2022, Vol. 43
文章信息
- 汤淑女, 尹香君, 余卫, 崔露, 李志新, 崔丽嘉, 王临虹, 夏维波.
- Tang Shu'nyu, Yin Xiangjun, Yu Wei, Cui Lu, Li Zhixin, Cui Lijia, Wang Linhong, Xia Weibo
- 中国40岁及以上绝经后女性骨质疏松症患病率及其影响因素研究
- Prevalence of osteoporosis and related factors in postmenopausal women aged 40 and above in China
- 中华流行病学杂志, 2022, 43(4): 509-516
- Chinese Journal of Epidemiology, 2022, 43(4): 509-516
- http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.cn112338-20210826-00680
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文章历史
收稿日期: 2021-08-26
2. 中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院放射科, 北京 100730;
3. 中国疾病预防控制中心妇幼保健中心, 北京 100081;
4. 中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院内分泌科, 北京 100730
2. Department of Radiology, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing 100730, China;
3. National Center for Women and Children's Health, Chinese Center for Disease Control and Prevention, Beijing 100081, China;
4. Department of Endocrinology, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing 100730, China
骨质疏松症是一种以骨量减少、骨微结构破坏导致骨骼脆性增加、骨折风险增加为特征的代谢性骨病[1]。骨质疏松症患者早期症状隐匿，骨折是其严重的并发症，可导致患者残疾，影响生活质量，甚至导致死亡。骨质疏松症及骨质疏松性骨折已成为全球关注的重要公共卫生问题之一。绝经后女性由于体内雌激素水平改变，骨量生成减少，骨吸收增加，导致骨密度降低，是骨质疏松症高危人群。研究显示，我国≥40岁女性骨质疏松症患病率是同年龄组男性的4~5倍[2-3]。一项针对我国不同地区绝经后骨质疏松症患病率的研究显示，我国50~59岁绝经后女性骨质疏松症患病率约为20.38%，受到平均日照、当地居民体重、生活习惯、饮食结构等有关因素的影响[4]。目前，针对我国绝经后女性骨质疏松症患病率及其影响因素的研究多局限于不同地区或特定人群[5-8]，基于全国范围的抽样调查数据尚不丰富。2018年，中国CDC慢性非传染性疾病预防控制中心联合中华医学会骨质疏松与骨矿盐疾病分会开展了具有全国代表性的中国骨质疏松症流行病学调查，本研究通过调查≥40岁绝经后女性数据进行分析，了解我国绝经后女性骨质疏松症患病率及其影响因素，丰富相关研究，为政策制定提供科学依据。
对象与方法1. 研究对象：本研究数据来自2018年中国骨质疏松症流行病学调查。该调查具有全国代表性，覆盖北京、山西、吉林、江苏、浙江、湖北、湖南、广东、四川、重庆和陕西11个省（直辖市）44个县（区）。采用多阶段分层整群随机抽样方法抽取≥20岁常住居民进行调查。具体抽样流程：在全国范围内随机抽取11个省（直辖市），每个省（直辖市）采用与人口规模成比例的概率抽样（PPS）随机抽取2个县和2个区。每个调查县（区）采用PPS随机抽取4个乡镇（街道），每个乡镇（街道）随机抽取2个行政村（居委会），每个行政村（居委会）随机抽取1个村（居）民小组，在每个村（居）民小组按照年龄组（20~29岁，30~39岁）和性别分层随机抽取8名20~39岁居民和50户调查户，每户采用KISH表法随机抽取1名≥40岁居民进行调查。其中对20~39岁的人群重点开展中国人群峰值骨量研究，≥40岁的人群重点评估骨质疏松症流行情况。调查对象排除标准：①居住在功能区中的居民，如工棚、军队、集体宿舍、养老院等；②认知或交流障碍者；③高位截瘫；④妊娠期；⑤不能平卧于检查床上，或不能坚持5 min者；⑥脊柱严重畸形或脊柱上有金属内植物者。该调查计划样本量20 416人，其中≥40岁17 600人，最终有效样本20 281人，其中≥40岁17 489人。具体参见文献[2]。本研究选取≥40岁绝经女性且完成骨密度测量者作为研究对象。排除标准：①子宫切除；②双侧卵巢切除；③患有甲状腺疾病；④患有恶性肿瘤；⑤服用抗骨质疏松药物。最终纳入5 728人。中国骨质疏松症流行病学调查通过中国CDC慢性非传染性疾病预防控制中心伦理审查委员会审查（批准文号：201805）。调查对象均签署知情同意书。
