健康影响评估（health impact assessment，HIA）作为一项涉及政府及诸多部门机构的工作，近年来我国积极开展相关研究和试点工作^[1-3]。在2016年全国卫生与健康大会上，“将健康融入所有政策”（Health in All Policies，HiAP）上升为新时期国家卫生与健康工作方针的内容之一。而落实HiAP，核心是全面建立HIA制度，系统评估各项经济社会发展规划和政策、重大工程项目对健康的影响，并健全监督机制。《“健康中国2030”规划纲要》和《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》也明确提出“建立健康影响评估制度”。但许多政府部门和科研机构对HIA本身还比较陌生，与之相关的技术体系还亟待建立和完善^[4-6]。HIA中流行病学研究方法的运用对于HIA实施的科学性和全面性将起到关键指导作用。本文对流行病学方法在HIA实施各环节中的应用进行梳理和展望，为我国各地开展HIA时具体研究方法或实施工具的选择提供参考。

一、HIA的定义及发展历程

1999年WHO定义HIA为系统地评判政策、规划、项目对人群健康的潜在影响及影响在人群中分布情况的一系列程序、方法和工具^[7]。

HIA最初由环境影响评估制度（environmental impact assessment，EIA）衍生而来。WHO在20世纪80年代提出EIA的概念，并在EIA评估过程中逐步加入健康评估的内容^[8]。早期的HIA研究及实践多在加拿大、澳大利亚以及欧洲地区的一些发达国家，针对大型基础设施项目或者EIA流程，发现是否存在潜在的影响健康因素。在早期HIA评估方法中，一般是基于EIA建立模型，或与EIA相结合开展进行。随着研究和应用的日渐深入和发展，HIA已逐渐形成独特的研究方法和研究领域^[9]。

HIA工具早期发展中，欧、美洲地区国家的健康机构和研究者进行了积极探索，在农业、空气、文化、能源、住房等多个领域尝试应用HIA工具，以减少相关政策和项目对公共健康的影响。通过识别潜在的健康风险、问题或优势，HIA已经覆盖到了文化、体育、教育、环境、农业、工业、城乡规划、交通、住房等诸多领域。

在国际上，已经有许多国家在各个领域的规划、决策和发展的过程中纳入了HIA，建立了评价流程和指标体系^[10]，HIA分析工具的使用逐渐成为引导各部门在建设的同时促进健康的新兴方向。

二、HIA的流行病学理论基础

流行病学的研究思路与方法对于科学、合理开展HIA各关键环节的实施工作至关重要。HiAP是随着人们对于健康社会决定因素重要性的认识逐步发展起来的理念，而HIA是HiAP实施时的重要评估工具，因此在开展HIA时，流行病学中健康决定因素的生态模型是开展HIA的理论基础。

HIA属于流行病学中评估干预措施的效果及安全性研究范畴。探索病因和危险因素、评估干预措施的效果及安全性，都属于寻找和验证因果关系的流行病学研究。健康决定因素的生态模型极大地扩展了病因的范畴，也提示了直接病因和间接病因的存在^[11]。WHO和健康社会决定因素委员会提出的健康的因果关系途径和健康决定因素分析框架^[12]，是开展HIA的基础。由不同健康结局/后果分析开始，采用解释性的“逆流而上”的方式，对健康危险因素（直接病因和间接病因）从4个维度进行分析及监测。

1. 个人信息：①性别；②年龄；③教育；④收入；⑤职业；⑥民族；⑦居住地；⑧其他。

2. 适用的决定因素：①健康行为：吸烟、饮酒、体力活动、饮食和营养等；②物质和社会环境：饮水和卫生、住房条件、基础设施、交通和城市规划、空气质量、社会资本等；③工作条件：工作物质危害、压力等；④卫生保健：覆盖范围、卫生保健系统的基础设施等；⑤社会保障：覆盖范围、保障力度等；⑥健康不公平现象的结构性动因等；⑦社会不公平性：社会排斥等；⑧社会政治环境：民事权利、就业环境、管理和公共支出的内容、宏观经济环境等。

3. 健康状况：①死亡率；②幼儿发展；③精神健康；④发病率和伤残率；⑤自我评定的生理和精神健康；⑥原因特异性结果等。

4. 疾病的后果：①经济危害；②社会危害。

在实际开展时可根据具体评估的政策、规划和工程项目涉及的适用内容进行调整，在4个维度中分别选择有关指标，形成评估体系。

三、HIA中的流行病学方法

各国HIA实施工作主要由公共健康部门、科研院所或非政府组织主导，应用于公共政策、城市规划和工程项目3个层面，以涉及到的相关健康社会决定因素和其对人群健康的影响为主要评价内容，具体评价指标涉及健康的重要决定因素包括不可变因素、社会经济因素、生活方式和行为因素、使用服务因素、环境因素等和人群健康状况指标^[12]。

