力度和控烟效果要好于家庭控烟，家庭烟草暴露的影响因素较为复杂^[21-22]，家庭控烟工作因其私密性和干预渠道的有限性等各种因素，比较难以推动和取得良好效果^[23-24]。家人是学生控烟工作的重要组成部分和关键要素^[25-26]，大量研究表明，家人吸烟不仅使孩子更易发生二手烟暴露^[27-28]，而且孩子吸烟的可能性要比不吸烟的家庭高2~4倍^[29]，是学生吸烟行为的危险因素^[30-32]。

虽然我国在2003年签署WHO《烟草控制框架公约》后实施了一系列控烟政策，但显然并未有效降低吸烟率，青少年、女性吸烟率增长显著，当前迫切需要针对青少年、女性及家庭制定和实施更加切实有效的控烟政策和策略。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  魏霞：论文撰写、数据整理、统计学分析；冷艳、孙桐、侯家祥、王连森、刘婷、李瑞、周培静、刘永娟：现场调查、数据整理；康殿民：研究指导、论文修改