2. 调查内容及方法：采用2018年中国骨质疏松症流行病学调查中问卷调查、体格检查和骨密度测量的相关结果进行分析。问卷内容包括人口学特征、生活方式、女性绝经情况等。体格检查包括身高和体重测量。骨密度测量采用国际公认的“金标准”——双能X线吸收法（DXA），通过GE-Lunar和Hologic骨密度仪对腰椎正位（L1~L4）、股骨颈和全髋进行骨密度测量。该调查对骨密度测量开展了严格的质量控制，具体措施：重复扫描本单位腰椎体模10次并计算基线和波动范围、30例常规患者测量审核合格、每日开机体模测量、调查对象骨密度测量影像省级和国家级质控负责人双重评审等[9-10]。为确保不同测量仪器间的骨密度测量数据具有可比性，采用重复测量统一的欧洲腰椎体模并通过回归分析对所有参与流行病学调查的仪器进行横向校准。
3. 定义和分类标准：
（1）骨质疏松症判定标准：采用2018年中国骨质疏松症流行病学调查获得的中国女性不同部位峰值骨密度和标准差作为背景参考值计算T值[10]，T=（校正后骨密度测定值-同性别同种族正常成年人骨峰值）/正常成年人骨密度的标准差。根据诊疗指南[11]和WHO推荐的骨质疏松症分类标准[12]进行判定：腰椎正位、股骨颈、全髋任一部位T≤-2.5为骨质疏松症。
（2）其他研究变量：文化程度分为文盲或小学以下、小学、初中、高中及以上；家庭人均年收入分为 < 10 000、10 000~、20 000~、≥30 000元；婚姻状况在婚指处于婚姻状态中，非在婚包括单身、离异、丧偶等未处于婚姻状态中；将所有的县定义为农村，区定义为城市；按BMI（kg/m2）分为低体重（BMI < 18.5）、正常体重（18.5≤BMI < 24.0）、超重（24.0≤BMI < 28.0）和肥胖（BMI≥28.0）；本研究饮酒情况通过问卷自答是否经常饮酒获得，其中经常饮酒定义为每周至少一次饮酒；过去一年奶制品摄入分为从未摄入、非每天摄入、每天摄入 < 300 ml，每天摄入≥300 ml；锻炼的具体分类中，从不锻炼指平均一周内不超过连续10 min中等及以上强度运动，每天锻炼< 30 min指锻炼但达不到每天中等及以上强度运动30 min，每天锻炼≥30 min指达到每天中等及以上强度运动30 min；平均一周户外活动不足1 h指一周内白天户外任意活动的时长平均 < 60 min，代表接受户外日照的情况；绝经定义为女性排除妊娠后连续12个月出现闭经的情况。
4. 统计学分析：采用SAS 9.4软件进行数据清理和分析。所有结果均经过复杂加权调整，按照2018年中国骨质疏松症流行病学调查抽样方案计算抽样权重，并根据2010年全国第六次人口普查数据进行权重调整。采用基于复杂抽样设计的Rao-Scott χ2检验，比较不同特征绝经后女性骨质疏松症患病率的差异性，采用基于复杂抽样的logistic回归系数假设检验进行趋势性检验分析，采用survey logistic过程对骨质疏松症患病影响因素进行多因素分析。以双侧检验P < 0.05为差异有统计学意义。
结果1. 基本特征：共纳入研究对象5 728人，计算权重后，40~、50~、60~、70~、≥80岁分别占10.2%、39.0%、27.5%、16.0%和7.3%。文盲或小学以下、小学、初中、高中及以上文化程度分别占38.4%、21.7%、25.8%和14.1%。家庭人均年收入 < 10 000、10 000~、20 000~、≥30 000元分别占49.7%、21.4%、13.3%和15.6%。婚姻状况以在婚为主，占85.0%。城乡分布中城市占33.8%，农村占66.2%。低体重、正常体重、超重和肥胖的比例分别为3.1%、46.3%、35.6%和15.0%。经常饮酒的比例为2.2%，现在或过去吸烟的比例为1.0%。40.4%过去一年从未摄入奶制品，78.9%从不锻炼，8.8%平均一周户外活动 < 1 h。本研究对象月经维持年限≤30、31~、≥36年加权后分别占25.9%、44.8%和29.3%，绝经年限≤5、6~、≥11年分别占33.6%、17.4%和49.0%。见表 1。