HIA是基于健康决定因素的生态模型，分析和评估政策、规划或工程项目是否可能对健康产生直接影响，或通过影响决定因素进而间接影响健康，是基于现有的理论、知识和工具分析和评估可能对人群健康的影响范围及程度，而不是探讨及确定未知病因对人群健康的影响范围及程度，因而HIA中大多使用现况调查、生态学研究、循证医学与系统综述的思路和方法。在强化循证理念的同时，要注重深入寻找潜在原因，加强多学科交叉研究方法应用，收集并整合有关证据，包括定性和定量数据，必要时可采用混合方法研究^[13]，以获得充足的证据支持。

不同国家基于本国情况发布了HIA指南和评估工具^[10]，WHO推荐的流程是目前应用较多的，也涵盖了其他国家的HIA关键环节。基于WHO推荐流程^{[2, 5, 14]}，就国际上系统性开展HIA时，各重要环节应用到的主要流行病学方法进行总结（表 1）。

1. 筛选：其目的是快速确定某一项提案（政策、规划或建设项目）是否需要做HIA。包括该提案是否对社会经济、环境、生活方式等健康决定因素产生潜在的积极或消极影响，进而潜在的影响是否会带来伤害或影响到较多的人群等，即该提案是否会直接或间接通过决定因素影响人群健康，最终确定是否需要进行HIA。在筛选阶段，大多使用定性类方法（如利益相关者研讨会、专家观点、关键知情人访谈等）、文献综述和现有数据等方法，以实现快速评估的目的。

2. 界定：为评估过程界定范围，明确哪些部门或决策者应该参与HIA过程，并通过会议的方式决定各个部门和成员在评估过程中具体参与哪些内容，确定需要调查哪些潜在的健康影响以及HIA实施的地理范围和相关人群。界定可与筛选合并，或单独进行。大多使用定性类方法、文献综述和现有数据进行分析。

3. 评估：为确定是否存在健康危害和寻找对健康存在影响的证据的过程，HIA大部分工作在这个阶段完成。评估过程中，先由专家小组对该提案进行详细的审查，包括提案的相关文件中有关健康决定因素、社会经济等问题与提案关键要素的关系，从而列出提案可能对实施区域造成的具体健康危害。在此阶段中，会基于循证理念，使用一系列方法（包括访谈重点人群、调查和社区分析等）整理最佳的定性和定量证据，由专家小组对数据进行分析，对健康风险进行评估和分级，并按照重要性和大小进行排序，讨论提案的实施会如何对不同人群和社区造成影响。

4. 报告：为HIA对于提案的修改建议。评估专家小组应在提案被批准许可之前，及时向决策者交付建议书，在建议中明确提出利益相关方的意见，摆明健康影响与提案的冲突，为决策者提供如何衡量整体影响是积极或消极的方法，同时将HIA的结果反馈给社区。报告的呈现方式大多是提供报告，随着公众参与的增加，现在也开始更多地使用新闻媒体让大众获知报告。

5. 监测：为评价HIA是否影响了提案的后续决策过程和潜在健康影响的过程。较大的提案则需要长期的人群健康监测，用来评价HIA过程中的评估预测是否准确，以及人群健康是否得到促进和改善。由于监测开展所需的时间、人力、物力和财力较大，大多是利用政府部门的监测数据，或没有开展监测。

由表 1可发现，筛选、评估和监测是较多涉及流行病学研究方法的环节，需要进行现场调查或者收集相关数据；界定和报告环节主要是进行总结、归纳和建议。各个环节的目的和内容不同，也决定了各个环节是既相互独立，又相互联系的。前一个环节的研究结果是开展下一个环节的工作基础，下一个环节是前一个环节中涉及健康决定因素的深入分析。因此，HIA评估体系是由一系列研究方法和工具包组成的。

由于现况研究和生态学研究是HIA中常用的研究设计，因此应注意：数据收集、整理与分析过程中常见的偏倚及其控制；正确选择测量工具和检测方法，包括调查表的编制；调查员和访谈人员一定要经过培训，统一标准；选择正确的统计分析方法，注意辨析混杂因素及其影响。生态学研究中可利用常规监测资料或已有资料来进行研究，因而可以节省时间、人力和物力，且可以较快得到结果，适用于HIA的评估和监测环节，但是应注意避免生态学谬误的产生，要控制混杂，避免虚假关联的产生。HIA中涉及健康社会决定因素众多，因此，在研究中不要设置过多研究问题，应选择政府关注重点、社会关注度高、健康影响大、与民生密切相关的方面进行，必要时可按照重要性和可行性进行优先排序，选定排序靠前的问题进入评估环节。在使用现有或二手数据时，由于数据不是基于此次HIA研究设计收集而来的，应注意对原数据质量的控制，控制选择偏倚、信息偏倚和混杂偏倚，尤其在使用连续监测数据和大数据时应格外注意。可以通过限制或严格纳入排除标准、设立对照、随机化、严格培训调查员或数据分析员、匹配、分层分析、标准化、多因素分析或灵敏度分析等方法，避免虚假关联的产生。