2. 绝经后女性骨质疏松症患病情况：经过复杂加权计算后，≥40岁绝经后女性骨质疏松症患病率为32.5%（95%CI：30.3%~34.7%），随年龄增加，骨质疏松症患病率呈增高趋势（P < 0.001）。文盲或小学以下文化程度人群中，骨质疏松症患病率为47.2%（95%CI：43.0%~51.3%），随文化程度升高呈下降趋势（P < 0.001）。家庭人均年收入 < 10 000元者，骨质疏松症患病率较高，为40.3%（95%CI：36.9%~43.7%），随着家庭人均年收入水平上升，骨质疏松症患病率呈下降趋势（P < 0.001）。非在婚人群骨质疏松症患病率高于在婚者（P < 0.001），农村高于城市（P < 0.001）。低体重、正常体重、超重、肥胖人群骨质疏松症患病率分别为69.9%（95%CI：59.0%~80.8%）、42.2%（95%CI：38.7%~45.7%）、24.2%（95%CI：21.3%~27.1%）和14.6%（95%CI：11.1%~18.0%），从低体重到肥胖，骨质疏松症患病率呈下降趋势（P < 0.001）。过去一年每天摄入奶制品≥300 ml者骨质疏松症患病率相对较低（P < 0.001），为22.2%（95%CI：14.8%~29.7%）。月经维持年限≤30年，绝经年限≥11年者，骨质疏松症患病率相对较高（P < 0.001），分别为46.1%（95%CI：40.8%~51.3%）和48.2%（95%CI：45.0%~51.3%）。经常饮酒与非经常饮酒者、现在或曾经吸烟与从未吸烟者、从不锻炼与每天锻炼< 30 min、每天锻炼≥30 min、平均一周户外活动达到1 h与 < 1 h者相比，绝经后女性骨质疏松症患病率差异无统计学意义。见表 1。
3. 绝经后女性特征比较：非骨质疏松症和骨质疏松症绝经后女性的年龄、文化程度、家庭人均年收入、婚姻状况、城乡、BMI分组、过去一年奶制品摄入、月经维持年限、绝经年限因素的分布上差异有统计学意义（P < 0.001），经常饮酒（P=0.094）、现在或过去是否吸烟（P=0.166）、锻炼（P=0.820）以及平均一周户外活动 < 1 h（P=0.951）特征的分布上差异无统计学意义。见表 2。
4. 绝经后女性骨质疏松症影响因素分析：以是否患有骨质疏松症作为因变量，以人口学特征、生活和行为方式、月经维持年限和绝经年限等作为自变量，进行多因素logistic回归分析。结果显示，年龄、文化程度、家庭人均年收入、BMI分组、过去一年奶制品摄入、月经维持年限、绝经年限是绝经后女性骨质疏松症患病的影响因素。控制相关变量后，60~、70~、≥80岁人群骨质疏松症患病风险分别是40~49岁人群的2.239倍（95%CI：1.053~4.757）、3.782倍（95%CI：1.729~8.275）和6.421倍（95%CI：2.593~15.903）。与高中及以上相比，文盲或小学以下文化程度人群骨质疏松症患病风险相对较高，OR值（95%CI）为1.494（1.066~2.093）。家庭人均年收入在 < 10 000、10 000~元相对于≥30 000元人群骨质疏松症患病风险增加，OR值（95%CI）分别为2.075（1.529~2.817）和1.584（1.155~2.172）。与正常体重人群相比，低体重是绝经后女性骨质疏松症患病的风险因素（OR=2.694，95%CI：1.514~4.794），超重和肥胖人群骨质疏松症患病风险相对较低（OR=0.421，95%CI：0.338~0.524和OR=0.195，95%CI：0.133~0.285）。相较于过去一年从未摄入奶制品，每天摄入≥300 ml人群骨质疏松症患病风险相对较低（OR=0.443，95%CI：0.264~0.743）。相较于月经维持年限≥36年，月经维持年限≤30年骨质疏松症患病风险相对较高（OR=1.697，95%CI：1.247~2.307），相较于绝经年限≤5年，绝经年限≥11年骨质疏松症患病风险较高（OR=1.962，95%CI：1.273~3.026）。在控制混杂因素后，城乡、婚姻状况、经常饮酒、现在或过去是否吸烟、锻炼、平均一周户外活动 < 1 h变量各组间差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 3。
通过以人群为基础的横断面研究，采用DXA测量诊疗指南推荐的腰椎、股骨颈和全髋3个部位骨密度[11]，较好地反映了我国≥40岁绝经后女性的骨质疏松症患病率。研究结果显示，我国≥40岁绝经后女性骨质疏松症患病率为32.5%（95%CI：30.3%~34.7%）。绝经后女性骨质疏松症患病率在60岁后逐渐增加。国内外学者针对绝经后女性骨质疏松症患病率开展了积极的研究。韩国慢性病及其危险因素监测（KNHANES）数据显示50岁以上绝经后女性骨质疏松症患病率为34.8%[13]；意大利一项针对45岁以上绝经后女性的研究显示，其骨质疏松症患病率为33.67%[14]；约旦45岁及以上绝经后女性骨质疏松症患病率为37.5%[15]；一项针对菲律宾城市绝经后女性的研究结果显示，骨质疏松症患病率为19.8%[16]。与其他国家相比，我国绝经后女性骨质疏松症患病率水平与韩国研究结果水平相当。从国内部分地区研究结果来看，Sheng等[17]对我国中南部954例50~82岁健康绝经后妇女进行的横断面研究结果显示，骨质疏松症患病率为39.4%；西安市一项调查共纳入绝经后妇女215名，髋部骨质疏松患病率和腰椎骨质疏松患病率分别为45.1%和41.4%[18]；Tian等[19]关于甘肃地区绝经后女性骨质疏松症开展的研究，采用DXA测量前臂远端三分之一处，结果显示，绝经后女性前臂骨质疏松症患病率为9.65%。本研究结果低于Sheng等[17]、远高于Tian等[19]研究结果。
多因素logistics回归模型分析结果显示，与既往研究结果类似，社会经济地位包括收入、文化程度等与骨质疏松症患病独立相关[20-23]。本研究中，在控制年龄、绝经状况、生活行为方式等其他因素后，文化程度较低人群，骨质疏松症患病风险仍然较高。而在控制其他因素后，城乡间骨质疏松症患病风险差异无统计学意义，提示年龄、社会经济地位、月经维持年限、绝经状况、生活行为方式等是解释城乡间骨质疏松症患病差异的可能相关因素。低BMI是骨质疏松症的危险因素[24-27]，超重和肥胖对于骨质疏松症具有保护作用。既往研究提示，锻炼是骨质疏松症的保护因素[8, 28]，在本研究中，与从未锻炼相比，每天锻炼< 30 min和≥30 min骨质疏松症患病率差异无统计学意义，提示未来可以根据锻炼的强度、时长、运动类型等做进一步深入分析。在本研究中，未提示现在或过去吸烟、经常饮酒增加绝经后女性骨质疏松症的患病风险，可能是由于我国绝经后女性中吸烟、经常饮酒的比例较低，对骨质疏松症的作用在分析中受到限制。在控制年龄因素后，月经维持年限、绝经年限仍是影响绝经后女性骨质疏松症患病率的重要因素[7, 18-19, 29]。月经维持年限较短，以及绝经年限增加，骨质疏松症患病风险增加。
综上所述，本研究中近1/3的≥40岁绝经后女性患有骨质疏松症，绝经后女性是骨质疏松症防控的重点人群。与之相较，我国目前被广泛关注的慢性病如高血压、糖尿病、血脂异常等，≥60岁居民患病率分别为58.3%、19.4%和37.2%[30]，骨质疏松症防控尤其是在高危人群中的防控工作重视程度有待进一步提升。女性在绝经后骨质流失加快，但骨质疏松症的发生与年轻时期峰值骨量、生命历程中的社会经济状况和健康生活方式等因素密切相关，骨质疏松症人群防控需要以全生命周期为重点开展相关工作，同时关注骨质疏松症在不同社会经济地位人群间的差异，尤其是在收入较低、文化程度较低的人群中。2017年，国家卫生健康委员会联合多部门启动以“三减三健”为主要内容的全民健康生活方式行动，并将“健康骨骼”作为专项行动之一，号召全社会重视骨骼健康相关问题，建设支持性环境，进一步完善防控政策。虽然在近年来“三减三健”等行动的倡导下，骨骼健康包括骨质疏松症得到了各地关注，但是，由于骨质疏松症尚未作为重点疾病纳入我国基本公共卫生服务范围，基层在骨质疏松症筛查、风险识别、预防和干预等方面的能力相对薄弱，基层骨质疏松症防控能力亟待提高。因此，需要加大全社会骨质疏松症防控的重视，将健康融入政策，创建骨质疏松症防控的支持性环境，加强健康教育与科普宣传，增强社区骨质疏松症筛查，加强人员能力建设，推动我国骨质疏松症防控工作的进步。
本研究利用全国代表性的横断面调查数据，采用符合诊断推荐的测量方法和部位，基于中国女性峰值骨量计算T值，根据国际公认的骨质疏松症分类标准，评估了中国≥40岁绝经后女性骨质疏松症患病率及其影响因素。本研究存在不足：研究分析中对于吸烟、饮酒、奶制品摄入等变量的分类可以进一步深入和优化；未来可以针对绝经后女性雌激素水平和骨代谢等生化指标继续开展研究。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
作者贡献声明 汤淑女、尹香君：酝酿和设计、实施研究、采集数据、分析/解释数据、文章撰写、统计分析；余卫：数据采集、论文修改；崔露：数据采集、统计分析、论文修改；李志新：数据采集、论文修改；崔丽嘉：分析/解释数据、论文修改；王临虹：研究指导、论文修改、经费支持；夏维波：研究指导，论文修改
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