还应注意的是，在HIA各环节中定性方法均使用较多（例如利益相关者研讨会、专家观点、小组访谈或个人访谈等），但是由于各环节需要开展的具体目的和内容不同，即便在同一项HIA研究中，同一种定性方法的具体调查对象、内容和侧重点也是不同的。此外，虽然定性研究在流行病学研究和临床研究中使用较少^[32]，但在进行事前评价时，使用定性研究方法可以在短时间内投入少量资源获得有价值的信息，尤其适用于政策、规划和工程项目HIA中筛选、界定和评估的环节，可以节省时间和经费，提高成本效益。鉴于政策、规划和工程项目的复杂性和多样性，定性、定量和混合研究方法可同时或者按照不同设计顺序应用，以互相补充或同时进行探索性和验证性研究，全面了解利益相关人员、公众、政策或规划制定者、工程设计和实施者的意见和看法，全面分析社会决定因素对健康的直接或潜在影响。定性方法中也需对研究人员进行相关培训，以提高定性调查质量和定性数据整理分析能力。

四、我国HIA中的流行病学研究方法

结合WHO推荐流程和我国实际情况，并综合HIA实施的管理流程和技术流程，当前中国健康教育中心推荐开展HIA的主要环节包括9个步骤：部门初筛、提交登记、组建专家组、筛选、分析评估、报告与建议、提交备案、评估结果使用和监测评估^[3]。

由于我国目前还处在HIA试点工作阶段，尚未在全国开展实施HIA全部流程，因此目前发表的研究仅涉及评估环节或评价工具建立，均未形成系统性评价，仅从HIA理念应用出发开展调查，所用的方法或评价的影响因素也比较单一（表 2）。目前已发表的文献大多局限在工程项目和城市规划方面，对于公共政策方面的具体案例研究还未见报道，HIA系统性评估方案和技术指南亟待建立。

五、建议与展望

全面建立HIA制度是践行“大健康、大卫生”理念、HiAP的基本制度，目的是从源头上消除影响健康的各种隐患，守住健康“红线”，避免各种损害人民健康事件发生，是一项基础性的制度安排。为贯彻落实健康中国战略，加快推进健康中国行动，全国爱国卫生运动委员会和健康中国行动推进委员会发布《关于开展健康影响评价评估制度建设试点工作的通知》（全爱卫办函[2021]8号），由卫生健康部门作为牵头部门，通过部分省、市先行试点，逐步探索在全国建立HIA制度。上海市、浙江省已经发布HIA制度建设方案^[40-41]，其他省份也于2021年底前开始了试点工作。当前已经具备HIA制度建立的大环境，国家层面也在主动推进试点工作，还应进一步明确组织体系，确定推进主体，明确评估对象与范围，建立评估指标体系，强化技术支撑。

在HIA相关实践领域，我国目前已有实践涉及领域还比较狭窄，未来应扩大HIA应用范围，如空气污染、旅游等方面。新型冠状病毒肺炎疫情尤其突显了多部门联防联控机制在应对重大公共卫生问题中发挥的巨大作用。除卫生健康部门外，其他政府部门也应贯彻HiAP的理念，积极与卫生健康部门合作，开展重大政策、规划和工程项目的HIA实施。

在建立评估方法和指标体系时，应根据评估对象的特点，如政策类、规划类、交通路线等，选择重点的健康社会决定因素及重要指标，以人群健康状况、生活质量及健康公平性是否受影响为结局指标进行评估，注重定性方法、混合研究方法在HIA中的应用。

如何快速收集高质量的证据资料，是建立HIA制度迫切需要解决的问题。由于新技术、新方法的不断出现，数据采集方式日益多样化和多元化，为HIA数据收集带来了极大便利性，如健康医疗大数据^[42]、地理信息系统^[43]、Python技术^[44]、移动健康技术^[45]。我国从2004年开始启动国家人口与健康科学数据共享平台，随着健康医疗大数据互联互通进程的快速进行和技术普及，必将有利于HIA健康状况、环境因素和生活行为等数据收集，从而实现更快更全面地进行HIA。

系统流行病学和实施性研究发展已经成为国际趋势^[46-47]，这也将为HIA提供新的研究设计思路。系统流行病学能更好地描述影响疾病的各种复杂因素及其相关关系的网络，依靠广泛来源的大数据、不同层级的结构和功能组织的整合、网络分析方法能够更好地对健康潜在风险进行评估和监测。实施性研究将有助于HIA的评估和监测环节，实现有限的经费创造最大价值，是循证公共卫生实践目前的新兴领域，在国际上被广泛应用于多个健康领域，但在我国的应用鲜有报道，其与HIA结合将有助于推进公共卫生政策的制定。

综上所述，HIA中研究方法和研究结果的科学性、可行性、全面性尤其重要，有必要制定更为具体的HIA方法指南和工具包，鼓励和支持对HIA方法、技术规范进行科学研究，加强HIA基础数据库和评估指标体系建设，研究建立HIA评估技术导则体系，组织制定HIA指南和针对不同危险因素的专项评估导则，从而为HIA制度建立提供理论和方法学支撑。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明  任涛：分析数据、论文撰写；纪颖、朱正杰、张浩：数据整理；王培玉：研究指导、论文修改；史宇晖：研究指导、论文修改、经费支持